漫谈下法的应用牛宝生.pptx

2024/4/17 周三漫谈阳明病漫谈阳明病下法的临床应用下法的临床应用主讲人主讲人 牛宝生牛宝生2024/4/17 周三 结合阳明病谈谈：下法的临床应用。结合阳明病谈谈：下法的临床应用。阳阳明明为为传传化化之之腑腑，宜宜通通宜宜降降，不不通通不不降降，则则为为阳阳明明病，故仲景云：阳明之为病，胃家实是也。病，故仲景云：阳明之为病，胃家实是也。其治疗原则：清、下二法。其治疗原则：清、下二法。下法应用有三法：攻下、润下、导下。下法应用有三法：攻下、润下、导下。学其法，用其方。学其法，用其方。2024/4/17 周三一、攻下法（承气汤类）一、攻下法（承气汤类）1.1.调胃承气汤证调胃承气汤证【原原文文】太太阳阳病病三三曰曰，发发汗汗不不解解，蒸蒸蒸蒸发发热热者者，属属胃胃也，调胃承气汤主之。（也，调胃承气汤主之。（248248）提要：太阳病汗后转属阳明胃实的证治提要：太阳病汗后转属阳明胃实的证治【原文】伤寒吐后，【原文】伤寒吐后，腹胀满者腹胀满者，与调胃承气汤。，与调胃承气汤。（249249）提要：阳明燥实腹满的证治。提要：阳明燥实腹满的证治。2024/4/17 周三 （1 1）病机：内热津伤，胃肠燥热初结。）病机：内热津伤，胃肠燥热初结。（2 2）辨辨证证要要点点：发发热热、汗汗出出、腹腹胀胀满满按按之之痛痛，不不大大便便，舌舌红红苔黄燥。苔黄燥。（3 3）治则）治则泻热和胃，润燥软坚。泻热和胃，润燥软坚。（4 4）方药）方药调胃承气汤。调胃承气汤。甘草二两，炙甘草二两，炙 芒消半升芒消半升 大黄四两（清酒洗）大黄四两（清酒洗）上上三三味味，切切，以以水水三三升升，煮煮二二物物至至一一升升，去去滓滓，内内芒芒消消，更更上上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。微火一二沸，温顿服之，以调胃气。2024/4/17 周三 方中不用枳、朴通利气机而用甘草，是调胃之义，胃调则方中不用枳、朴通利气机而用甘草，是调胃之义，胃调则诸气皆顺，故以承气命名。柯韵伯诸气皆顺，故以承气命名。柯韵伯“此方专为燥屎而设，故芒此方专为燥屎而设，故芒硝分量多于大承气硝分量多于大承气”。徐灵胎徐灵胎“芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热邪，芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热邪，此汤用之，解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也此汤用之，解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也”。王晋三王晋三“调胃承气者，以甘草缓大黄芒硝留中泄热，故调调胃承气者，以甘草缓大黄芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也，泄尽胃中无形结热，而阴气亦胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气得上承，故亦曰承气”2024/4/17 周三2.2.小承气汤证小承气汤证【原原文文】阳阳明明病病，其其人人多多汗汗，以以津津液液外外出出，胃胃中中燥燥，大大便便必必鞕鞕，鞕鞕侧侧谵谵语语，小小承承气气汤汤主主之之。若若一一服服谵谵语语止止者，更莫复服。（者，更莫复服。（213213）提要：阳明多汗津伤致胃燥内实的证治。提要：阳明多汗津伤致胃燥内实的证治。释义：释义：阳阳明明病病，汗汗出出过过多多，因因胃胃热热炽炽盛盛的的缘缘故故。汗汗多多则则津津液液外外泄泄，津津伤伤则则肠肠道道失失于于濡濡润润，糟糟粕粕内内停停，腑腑气气不不通通，浊浊气气上上攻攻，神神明明被扰故发谵语。