神经系统功能监测与评估.ppt

神经系统功能监测与评估神经系统功能监测与评估 意识的主观判断意识的主观判断n分级描述：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、分级描述：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷n评分系统评分系统q昏迷评分：昏迷评分：GCSGCS、GCS-PGCS-P、GLSGLSq镇静镇静-躁动评分躁动评分q卒中评分卒中评分 嗜睡嗜睡n是轻度的意识障碍。病人处于持续地睡眠是轻度的意识障碍。病人处于持续地睡眠 状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能 正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟 钝，停止刺激后很快入睡。钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识模糊n其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。语或精神错乱。昏睡昏睡n接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。问，停止刺激后又进入熟睡状态。昏迷昏迷n是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：按其程度可分为：（1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激均对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛压迫眶上神经）可出现痛苦表情苦表情各种刺激均无反应，全身肌各种刺激均无反应，全身肌肉松弛肉松弛深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow Coma Scalen19741974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的TeasdaleTeasdale和和JennettJennett两位医师建立两位医师建立n包括对睁眼、语言和运动的评价包括对睁眼、语言和运动的评价 Glasgow Coma ScalenGCSGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的运动反应（病损平面）三项指标的1515项检查结项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。n以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计计1515分，凡积分低于分，凡积分低于8 8分者，预后不良，积分分者，预后不良，积分小于小于4 4分者罕有存活。即分者罕有存活。即GCSGCS的分值愈低，脑损的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。应为满分。格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCSGCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1E4V5S6 瞳孔瞳孔n瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒毒等等病病情情变变化的一个重要指征。化的一个重要指征。n应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔正常瞳孔n正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形n边缘整齐边缘整齐n两侧对称、相等两侧对称、相等n对光反应灵敏对光反应灵敏n在自然光线下直径约在自然光线下直径约为为2 25mm5mm，平均为，平均为3 34mm4mm。双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大n瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm，称，称瞳孔散大瞳孔散大n颅内压增高、颅脑损颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。及濒死状态。双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小n瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小n常见于氯丙嗪中毒常见于氯丙嗪中毒n吗啡等药物中毒。吗啡等药物中毒。n有机磷农药中毒有机磷农药中毒 异常瞳孔异常瞳孔n两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:提示脑疝形成。提示脑疝形成。早早期患侧瞳孔略微缩小，继而患侧瞳孔中度扩期患侧瞳孔略微缩小，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常；中期大，对光反射迟钝或消失，对侧正常；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定。大，眼球固定。n瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜：射消失，并伴有眼球歪斜：提示中脑受提示中脑受损。损。异常瞳孔异常瞳孔n双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失：提提示桥脑损伤。示桥脑损伤。n异常瞳孔要注意排除以下情况：异常瞳孔要注意排除以下情况：动眼神动眼神经麻痹、眼球局部受损、虹膜睫状体炎、用经麻痹、眼球局部受损、虹膜睫状体炎、用药的影响。药的影响。运动系统检运动系统检查查感觉系统检感觉系统检查查反射系统反射系统检查检查 神经系统功能评估神经系统功能评估运动系统检查运动系统检查肌容积、肌张力n一、一、肌容积肌容积n 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。运动系统检查运动系统检查肌容积、肌张力n二、肌张力二、肌张力n 肌张力肌张力 (muscle tone)(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。n1 1、肌张力增高、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。q痉挛性：又称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。痉挛性：又称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。q强直性：可见于铅管样肌张力增高、齿轮样肌张力增高。强直性：可见于铅管样肌张力增高、齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。见于锥体外系损害。n2 2、肌张力降低、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。变等。运动系统检查运动系统检查肌力n肌力肌力n 肌力是指肌肉的收缩力。肌力是指肌肉的收缩力。n肌力分级：采用肌力分级：采用0 05 5级的六级分级法级的六级分级法n 0 0级完全瘫痪。级完全瘫痪。