临床常用的抗真菌药之间的药物相互作用.pptx

临床常用的抗真菌药之间的药物相临床常用的抗真菌药之间的药物相互作用互作用2 2门静脉门静脉肠壁肠壁粪便粪便代谢产物代谢产物代谢产物代谢产物生物利用生物利用肝脏肝脏 CYP P-gp泵出泵出 CYP CYP CYP CYP CYP CYP CYP药动学药物相互作用得有关环节药动学药物相互作用得有关环节核心问题核心问题常用抗真菌药物得PK、PD及副作用？抗真菌药物与其她常用药物得代谢干扰及机制？不同药物对抗真菌药物疗效和副作用得影响？应用其她药物或脏器功能不全者如何调整抗真菌药物？3 3(一一)血液科血液科常用抗真菌药物与作用靶点常用抗真菌药物与作用靶点棘白霉素类：棘白霉素类：卡泊芬净 阿尼芬净，米卡芬净抑制葡聚糖合成，影响细胞壁的形成唑类药物：唑类药物：伏立康唑 伊曲康唑 泊沙康唑 拉夫康唑抑制麦角固醇合成，影响细胞膜功能多烯类多烯类:两性霉素B两性霉素脂质体制剂与麦角固醇结合，破坏细胞膜常用抗真菌药物得组织分布情况常用抗真菌药物得组织分布情况药物名称伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净米卡芬净两性霉素B分子量705、6349、31213、41292、3924、1蛋白结和率99、8%58%97%99%91-95%肺泡组织浓度/血药浓度2-311NANA0、5CSF穿透力0、051、7NANA0、04常用抗真菌药物得代谢与清除常用抗真菌药物得代谢与清除伏立康唑伏立康唑伊曲康唑伊曲康唑卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净两性霉素两性霉素B主要代谢部位主要代谢部位肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏体内降解体内降解肾脏肾脏半衰期半衰期6h35h10h17h24h主要代谢酶或方式主要代谢酶或方式CYP450酶CYP450酶N-乙酰化水解儿茶酚胺氧位甲基转移酶(T)硫酸酯酶肾脏缓慢排泄每日约有给药量得25%以原型排出CYP450酶酶主要为CYP2C192C9,3A4主要为CYP3A4-以原型从肾脏排出以原型从肾脏排出2%1%1、4%1%99%无活性代谢产物排出无活性代谢产物排出尿80%便14%尿35%便51%尿41%便34%尿15%便71%细胞色素细胞色素P450P450同工酶同工酶7 7唑类药物与细胞色素唑类药物与细胞色素P450P450酶酶8 8唑类药物与细胞色素唑类药物与细胞色素P450P450酶酶9 9CID 2006;43:S28-39常用抗真菌药物得体外抗菌活性常用抗真菌药物得体外抗菌活性念珠菌种类念珠菌种类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶两性霉素两性霉素B 棘白菌素棘白菌素 白色念珠菌白色念珠菌S S S S S S S热带念珠菌热带念珠菌S S S S S S S 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 S S S S S S S to R光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD S-DD to RS-DD S-DD to RS S to IS克柔念珠菌克柔念珠菌R S-DD to RSSI to R S to IS葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌S S S S S S to