生命体征的评估及护理.ppt
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1、v v 2018.5.14第二节第二节 脉搏的评估、测量及护理脉搏的评估、测量及护理第四节第四节 血压的评估及护理血压的评估及护理第一节第一节 体温的评估及护理体温的评估及护理第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理复习题复习题第八节第八节 生命体征的评估及护理生命体征的评估及护理第五节第五节 体温单的使用体温单的使用 一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化v1.体温的概念 体温T:是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。第一节 体温的评估及护理2.正常体温正常体温 不同部位体温的正常值不同部位体温的正常值 部 位 正常范围 平均温度 腋温 36.037.0 36.5
2、口温 36.337.2 37.0 肛温 36.537.7 37.53.体温的生理性变化体温的生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动,但其变化范围很小,一般不超过0.5l.0。1.昼夜变化2.年龄差异 3.性别差异4.其他因素新生儿体温易受环境温度的影响,儿童略高于成人,老年人略低于成人新生儿体温易受环境温度的影响,儿童略高于成人,老年人略低于成人清晨清晨26时体温最低,下午时体温最低,下午28时体温最高时体温最高女性月经期和妊娠早期,由孕酮影响,体温可升高;排卵时最低,与孕激素有关女性月经期和妊娠早期,由孕酮影响,体温可升高;排卵时最低,与孕激素有关环境因素、运
3、动因素、情绪因素、睡眠因素环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素6 二、异常体温的评估及护埋二、异常体温的评估及护埋(一)体温过高(发热)(一)体温过高(发热)个体的体温升高至其正常体温范围以上。(2)发热程度的判断)发热程度的判断(以口腔温度为例以口腔温度为例)低低 热:热:37.338 中中 度度 热:热:38.139 高高 热:热:39.041 超超 高高 热:热:41以上以上 72、发热过程v体温上升期体温上升期 v特 点:产热大于散热v临床表现:畏寒、皮肤苍 白、无汗、寒战v方式:骤升、渐升v见于:骤升肺炎、疟疾v 渐升伤寒v 82、发热过程高热持续期高热持续期v特 点:产热和散热趋
4、于平衡v体温持续在较高状态v持续时间:病情和治疗效果v临床表现:颜面潮红、皮肤灼 热、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量减少、头痛头晕甚至惊厥昏迷92、发热过程v退热期退热期 v特 点:散热大于产热,体温恢复正常v 临床表现:大量出汗、皮肤温度下降v退热方式:骤降和渐降10(3)常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。常见热型如下:11稽留热v特点:特点:vT 持续在持续在3940 v持续数天或数周持续数天或数周v24h波动范围波动范围不超过不超过1v常见病常见病v急性传染病急性传染病v 如:如:伤寒伤寒v 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎12弛张热v特点特点:v高温在高温在39 以上以上v24
5、h波动范围超过波动范围超过1以上以上v最低最低T仍高于正常仍高于正常v常见病:常见病:v败血症败血症v风湿热风湿热v化脓性感染化脓性感染13间歇热v特点:特点:v高热与正常体温交替有高热与正常体温交替有 规律地反复出现规律地反复出现v间歇期不稳定间歇期不稳定v常见病:常见病:v疟疾疟疾14不规则热v特点:特点:v发热无一定规律发热无一定规律v持续时间不定持续时间不定v常见病:常见病:v流感流感v肿瘤肿瘤154.高热病人的护理措施高热病人的护理措施(1 1)病情观察)病情观察 (2(2)保暖)保暖(3 3)降低体温)降低体温(4 4)补充营养)补充营养 维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡(5
6、5)口腔护理)口腔护理(6 6)皮肤护理)皮肤护理(7 7)卧床休息)卧床休息(8 8)心理护理)心理护理(9 9)健康教育)健康教育应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。162.2.体温过低体温过低若体温低于若体温低于35以下称为体温过低。以下称为体温过低。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。临床表现临床表现 皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降,感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等17 3.体温过低的护理措施体温过低的护理措施 (1)观察病情:生命体征,加强体温监测 (2)保暖
7、措施:提高室温2426。C、局部保暖 (3)随时做好抢救准备工作 (4)心理护理 三、体温的测量方法三、体温的测量方法 1、体温计的种类、体温计的种类 1.玻璃体温计玻璃体温计 2.电子体温计电子体温计 3.感应胶片感应胶片 4.红外线测温仪红外线测温仪 2、体温计的清洁与消毒、体温计的清洁与消毒1 1常用的消毒液常用的消毒液 1%过氧乙酸、70%酒精、1%消毒灵、20%碘伏2.2.清洁与消毒清洁与消毒 为了防止交叉感染,用后的体温计应进行消毒处理。(1 1)口表、腋表消毒法)口表、腋表消毒法:用后消毒液浸泡,30min后清水冲净,放入另一消毒液浸泡30min后取出,用冷开水冲洗,拭干后用手或