n 1 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。级肌肉可收缩，但不能产生动作。n 2 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。n 3 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。n 4 4级能作抗阻力动作，但较正常差。级能作抗阻力动作，但较正常差。n 5 5级正常肌力。级正常肌力。感觉系统检查感觉系统检查浅感觉n1.痛觉痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。n 2.触觉触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。n3.温度觉温度觉：用盛有热水(40 50)或冷水(510)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉系统检查感觉系统检查深感觉n1、运动觉运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。n2、位置觉位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。临床意义：运动觉和位置觉障碍说明传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损。感觉系统检查感觉系统检查复合感觉检查n1.定位觉定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。临床意义：皮肤定位觉障碍见于皮质病变n2.两点辨别觉两点辨别觉：病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。正常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。n临床意义：两点辨别觉障碍见于额叶病变 感觉系统检查感觉系统检查复合感觉检查n3.图形觉图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。临床意义：图形觉障碍提示为丘脑水平以上的病变。n4.实体觉实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。临床意义：实体觉缺失可见于皮质病变。反射系统检查反射系统检查浅反射n1.1.角膜反射（角膜反射（oornealoorneal reflex reflex）：）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。n临床意义：角膜反射减弱或消失见于三叉神经第一支损害，面神经病变，大脑半球病变。反射系统检查反射系统检查浅反射n2.2.腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)(abdominal reflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘(T7 8)、脐孔水平(T9 10)及腹股沟上(T11 12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。临床意义：见于锥体束有损害、有偏侧型舞蹈病或者锥体外系统疾患的患者 反射系统检查反射系统检查浅反射n3 3.提睾反射提睾反射(cremastericcremasteric reflex)reflex)反射中心L12。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。临床意义：双侧反射消失见于腰12节病变，一侧反射减弱或者消失见于锥体束损害。反射系统检查反射系统检查浅反射n4.肛门反射肛门反射：反射中心S45。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。临床意义：肛门反射减弱或消失说明有双侧锥体束或马尾神经损害。反射系统检查反射系统检查深反射n刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射腱反射。反射系统检查反射系统检查深反射n肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射n患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。n临床意义：肱二头肌反射是由肌皮神经传入，经颈髓5-6，仍由肌皮神经传出。肱二头肌反射异常，提示上述反射弧有损害。反射系统检查反射系统检查深反射n肱三头肌反射肱三头肌反射n患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。n临床意义：肱三头肌反射的反射弧的反射中心在颈6-7节，由桡神经传导。肱三头肌反射异常，提示上述反射弧有损害。反射系统检查反射系统检查深反射n桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射n患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。n临床意义：见于颈髓5-6的病变。反射系统检查反射系统检查深反射n膝反射膝反射n坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。n临床意义：膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变。反射亢进为上运动神经元瘫痪的体征，见于甲亢、破伤风、低钙抽搐，精神过度紧张也可出现。反射系统检查反射系统检查深反射n1.Babinski1.Babinski巴宾斯基征巴宾斯基征 被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。阳性反应为拇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。n临床意义：椎体束病损，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制而出现的异常反射。反射系统检查反射系统检查深反射n2.Oppenheim2.Oppenheim奥本海姆征奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。n3.Gordon3.Gordon戈登征戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。n临床意义：奥本海姆征和戈登征阳性是锥体束损害时最重要的体征。反射系统检查反射系统检查深反射n4.Hoffmann4.Hoffmann霍夫曼征霍夫曼征n为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性n临床意义：霍夫曼氏征阳性，属于一种神经病理反射。它代表上肢锥体束症（损伤或病变），常见于脑血管疾病等，也可见于颈椎病变。睁眼评估睁眼评估 言语反应言语反应n患者能理解的语言患者能理解的语言n定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好n应答错误：回答与所问相关，只是错误应答错误：回答与所问相关，只是错误n言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复反复n言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容 运动反应运动反应