RS大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点常用抗真菌药物得体外抗菌活性常用抗真菌药物得体外抗菌活性真菌真菌氟康唑氟康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类多烯类多烯类烟曲霉+黄曲霉+(高MIC)土曲霉+镰刀霉+(脂质)尖端赛多孢+/+/多育赛多孢+/+/+/犁头霉/毛霉/根霉+(脂质)常用抗真菌药物得体外抗菌活性常用抗真菌药物得体外抗菌活性真菌真菌氟康唑氟康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类多烯类多烯类暗色真菌:链格孢、离蠕孢+弯孢霉属外瓶霉等+/+皮炎芽生菌+粗球孢子菌+荚膜组织胞浆菌+申克孢子丝菌+两性霉素两性霉素B B1414两性霉素两性霉素B得不良反应得不良反应1515毒副反应毒副反应临床表现临床表现急性不良反应急性不良反应寒颤、高热、严重头痛、恶心、呕吐,有时可出现血压下降、眩晕等。肾脏毒性肾脏毒性尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白和管型、血尿素氮和肌酐增高,肌酐清除率降低,也可引起肾小管性酸中毒。当治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损害。电解质紊乱电解质紊乱顽固性低钾肝脏毒性肝脏毒性可致肝细胞坏死,急性肝功能衰竭亦有发生。心血管毒性心血管毒性静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停;所致得电解质紊乱亦可导致心律失常得发生;静滴时易发生血栓性静脉炎。两性霉素两性霉素B B对其她药物得作用对其她药物得作用1616Expert Opin Pharmacother,2005;6(13):2231 药物药物 相互作用相互作用洋地黄苷洋地黄苷两性霉素B所致得低钾血症可增加洋地黄得潜在毒性。5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶与两性霉素B具协同作用,但两性霉素B可增加细胞对氟胞嘧啶摄取并影响其经肾排泄,从而增强氟胞嘧啶得肾毒性及骨髓抑制等毒性反应。唑类抗真菌药唑类抗真菌药体外具拮抗作用氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类万古霉素万古霉素环孢素环孢素肾毒性增强其她药物对二性霉素其她药物对二性霉素B B得作用得作用 1717 药物药物 相互作用相互作用碳酸氢钠碳酸氢钠增强药物排泄,防止或减少肾小管酸中毒得发生率。噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂增强药物排泄,但注意可能加重电解质紊乱。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素可加重两性霉素B诱发得低钾血症。唑类抗真菌药唑类抗真菌药在体外与两性霉素B具有拮抗作用。氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类万古霉素万古霉素环孢素环孢素增加肾毒性伊曲康唑伊曲康唑1818伊曲康唑得主要不良反应伊曲康唑得主要不良反应1919毒副反应毒副反应 临床表现及建议临床表现及建议一般不良反应一般不良反应头痛、头晕、胃肠道不适、厌食、恶心、腹痛、便秘等。变态反应变态反应如瘙痒、红斑、风团、血管性水肿等。肾脏毒性肾脏毒性 HP-CD通过肾小球滤过清除。因此当肾损害得病人肌酐清除率30ml/min时,不得使用伊曲康唑注射液。肝脏毒性肝脏毒性在肝酶高,活动性肝病或有过其她药物引起得肝损害得病人,除非用药好处大于潜在危险时,不建议使用。