本证的谵语因便鞕所致故用小承气汤泻热通便。被扰故发谵语。本证的谵语因便鞕所致故用小承气汤泻热通便。2024/4/17 周三 若若一一服服实实热热得得泻泻，腑腑气气通通畅畅，谵谵语语停停止止者者，不不可可复复服服，以以免过剂伤正。免过剂伤正。阳阳明明病病多多汗汗津津液液耗耗伤伤胃胃肠肠干干燥燥糟糟粕粕内内结结腑气壅滞腑气壅滞浊热上扰浊热上扰谵语。谵语。徐徐灵灵胎胎“谵谵语语由由便便鞕鞕，便便鞕鞕则则胃胃燥燥，胃胃燥燥由由于于津津液液少少，层层层层相因，病情显著相因，病情显著”。柯韵伯柯韵伯“多汗是胃燥之因，便鞕是谵语之根多汗是胃燥之因，便鞕是谵语之根”。2024/4/17 周三（1 1）病机：热实内结，腑气不通。）病机：热实内结，腑气不通。（2 2）辨证要点：大便硬，潮热，腹大满，脉滑而疾。）辨证要点：大便硬，潮热，腹大满，脉滑而疾。（3 3）治则：泻热通便，消滞除满。）治则：泻热通便，消滞除满。（4 4）方药：小承气汤方）方药：小承气汤方 大大黄黄四四两两（酒酒洗洗）厚厚朴朴二二两两（炙炙，去去皮皮）枳枳实实三三枚枚（大大者，炙）者，炙）上上三三味味，以以水水四四升升，煮煮取取一一升升二二合合，去去滓滓，分分温温二二服服。初初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。2024/4/17 周三3.3.大承气汤证大承气汤证【原文】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎【原文】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（有燥屎者，宜大承气汤。（238238）提要：辨阳明病可攻与不可攻的证治。提要：辨阳明病可攻与不可攻的证治。释义：释义：阳明实证，下之则愈，今下后见心中懊阳明实证，下之则愈，今下后见心中懊 而烦，知里实未尽，而烦，知里实未尽，如何论治呢？仲景云如何论治呢？仲景云“胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之后必溏，不可攻之”。2024/4/17 周三【原文】病人不大便五六曰，绕脐痛，烦躁，发作有时【原文】病人不大便五六曰，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（者，此有燥屎，故使不大便也。（239239）提要：辨阳明燥屎内结证。提要：辨阳明燥屎内结证。释义：释义：燥屎形成与否，不能单根据时间的长短而定，应结合临床的燥屎形成与否，不能单根据时间的长短而定，应结合临床的症状全面分析。症状全面分析。绕脐痛绕脐痛燥屎内结，气机壅滞。燥屎内结，气机壅滞。烦躁烦躁腑气受阻，浊气攻冲。腑气受阻，浊气攻冲。发作有时发作有时燥屎阻遏气机，浊气下无出路，时而上下攻冲燥屎阻遏气机，浊气下无出路，时而上下攻冲2024/4/17 周三【原文】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必【原文】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。（之。（215215）提要：以能食与否辨阳明燥屎结聚的程度。提要：以能食与否辨阳明燥屎结聚的程度。释义：释义：读读法法：“宜宜大大承承气气汤汤下下之之”接接“胃胃中中必必有有燥燥屎屎五五六六枚枚也也”后。后。2024/4/17 周三【原原文文】伤伤寒寒六六七七日日，目目中中不不了了了了，睛睛不不和和，无无表表里里证证，大大便便难难，身身微微热热者者，此此为为实实也也，急急下下之之，宜宜大大承承气汤。（气汤。