精神科病史采集分析资料.ppt

精神病史采集与诊断思维分析精神病史采集与诊断思维分析方法方法淮安市第三人民医院淮安市第三人民医院王建文王建文 2024/4/21 2024/4/21 周日周日1 1.精神科病历书写的几个环节精神科病历书写的几个环节一、临床资料的收集 完整的病史完整的病史 系统的体格检查系统的体格检查 神经系统检查神经系统检查 精神检查精神检查 实验室检查以及其它辅助检查实验室检查以及其它辅助检查2024/4/21 2024/4/21 周日周日2 2.病历书写和精神检查的重要性病历书写和精神检查的重要性 目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史和精神状态检查基础上，因此精神科医师必和精神状态检查基础上，因此精神科医师必和精神状态检查基础上，因此精神科医师必和精神状态检查基础上，因此精神科医师必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行精神状态检查的基本知识和技能、系统掌握精神状态检查的基本知识和技能、系统掌握精神状态检查的基本知识和技能、系统掌握精神状态检查的基本知识和技能、系统掌握分析临床资料的思维方法极为重要分析临床资料的思维方法极为重要分析临床资料的思维方法极为重要分析临床资料的思维方法极为重要2024/4/21 2024/4/21 周日周日3 3.二、对二、对病史采集应采取的态度病史采集应采取的态度 一位训练有素的医生要全面、详细、认真、一位训练有素的医生要全面、详细、认真、一位训练有素的医生要全面、详细、认真、一位训练有素的医生要全面、详细、认真、和耐心地听取病史全貌和耐心地听取病史全貌和耐心地听取病史全貌和耐心地听取病史全貌.有些精神病人家属在报告病史时避重旧轻，有些精神病人家属在报告病史时避重旧轻，有些精神病人家属在报告病史时避重旧轻，有些精神病人家属在报告病史时避重旧轻，隐瞒病况不能客观而正确地叙述病史隐瞒病况不能客观而正确地叙述病史隐瞒病况不能客观而正确地叙述病史隐瞒病况不能客观而正确地叙述病史.严重者严重者严重者严重者个别家属往往歪曲疾病事实。个别家属往往歪曲疾病事实。个别家属往往歪曲疾病事实。个别家属往往歪曲疾病事实。=2024/4/21 2024/4/21 周日周日4 4.知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患者单位负责人等同学、朋友以及患者单位负责人等同学、朋友以及患者单位负责人等同学、朋友以及患者单位负责人等 询问病史之前最好能先观察一下病人：询问病史之前最好能先观察一下病人：询问病史之前最好能先观察一下病人：询问病史之前最好能先观察一下病人：体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和躯体情况等等，对诊断有帮助躯体情况等等，对诊断有帮助躯体情况等等，对诊断有帮助躯体情况等等，对诊断有帮助病史了解对象病史了解对象2024/4/21 2024/4/21 周日周日5 5.有针对性、耐心的采访病史有针对性、耐心的采访病史有针对性、耐心的采访病史有针对性、耐心的采访病史不能带着先入为主印象片面收集资料不能带着先入为主印象片面收集资料不能带着先入为主印象片面收集资料不能带着先入为主印象片面收集资料关于精神症状的内容，善于在知情人报告关于精神症状的内容，善于在知情人报告关于精神症状的内容，善于在知情人报告关于精神症状的内容，善于在知情人报告的病史中寻找对诊断有价值的内容的病史中寻找对诊断有价值的内容的病史中寻找对诊断有价值的内容的病史中寻找对诊断有价值的内容采集病史相关问题采集病史相关问题2024/4/21 2024/4/21 周日周日6 6.注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情缓解是完全解病情缓解是完全解病情缓解是完全解病情缓解是完全/不完全，精神症状是否不完全，精神症状是否不完全，精神症状是否不完全，精神症状是否完全完全完全完全/部分消失，自知力的恢复情况等部分消失，自知力的恢复情况等部分消失，自知力的恢复情况等部分消失，自知力的恢复情况等经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的副反应、以及副反应的表现形式，均应交副反应、以及副反应的表现形式，均应交副反应、以及副反应的表现形式，均应交副反应、以及副反应的表现形式，均应交代清楚代清楚代清楚代清楚2024/4/21 2024/4/21 周日周日7 7.