8、离心机将汞柱甩至35以下,放清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计,防止汞过度膨胀,引起爆裂。(2 2)肛表消毒法:)肛表消毒法:使用后先用消毒纱布擦净,再按上述方法单独进行消毒。3、体温计的检测法、体温计的检测法 a.为保证测量准确,使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。b.检测时,先将全部体温计的水银柱甩至35以下,再同时放入已测好的40以下的水中,3min后取出检视。如误差在0.2以上或玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降,则不能再使用。【准备准备】1.护士准备护士准备 2.病人准备病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧
9、烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.环境准备环境准备 必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。4用物准备用物准备(二)、体温测量方法(二)、体温测量方法 表表5-2 5-2 体温测量技术体温测量技术操操 作作 步步 骤骤 操操 作作 说说 明明v准备用物准备用物 测量前准备用物,清点体温计,水银柱甩至35以下v核对解释核对解释 核对病人床号、姓名;解释目的、配合方法及注意 事项,取得病人合作,根据病情选择合适的测量方法v选择体位选择体位 口温、腋温取舒适体位;肛温取侧卧位、俯卧位或屈 v 膝仰卧位 v口温测量法口温测量法v放置口表放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处(舌系带两侧的舌下 v 热窝
10、),此处靠近舌动脉,是口腔中温度最高的部位v正确测量正确测量 嘱病人闭唇含住口表,勿用牙咬体温计,用鼻呼吸v 测量3min,获得准确的测量结果v检测记录检测记录 擦净体温计,正确读数v 告知测量结果,感谢病人合作v 将测量结果绘制在体温单上v 为病人整理衣被,协助病人取舒适体位 v 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 操操 作作 步步 骤骤 操操 作作 说说 明明v腋温测量法腋温测量法v放置腋表放置腋表 擦干汗液,将腋表水银端放于腋窝处v正确测量正确测量 指导病人夹紧体温计,紧贴皮肤,屈臂过胸v 测量l0min,获得准确的测量结果 v检测记录检测记录 同口温测量法v整理消毒整理消毒 同口温测量法
11、v肛温测量法肛温测量法v放置肛表放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,露出臀部 v正确测量正确测量 用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端,轻轻插v 入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛 v 门即可,护士注意固定肛表 v 测量3min,获得准确的测量结果v检测记录检测记录 为病人擦净肛门,其余同口温测量法v整理消毒整理消毒 先用消毒液纱布擦净,其余同口温测量法表表5-2 5-2 体温测量技术法(续)体温测量技术法(续)【注意事项注意事项】1.测量体温前,并检查体温计是否完好,水银柱是否在35以下。甩体温计时要用腕力,还要远离其他物品;消毒时不可用超过40 的的热水。2.精神异常、昏迷、婴幼儿
12、、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者,不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后,应间隔30min后测量。3.腋下出汗较多,腋下有创伤、手术、炎症者,肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。【注意事项注意事项】4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温;心肌梗死病人不宜测肛温,以免刺激肛门引起迷走神经反射,导致心动过缓;坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。5.如病人不慎咬破体温计,应立即清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许,可服用粗纤维食物,以促进汞的排出。6.传染病人应用专用体温计,并单独进行清洁、消毒,以防交叉感染。一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化1.
13、概念概念 脉搏脉搏P P就是指随着心脏节律性的收缩和舒张,在浅表动脉上可触到的搏动。2.范围范围 正常成人在安静状态下,脉率为60100次/min。脉搏节律均匀,间隔时间相等,搏动力量均匀,富有弹性。第二节 脉搏的评估及护理脉脉率率脉律脉律强弱强弱 3.3.生理性变化生理性变化 1 1年龄年龄2 2性别性别3 3活动、情绪活动、情绪4.4.药物、饮食药物、饮食 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理1 1脉率异常脉率异常 (1 1)速脉:)速脉:安静状态下成人脉率每分钟超过100次,又称心动过速。(发热、甲亢、大出血、心衰)(2 2)缓脉:)缓脉:指在安静状态下成人脉率每分钟少于60
14、次,又称心动过缓。(颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退)2 2节律异常节律异常(1 1)间歇脉:)间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇),又称期前收缩,过早搏动。(多见心脏病和洋地黄中毒病人)(2 2)二联律、三联律:)二联律、三联律:每隔一个或两个正常博动后出现一次过早搏动。(3 3)绌脉:)绌脉:在单位时间内脉率少于心率,听诊心率快慢不一,强弱不等、完全不规则,又称脉搏短绌。(常见于心房纤颤)3 3强弱异常强弱异常 (1 1)洪脉:)洪脉:当心输出量增加,周围动脉阻力较小,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏搏动强大有力。(多见高
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