心脏毒性心脏毒性伊曲康唑显示有负性肌力作用,偶见充血性心力衰竭,甚者死亡。心脏病患者及乳母、16岁以下儿童慎用。伊曲康唑与心血管药物得相互作用伊曲康唑与心血管药物得相互作用2020Expert Opin Pharmacother,2005;6(13):2231-2243 药物药物 相互作用及建议相互作用及建议钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂具有负性肌力作用,从而会加强伊曲康唑得这一潜在作用;伊曲康唑又可抑制钙通道阻滞剂得代谢,所以合并用药需调整钙通道阻滞剂剂量,最好监测药物浓度。地高辛地高辛伊曲康唑可干扰地高辛代谢,使消除减慢。奎尼丁奎尼丁禁止与伊曲康唑合用,可导致QT间期延长和尖端扭转型室速。她汀类降脂药她汀类降脂药伊曲康唑可增加她汀类降脂药得血药浓度,从而有可能导致肌病或横纹肌溶解症。伊曲康唑禁止与洛伐她汀和辛伐她汀合用伊曲康唑伊曲康唑禁与特非那丁、阿司咪唑、咪唑斯汀禁与特非那丁、阿司咪唑、咪唑斯汀,西沙必利西沙必利,苄普地尔、多非利特、奎尼丁苄普地尔、多非利特、奎尼丁,左美沙酮、匹左美沙酮、匹莫齐特、舍吲哚合用。莫齐特、舍吲哚合用。伊曲康唑与其她药物得相互作用伊曲康唑与其她药物得相互作用2121 药物药物 相互作用及建议相互作用及建议肝酶诱导剂肝酶诱导剂利福平,利福布丁,卡马西平,异烟肼和苯妥英都可以明显降低伊曲康唑得代谢,应监测其血药浓度。肝酶肝酶抑制剂抑制剂大环类脂类(红霉素、克拉霉素)、抗HIV药物(利托那韦,茚地那韦)增加伊曲康唑得生物利用度。免疫抑制剂免疫抑制剂环孢素A、她克莫司、雷帕霉素与伊曲康唑竞争CYP3A4,会导致免疫抑制剂和伊曲康唑浓度血药增加,需监测其浓度。抗肿瘤药物抗肿瘤药物伊曲康唑会增加长春新碱、白消安、环磷酰胺等药物得暴露时间,增加毒副作用得发生。抗肿瘤药应减量,最好避免合用。口服抗凝剂口服抗凝剂可能影响口服抗凝剂得代谢而增强其生物效应,应监测。伊曲康唑与糖皮质激素得药物相互作用伊曲康唑与糖皮质激素得药物相互作用甲强龙得峰浓度、达峰时间、药物暴露和半衰期(增加4倍)地塞米松得药物暴露(增加3-4)布地奈德得峰浓度、药物暴露和半衰期(增加1、5-4倍)强得松龙暴露时间和半衰期(增加13-30%)2222Expert Opin Pharmacother,2005;6(13):2231-2243与大剂量与大剂量糖皮质激素糖皮质激素同时应用同时应用,可诱发肾上腺皮质功能不全可诱发肾上腺皮质功能不全泊沙康唑得分子结构泊沙康唑得分子结构 长侧链结构得作用长侧链结构得作用延长得侧链可以稳定靶位内得药物;泊沙康唑通过她得长测链产生亲脂性作用;可以帮助泊沙康唑耐受靶位酶血红素结合位点得突变。泊沙康唑就是唯一上市得对接合菌有体外活性得三唑类药物泊沙康唑就是唯一上市得对接合菌有体外活性得三唑类药物泊沙康唑得吸收泊沙康唑得吸收口服吸收缓慢,服药后3h达到峰浓度;高脂饮食可提高吸收率,禁食和服用制酸剂则会降低吸收率。ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,2009,958966泊沙康唑得药代泊沙康唑得药代不通过细胞色素P450酶系统代谢,在血浆中几乎不代谢,主要就是通过尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸转移酶途径代谢,然后经肠道糖蛋白P-ATP依赖得细胞膜转运蛋白,从细胞内排出经粪便清除为主。本品得血浆清除较缓慢,几乎不从肾脏清除。应用本品710d可达稳态血药浓度,平均血浆消除半衰期为710h。