特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。“幻觉妄想状态幻觉妄想状态幻觉妄想状态幻觉妄想状态”“抑郁妄想状态抑郁妄想状态抑郁妄想状态抑郁妄想状态”“言语运动性兴奋言语运动性兴奋言语运动性兴奋言语运动性兴奋”（往往特指精神分裂症青春型、（往往特指精神分裂症青春型、（往往特指精神分裂症青春型、（往往特指精神分裂症青春型、不协调性）不协调性）不协调性）不协调性）“精神运动性兴奋精神运动性兴奋精神运动性兴奋精神运动性兴奋”（往往特指情感性精神障碍、（往往特指情感性精神障碍、（往往特指情感性精神障碍、（往往特指情感性精神障碍、协调性）、协调性）、协调性）、协调性）、“幻觉伴兴奋幻觉伴兴奋幻觉伴兴奋幻觉伴兴奋”.”.”.”.2024/4/21 2024/4/21 周日周日8 8.“前驱期前驱期前驱期前驱期”和和和和“精神病期出现的确切时间和确切精神病期出现的确切时间和确切精神病期出现的确切时间和确切精神病期出现的确切时间和确切的症状的症状的症状的症状”“前驱期前驱期前驱期前驱期”的症状，多在精神病活动期典型症状的症状，多在精神病活动期典型症状的症状，多在精神病活动期典型症状的症状，多在精神病活动期典型症状出现出现出现出现一年前一年前一年前一年前的表现的表现的表现的表现 起病的确切时间和主要症状起病的确切时间和主要症状2024/4/21 2024/4/21 周日周日9 9.前驱器精神症状判断前驱器精神症状判断 1 1 1 1）远离家人和朋友、陷入社会孤独。）远离家人和朋友、陷入社会孤独。）远离家人和朋友、陷入社会孤独。）远离家人和朋友、陷入社会孤独。2 2 2 2）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。3 3 3 3）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自 言自语。言自语。言自语。言自语。4 4 4 4）不修边幅、不打扮、衣着不整。）不修边幅、不打扮、衣着不整。）不修边幅、不打扮、衣着不整。）不修边幅、不打扮、衣着不整。5 5 5 5）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或 哭、或显得无感情。哭、或显得无感情。哭、或显得无感情。哭、或显得无感情。.2024/4/21 2024/4/21 周日周日1010.6 6 6 6）以一种难以理解的方式说话、不切题等。）以一种难以理解的方式说话、不切题等。）以一种难以理解的方式说话、不切题等。）以一种难以理解的方式说话、不切题等。7 7 7 7）不寻常的信念或奇异的想法（如）不寻常的信念或奇异的想法（如）不寻常的信念或奇异的想法（如）不寻常的信念或奇异的想法（如:千里眼千里眼千里眼千里眼/第六感官第六感官第六感官第六感官/迷信迷信迷信迷信/“/“/“/“气功气功气功气功”等宗教活动）。等宗教活动）。等宗教活动）。等宗教活动）。8 8 8 8）不寻常的视觉和听觉经历。）不寻常的视觉和听觉经历。）不寻常的视觉和听觉经历。）不寻常的视觉和听觉经历。2024/4/21 2024/4/21 周日周日1111.采集病史注意事项采集病史注意事项 医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我们走们走们走们走.许多家属在报告病史时他们可以不厌其许多家属在报告病史时他们可以不厌其许多家属在报告病史时他们可以不厌其许多家属在报告病史时他们可以不厌其烦地讲一大堆所谓烦地讲一大堆所谓烦地讲一大堆所谓烦地讲一大堆所谓“起病原因起病原因起病原因起病原因”，对精神病谈，对精神病谈，对精神病谈，对精神病谈不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现2024/4/21 2024/4/21 周日周日1212.精神分裂症患者的家属、尤其是一级亲属存在精神分裂症患者的家属、尤其是一级亲属存在精神分裂症患者的家属、尤其是一级亲属存在精神分裂症患者的家属、尤其是一级亲属存在认知功能的障碍是值得我们重视。讲此目的是认知功能的障碍是值得我们重视。