（252252）提要：目中不了了，睛不和者治宜急下存阴。提要：目中不了了，睛不和者治宜急下存阴。释义：释义：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，大便难身微热，既无伤寒六七日，目中不了了，睛不和，大便难身微热，既无明显的表证，又无明显的里证，何云明显的表证，又无明显的里证，何云“急下之急下之”。2024/4/17 周三 本条审证要点：目中不了了，睛不和。本条审证要点：目中不了了，睛不和。灵灵枢枢大大惑惑论论第第十十八八“五五脏脏六六府府之之精精气气，皆皆上上注注于于目目而而为为之之精精”。“目目者者，五五脏脏六六腑腑之之精精也也”。“目者，心使也目者，心使也”。“肝肝气气通通于于目目，肝肝和和则则目目能能辨辨五五色色矣矣”。灵灵枢枢脉度篇脉度篇 “夫夫五五脏脏六六府府之之精精气气，皆皆禀禀受受于于胃胃，上上贯贯于于目目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也”。李杲兰室秘藏李杲兰室秘藏2024/4/17 周三 综上所述，可以知道，眼能发挥其正常的功能，得以明综上所述，可以知道，眼能发挥其正常的功能，得以明视万物，乃由心血充足，肝血畅达，肾脏所藏的五脏六腑之视万物，乃由心血充足，肝血畅达，肾脏所藏的五脏六腑之精气，才能借助脾肺之气的转输和运化，而源源不断地注入精气，才能借助脾肺之气的转输和运化，而源源不断地注入于目的结果。所以目之能视，主要在于肾，用于心，运于肺，于目的结果。所以目之能视，主要在于肾，用于心，运于肺，长养于脾胃。故经云：目者，五脏六腑之精也。长养于脾胃。故经云：目者，五脏六腑之精也。见到患者视物不清，眼球转动不利，知五脏六腑之精血见到患者视物不清，眼球转动不利，知五脏六腑之精血欲将耗竭，目失精血的濡养，故称此为危证，当急下之。欲将耗竭，目失精血的濡养，故称此为危证，当急下之。2024/4/17 周三【原原文文】阳阳明明病病，发发热热，汗汗多多者者，急急下下之之，宜宜大大承承气气汤。（汤。（253253）提要：阳明病发热汗多者，急下存阴。提要：阳明病发热汗多者，急下存阴。【原原文文】发发汗汗不不解解，腹腹满满痛痛者者，急急下下之之，宜宜大大承承气气汤汤。（254254）提要：汗后腹满痛者，急下存阴。提要：汗后腹满痛者，急下存阴。（252252）“目目中中不不了了了了，睛睛不不和和者者”，因因阳阳热热亢亢盛盛，阴阴津津欲欲竭，故当急下存阴。竭，故当急下存阴。2024/4/17 周三 （253253）“发发热热汗汗多多者者，急急下下之之”，阳阳明明病病为为里里热热实实证证，若若见见到到发发热热汗汗多多，则则会会进进一一步步加加重重病病情情，急急下下之之，以以防防疾疾病病的的深深入。入。（254254）“发汗不解，腹满痛者发汗不解，腹满痛者”，疾病传变之迅速。，疾病传变之迅速。阳阳明明病病三三急急下下，非非因因病病情情危危重重，而而下下之之。包包含含有有预预防防的的内内容：容：一一因因病病情情危危重重，而而急急下下之之，有有真真阴阴枯枯竭竭之之变变；二二在在于于防防止止疾疾病病继继续续深深入入发发展展；三三因因疾疾病病传传变变迅迅速速，急急下下者者，防防止止疾疾病病的的深入。体现了仲景治未病的学术思想深入。体现了仲景治未病的学术思想-防微杜渐防微杜渐.2024/4/17 周三（1 1）病机：燥屎内结，腑气壅滞。病机：燥屎内结，腑气壅滞。（2 2）辨辨证证要要点点：潮潮热热，谵谵语语，大大便便秘秘结结，腹腹胀胀满满绕绕脐脐痛痛，拒拒按，脉沉实有力。按，脉沉实有力。