泊沙康唑得作用机制泊沙康唑得作用机制泊沙康唑进入真菌细胞后,竞争性抑制羊毛甾醇14a-去甲基化酶(P45014DM),羊毛甾醇14a-去甲基化受抑,使得氮唑环上得氮原子得孤对电子与P45014DM血红素辅基铁原子形成配位键结合减少,血红蛋白与氧原子结合减少,不被氧化则无法被羟基化,真菌细胞内羊毛甾醇得到累积,导致麦角甾醇得合成受抑,进而抑制真菌生长。泊沙康唑也会与人体内P450酶系发生反应,如与P450酶系血红蛋白辅基铁原子配位结合,人体内血红蛋白与氧结合减少,则会导致人体器官如肝、肾受损。泊沙康唑得药物相互作用泊沙康唑得药物相互作用2727 药物药物 相互作用及建议相互作用及建议肝酶诱导剂肝酶诱导剂利福平、利福布丁和苯妥英都可降低泊沙康唑得血药浓度近50%,而苯妥英钠和利福布汀得浓度升高,应避免联用。肝酶肝酶抑制剂抑制剂抗HIV药物(利托那韦,茚地那韦)明显增加泊沙康唑得浓度。免疫抑制剂免疫抑制剂环孢素A、她克莫司、雷帕霉素与泊沙康唑竞争CYP3A4,会导致免疫抑制剂和泊沙康唑浓度血药增加,需监测其浓度。她克莫司得剂量减少至原剂量得1/3,环抱素剂量减至原剂量得75%,应严密监测血药浓度。西罗莫司和泊沙康唑联用时血药浓度增加9倍,可导致严重得不良反应,禁止联用。止酸剂止酸剂组胺H2受体拮抗剂西咪替丁和质子泵抑制剂改变了消化道得pH值,干扰泊沙康哇得吸收;胃肠道动力药甲氧氯普胺也能明显降低泊沙康哇得血药浓度。泊沙康唑得药物相互作用泊沙康唑得药物相互作用2828 药物药物 相互作用及建议相互作用及建议钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂CYP3A4代谢得钙通道阻滞药如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫罩、非洛地平及尼卡地平与泊沙康唑联用后血药浓度明显升高,需严密监测药物浓度和不良反应,降低药物剂量。她汀类降脂药她汀类降脂药泊沙康唑可增加她汀类降脂药得血药浓度,有可能导致肌病或横纹肌溶解症。辛伐她汀浓度增加10倍,禁止与洛伐她汀和辛伐她汀合用。降糖药降糖药增加格列吡嗪血药浓度导致血糖水平降低,需监测血糖。镇静剂镇静剂苯二氮唑类药物与泊沙康唑联用后药物浓度升高,咪达唑仑得血药浓度升高达5倍,需严密监测药物得血药浓度及患者得镇静效应,必要时可联用苯二氮唑类受体拮抗剂以避免中毒。麦角生物碱麦角生物碱可致麦角生物碱类时血药浓度明显增加,引起麦角中毒,禁联用。泊沙康唑泊沙康唑禁与特非那丁、阿司咪唑、咪唑斯汀禁与特非那丁、阿司咪唑、咪唑斯汀,西沙必利西沙必利,苄普地尔、多非利特、奎尼丁苄普地尔、多非利特、奎尼丁,左美沙酮、匹左美沙酮、匹莫齐特、莫齐特、卤泛群卤泛群合用。合用。肝功能不全对泊沙康唑得影响肝功能不全对泊沙康唑得影响重度肝功能不全得患者对药物得吸收与排泄均变慢,血药浓度峰值Cmax降低,平均血浆消除半衰期延长。肾功能不全对泊沙康唑得影响肾功能不全对泊沙康唑得影响J Clin Pharmacol、2005;45:185192轻中度肾功能不全得患者不需调整泊沙康唑药量轻中度肾功能不全得患者不需调整泊沙康唑药量伏立康唑伏立康唑3131伏立康唑得主要不良反应伏立康唑得主要不良反应3232毒副反应毒副反应 临床表现及建议临床表现及建议一般不良反应一般不良反应头痛、头晕、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。视觉障碍视觉障碍约30得患者曾出现过视觉改变、视觉增强、视力模糊、色觉改变和/或畏光。肝脏毒性肝脏毒性转氨酶异常得总发生率为13、4(2001493)。肾脏毒性肾脏毒性硫代丁基醚-环糊精(SBECD)通过肾小球滤过清除,肌酐清除率1/100)。肝脏毒性肝脏毒性转氨酶增高。血液血液长期应用可能引起贫血皮肤及皮肤及外周血管外周血管偶有皮疹、瘙痒症及静脉炎/血栓性静脉炎。