讲此目的是认知功能的障碍是值得我们重视。讲此目的是认知功能的障碍是值得我们重视。讲此目的是我们采集病史时要学会对家属话题的转移我们采集病史时要学会对家属话题的转移我们采集病史时要学会对家属话题的转移我们采集病史时要学会对家属话题的转移“原因原因原因原因”和和和和“诱因诱因诱因诱因”是固然重要的信息但不是是固然重要的信息但不是是固然重要的信息但不是是固然重要的信息但不是了解病史的根本，医生目的是要了解全部病情了解病史的根本，医生目的是要了解全部病情了解病史的根本，医生目的是要了解全部病情了解病史的根本，医生目的是要了解全部病情的过程和具体症状的发生的过程和具体症状的发生的过程和具体症状的发生的过程和具体症状的发生2024/4/21 2024/4/21 周日周日1313.发现每一个可疑发现每一个可疑发现每一个可疑发现每一个可疑“精神症状精神症状精神症状精神症状”的出现，都不能的出现，都不能的出现，都不能的出现，都不能放过，能否被确定为精神症状放过，能否被确定为精神症状放过，能否被确定为精神症状放过，能否被确定为精神症状.每一个症状都必每一个症状都必每一个症状都必每一个症状都必须记录一个清楚、可靠的须记录一个清楚、可靠的须记录一个清楚、可靠的须记录一个清楚、可靠的“典型事例典型事例典型事例典型事例”，“典典典典型事例型事例型事例型事例”并不是医生编的、提示性的、而是报并不是医生编的、提示性的、而是报并不是医生编的、提示性的、而是报并不是医生编的、提示性的、而是报告人的原始资料，任何时候都可以确信的告人的原始资料，任何时候都可以确信的告人的原始资料，任何时候都可以确信的告人的原始资料，任何时候都可以确信的问清每一个精神症状的关系（如幻觉、妄想、问清每一个精神症状的关系（如幻觉、妄想、问清每一个精神症状的关系（如幻觉、妄想、问清每一个精神症状的关系（如幻觉、妄想、兴奋、抑郁、木僵、焦虑等），涉及症状与诊兴奋、抑郁、木僵、焦虑等），涉及症状与诊兴奋、抑郁、木僵、焦虑等），涉及症状与诊兴奋、抑郁、木僵、焦虑等），涉及症状与诊断的相互关系断的相互关系断的相互关系断的相互关系2024/4/21 2024/4/21 周日周日1414.由重性精神症状向轻性症状追问由重性精神症状向轻性症状追问 了解继发和原发的关系了解继发和原发的关系了解继发和原发的关系了解继发和原发的关系 杜绝启发式的了解病史，不能带着自己的杜绝启发式的了解病史，不能带着自己的杜绝启发式的了解病史，不能带着自己的杜绝启发式的了解病史，不能带着自己的印象和观点询问病情，这样容易忽视客观性印象和观点询问病情，这样容易忽视客观性印象和观点询问病情，这样容易忽视客观性印象和观点询问病情，这样容易忽视客观性和真实性和真实性和真实性和真实性2024/4/21 2024/4/21 周日周日1515.书写避免用书写避免用书写避免用书写避免用“专业术语专业术语专业术语专业术语”，列出精神症状如列出精神症状如列出精神症状如列出精神症状如主诉主诉主诉主诉 ：“幻觉妄想幻觉妄想幻觉妄想幻觉妄想5 5 5 5年，近年，近年，近年，近2 2 2 2月复发月复发月复发月复发”。应。应。应。应写为写为写为写为：“多疑，凭空听见骂他的声音多疑，凭空听见骂他的声音多疑，凭空听见骂他的声音多疑，凭空听见骂他的声音5 5 5 5年，年，年，年，加重加重加重加重2 2 2 2月月月月”.”.”.”.必需用形象化的语言描述病人的具体病必需用形象化的语言描述病人的具体病必需用形象化的语言描述病人的具体病必需用形象化的语言描述病人的具体病情情情情.真切和具体真切和具体2024/4/21 2024/4/21 周日周日1616.病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐心，绝不能单凭自己的经验闭门造车去编心，绝不能单凭自己的经验闭门造车去编心，绝不能单凭自己的经验闭门造车去编心，绝不能单凭自己的经验闭门造车去编写病例写病例写病例写病例.要重视要重视要重视要重视“三原三原三原三原”（原始症状、原始病历、（原始症状、原始病历、（原始症状、原始病历、（原始症状、原始病历、原始诊断）原始诊断）原始诊断）原始诊断）否定他人的诊断之前必须慎重、和有充否定他人的诊断之前必须慎重、和有充否定他人的诊断之前必须慎重、和有充否定他人的诊断之前必须慎重、和有充分的依据分的依据分的依据分的依据2024/4/21 2024/4/21 周日周日1717.