第二十一章腹部手术的麻醉-PPT.pptx
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1、第二十一章腹部手术的麻醉【案例回顾】患者,女,35岁。诊断为外伤性肝、脾破裂失血性休克,准备急症行剖腹探查术。入室后血压75/53mmhg,心率125次/分,呼吸33次/分。迅速开两条套管针快速输液,在抗休克同时静脉全麻诱导气管插管机械通气开始手术,静吸复合维持麻醉。手术行脾切除与肝修补术,历时3、5小时,估计失血4500ml,共输晶体液3000ml,血定安1000ml,输库血3000ml。术中多次出现一过性房性早搏、室性早搏,静脉注射利多卡因50mg共3次后略有好转。术毕2小时血压维持在90/67、5mmhg,心率60次/分,呼吸7次/分,角膜反射、瞳孔对光反射消失。测鼻咽温31c,给病人包
2、裹被单,大血管处置暖水袋,身下置电褥子取暖。经以上处理后,2术后小时鼻咽温渐回升至36、4c,血压115/75mmhg,心率90次/分钟,呼吸16次/分钟,病人完全清醒拔除气管导管送。术后10日,痊愈出院。【案例回顾】例:男,35岁,58kg。诊断为外伤性肝破裂拟行剖腹探查术。边输血边进入手术室。入室后血压90/75mmhg,心率110次/分。选用硬膜外麻醉,15分钟后穿刺置管完毕,改平卧位时发现病人呼吸心跳已经消失,紧急气管插管,胸外心脏按压,终因抢救无效死亡。例:男,55岁,因急性化脓性梗阻性胆管炎急症手术。入手术室后病人烦躁,表情淡漠,体温,血压75/60mmhg,心率125次/分,以阿
3、拉明、多巴胺持续静滴维持血压。血压升至100/75mmhg时,选择硬膜外麻醉,穿刺置管但未用药,局麻下打开腹膜后,因腹肌紧张不能探查,随即从硬膜外导管注入0、8%利多卡因4ml,5分钟后,病人血压降至55/15mmhg,呼吸微弱,紧急气管插管,加快升压药得滴速,但血压不升,随即心搏停止,抢救30分钟无效死亡。【案例回顾】患者,男,25岁,65kg,车祸致右下肢股骨中段骨折来院急症手术。入手术室神志清晰,血压95/65mmhg,心率105次/分,拟在硬膜外麻醉下行骨折复位固定及清创术。手术时间3小时,估计出血量为1200ml,手术全程输注复方乳酸钠液1500ml,血定安500ml,输库血200m
4、l,尿量200ml。术毕血压不稳,波动在80/55mmhg,心率120次/分,尿少。急查血常规:血红蛋白75g/l,血细胞压积0、28,血气结果正常。继续输库血600,复方乳酸钠液1000ml,一小时后循环稳定,尿量增加,返回病房。第二十一章第二十一章 腹盆腔手术麻醉腹盆腔手术麻醉【目得】1、掌握腹盆腔手术得麻醉特点,要求及麻醉方法;2、掌握胃肠手术、肠道手术、急症手术麻醉处理原则。3、熟悉胃肠、胆道、肝脏、门脉高压(脾切除术)等腹部手术麻醉前准备及常用麻醉方法;4、了解胰腺手术、肾脏、输尿管手术及盆腔手术得麻醉。【教学重点、难点】1、腹盆腔手术得麻醉特点,腹盆腔手术得麻醉方法。2、常见腹盆腔
5、手术得麻醉处理(胃肠、肝胆、门脉高压、脾切)。【概述】腹盆腔手术类别多,各具特点,要求不一。病人得情况差异悬特,互不相同。多种麻醉方法可供腹盆腔手术选用。第一节 腹盆腔手术得麻醉特点 腹盆腔得脏器主要包括消化、泌尿、生殖三大系统,其主要功能就是消化吸收,物质代谢,清除与处理体内得有害物质与致病微生物,参与机体得免疫功能以及内分泌多种激素调节全身得生理功能等。这些脏器发生病变必然致相应得生理功能改变及内环境紊乱。因此,良好得术前准备,尽可能纠正并发得病理生理变化,可以提高麻醉与手术得安全性。【特点】1、消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张,可继发大出血。除表现呕血、便血外,胃肠道可潴留大量血液,失
6、血量难以估计,甚至手术前已发生失血性休克。麻醉前应根据血红蛋白、红细胞比积、尿量、尿比重、血压、脉率、脉压、中心静脉压等指标补充血容量与细胞外液量,尽量纠正休克,并做好继续大量输血得准备。2、手术部位血循环丰富与止血困难,渗血多易发生严重低血压。3、大手术操作复杂,创伤大,手术时间长,导致大量液体丢失或进入创伤组织成为“隔离液体”(Sequesterd fluid)。4、头低位或膀胱截石位手术时,会影响病人得呼吸,循环功能,肥胖与原有肺功能不全病人影响更大。头低位与截石位可使回心血量增加,心脏负荷增加。5、膈下放置手术拉钩或纱布敷料也会影响膈肌运动(呼吸功能受影响)与压迫心脏大血管。大家有疑问