（3 3）治则：）治则：峻下实热，荡涤燥结峻下实热，荡涤燥结（4 4）方药：）方药：大承气汤方大承气汤方 大黄四两（酒洗）大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）枳实五枚（炙）芒消三合芒消三合 上上四四味味，以以水水一一斗斗，先先煮煮二二物物，取取五五升升，去去滓滓，内内大大黄黄，更更煮煮取取二二升升，去去滓滓，内内芒芒消消，更更上上微微火火一一两两沸沸，分分温温再再服服。得得下，余勿服。下，余勿服。2024/4/17 周三二、麻子仁丸（润下法）二、麻子仁丸（润下法）【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。浮涩相博，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。（247247）提要：脾约的证治。提要：脾约的证治。释义：释义：趺阳脉趺阳脉即足背动脉，在冲阳穴处。冲阳穴在背第二，即足背动脉，在冲阳穴处。冲阳穴在背第二，第三跖骨间，属足阳明胃经。古人常以此脉察脾胃疾病。第三跖骨间，属足阳明胃经。古人常以此脉察脾胃疾病。2024/4/17 周三 （1 1）病机：津亏肠燥，糟粕内停。）病机：津亏肠燥，糟粕内停。（2 2）辨证要点：大便秘结，小便数或不数，脉浮涩。）辨证要点：大便秘结，小便数或不数，脉浮涩。（3 3）治则：润肠滋燥，缓通大便。）治则：润肠滋燥，缓通大便。（4 4）方药：麻子仁丸）方药：麻子仁丸 麻子仁二升麻子仁二升 芍药半斤芍药半斤 枳实半斤（炙）枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮）厚朴一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）右右六六味味，蜜蜜和和丸丸如如梧梧桐桐子子大大，飮飮服服十十丸丸，日日三三服服。渐渐加加，以以知为度。知为度。2024/4/17 周三三、导下法三、导下法【原文】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此【原文】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233233）提要：津伤便鞕，大便欲解不得的治法。提要：津伤便鞕，大便欲解不得的治法。释义：释义：本条先论述了发病的原因，后述及其治疗方法及用药的时间。本条先论述了发病的原因，后述及其治疗方法及用药的时间。2024/4/17 周三 阳明病，自汗出阳明病，自汗出指出疾病的初期症状。指出疾病的初期症状。若若发发汗汗，小小便便自自利利发发汗汗则则津津液液、越越于于外外，小小便便自自利利者者，津津液液竭竭于于下下，故故云云：此此为为津津液液内内竭竭。津津液液内内竭竭，肠肠道道干干燥则糟粕内停而为便鞕。燥则糟粕内停而为便鞕。此此便便鞕鞕为为津津伤伤所所致致故故不不可可攻攻之之。指指出出应应与与承承气气汽汽类类，脾脾约证的润下法鉴别。约证的润下法鉴别。当须自愈大便当须自愈大便指出了导法的用药时间。指出了导法的用药时间。2024/4/17 周三 四、下法的临床应用举例：四、下法的临床应用举例：病例病例1 1、王某某，女，、王某某，女，6969岁，禹州人岁，禹州人 外外感感高高热热数数天天，经经用用西西药药治治疗疗后后，症症状状缓缓解解，但但见见腹腹胀胀满满疼疼痛，舌质红赤，苔黄腻。痛，舌质红赤，苔黄腻。病例病例2 2、李某某，男，、李某某，男，5858岁，汤阴县人岁，汤阴县人 热厥证：神志不清，四肢逆冷，腹胀满，不大便数日。热厥证：神志不清，四肢逆冷，腹胀满，不大便数日。病例病例3 3、李某某，男，、李某某，男，3232岁，新乡市（河南省煤炭医院住院）岁，新乡市（河南省煤炭医院住院）不全性梗阻：腹胀满疼痛拒安，呕逆，大便不利。不全性梗阻：腹胀满疼痛拒安，呕逆，大便不利。