7、的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点6、肥胖、严重腹胀、大量腹水、巨大腹内肿瘤等病人,当术中排出大量腹水,搬动与摘除巨大肿瘤时,腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸得明显变化。因此,麻醉医师应依据病情做好思想准备与制定防治方案,并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积与休克。腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐与腹肌抽动,不仅影响手术操作,且易导致血流动力学剧变与病人痛苦。因此,良好得肌肉松弛就是腹部手术麻醉不可忽视得问题。7、腹部外科以急腹症为多见,如胃肠道穿孔、腹膜炎、
8、急性胆囊炎、化脓性阻塞性肝胆管炎、胆汁性腹膜炎及肝、脾、肠破裂等,病情危重,需急诊手术。麻醉前往往无充裕时间进行综合性得评估与治疗。急腹症手术麻醉得危险性、意外,以及并发症得发生率,均比择期手术为高。因此,麻醉医师应尽可能在麻醉手术前短时间内对病情做出全面估计与准备,选择合适得麻醉方法与麻醉前用药,以保证病人生命安全与手术顺利进行。这就是急腹症麻醉得关键所在。8、呕吐误吸或返流误吸就是腹部手术麻醉常见得死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸得可能。一旦发生,由于上述消化液得化学及物理特性,可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张等严重后果,抢救极为困难,且预后不良。所以,应该引起麻醉医
9、师得高度重视,积极采取有效得预防措施 9、内脏牵拉反应,出现腹腔迷走神经反射或盆腔反射,导致血压下降,心动过缓或心搏骤停。胆道疾病多伴有感染、阻塞性黄疸与肝损害。麻醉前应制订肝肾功能得维护方案,以及出凝血异常及自主神经功能紊乱得防治。胆道系统得手术可通过“胆心反射”引起心动过缓或心脏骤停。麻醉医师应针对这个问题做好相应得心理与物质准备。10、腹腔内脏器官受交感神经与副交感神经双重支配,内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。可通过不同传导途径,引起一系列得神经功能改变。交感神经得低级中枢位于脊髓节段得灰质侧角C8L3,内脏大神经起自脊髓T4T10节段,终止于腹腔动脉根部得腹腔节,内脏小神经起自脊髓T
10、10T12节段,有节前纤维穿过路角终止于主动脉肾节。内脏最小神经起自T12节段,与交感神经干一并进入腹腔,终止于主动脉肾节。由腹腔神经节、主动脉肾节等发出得节后纤维分布至肝、胆、胰、脾、肾等实质器官与结肠左曲以上得肠管。在结肠左曲以上肠管与肝、胆、胰、脾等脏器手术时,椎管内麻醉要阻滞内脏神经交感神经支时,阻滞平面应达T4L1,但迷走神经支不可能被阻滞。而结肠左曲以下肠管与盆腔脏器得手术,阻滞平面达T8S4时,交感神经与副交感神经可同时被阻滞。第二节 腹盆腔手术得麻醉选择 腹部手术病人具有年龄范围广、病情轻重不一及并存疾病不同等特点,故对麻醉前用药、麻醉方法与麻醉药物得选择,需根据病人全身状况、
11、重要脏器损害程度、手术部位与时间长短、麻醉设备条件及麻醉医师技术得熟练程度作综合考虑。术前用药 腹部手术得麻醉前用药应根据手术得范围、大小、麻醉方式、病人得焦虑程度与全身状况进行合理用药。急腹症手术最好在推进手术室后根据具体情况由麻醉医师给予麻醉前用药。对诊断未明确得急腹症,在接受手术还有一段时间时,应慎用阿片类镇痛药,以免掩盖病情,延误进一步诊断;但对诊断明确得急腹症手术,应果断适当给予镇痛药物,防止可能发生得创伤性及感染性休克。吗啡可增加胆道括约肌得张力,胆道手术前应避免使用。对全身体质差,伴有长期禁食,严重水、电解质及酸碱失衡得病人,镇静药物应减量或进手术室后再用,以免发生呼吸与循环得抑
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