精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用量的增减和精神症状的关系，酒、药的量的增减和精神症状的关系，酒、药的量的增减和精神症状的关系，酒、药的量的增减和精神症状的关系，酒、药的“三三三三性性性性”特点特点 依赖性依赖性依赖性依赖性-精神和躯体的依从关系精神和躯体的依从关系精神和躯体的依从关系精神和躯体的依从关系 戒断性戒断性戒断性戒断性-戒断性症状的出现戒断性症状的出现戒断性症状的出现戒断性症状的出现 中毒性中毒性中毒性中毒性-驱体器官的损害性症状驱体器官的损害性症状驱体器官的损害性症状驱体器官的损害性症状 判断病人目前的状态和处于哪一阶段判断病人目前的状态和处于哪一阶段判断病人目前的状态和处于哪一阶段判断病人目前的状态和处于哪一阶段2024/4/21 2024/4/21 周日周日1818.（二）精神症状检查（二）精神症状检查认真，态度和蔼可亲，注意自己形象，对认真，态度和蔼可亲，注意自己形象，对认真，态度和蔼可亲，注意自己形象，对认真，态度和蔼可亲，注意自己形象，对某些信任病人要给他们一定的信任程度某些信任病人要给他们一定的信任程度某些信任病人要给他们一定的信任程度某些信任病人要给他们一定的信任程度.消消消消除紧张拘谨的气氛，在较短的时间内建立除紧张拘谨的气氛，在较短的时间内建立除紧张拘谨的气氛，在较短的时间内建立除紧张拘谨的气氛，在较短的时间内建立相互信任的谈话方式，给患者鼓励和信心相互信任的谈话方式，给患者鼓励和信心相互信任的谈话方式，给患者鼓励和信心相互信任的谈话方式，给患者鼓励和信心.既不主张在病人面前过度炫耀自己，又不既不主张在病人面前过度炫耀自己，又不既不主张在病人面前过度炫耀自己，又不既不主张在病人面前过度炫耀自己，又不能让病人对疾病和治疗丧失信心能让病人对疾病和治疗丧失信心能让病人对疾病和治疗丧失信心能让病人对疾病和治疗丧失信心.目的是了目的是了目的是了目的是了解他（她）们的精神症状解他（她）们的精神症状解他（她）们的精神症状解他（她）们的精神症状2024/4/21 2024/4/21 周日周日1919.良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的临床技能和对病人总体情况的了解临床技能和对病人总体情况的了解临床技能和对病人总体情况的了解临床技能和对病人总体情况的了解.如门如门如门如门诊病人不可能允许医生有较长的时间去考诊病人不可能允许医生有较长的时间去考诊病人不可能允许医生有较长的时间去考诊病人不可能允许医生有较长的时间去考虑分析，所以就要靠有丰富的临床经验，虑分析，所以就要靠有丰富的临床经验，虑分析，所以就要靠有丰富的临床经验，虑分析，所以就要靠有丰富的临床经验，使用筛选方法，首先分清是使用筛选方法，首先分清是使用筛选方法，首先分清是使用筛选方法，首先分清是“重性重性重性重性”还是还是还是还是“轻性轻性轻性轻性”（自知力是判断的重要依据，）（自知力是判断的重要依据，）（自知力是判断的重要依据，）（自知力是判断的重要依据，）2024/4/21 2024/4/21 周日周日2020.精神检查嫉讳开门见山直接讲出病人精神症状精神检查嫉讳开门见山直接讲出病人精神症状精神检查嫉讳开门见山直接讲出病人精神症状精神检查嫉讳开门见山直接讲出病人精神症状 如：你是不是对谁有怀疑？你们家人讲你有幻如：你是不是对谁有怀疑？你们家人讲你有幻如：你是不是对谁有怀疑？你们家人讲你有幻如：你是不是对谁有怀疑？你们家人讲你有幻听？你的精神活动是不是受仪器控制等？听？你的精神活动是不是受仪器控制等？听？你的精神活动是不是受仪器控制等？听？你的精神活动是不是受仪器控制等？让病人充分自由联想、回忆，检查最初医生仅让病人充分自由联想、回忆，检查最初医生仅让病人充分自由联想、回忆，检查最初医生仅让病人充分自由联想、回忆，检查最初医生仅仅用仅用仅用仅用“我想问你几个问题，你过去可能经历过也可我想问你几个问题，你过去可能经历过也可我想问你几个问题，你过去可能经历过也可我想问你几个问题，你过去可能经历过也可能没有遇到过能没有遇到过能没有遇到过能没有遇到过”深入检查运用深入检查运用深入检查运用深入检查运用“还有什么还有什么还有什么还有什么”？“还有什么还有什么还有什么还有什么”？2024/4/21 2024/4/21 周日周日2121.或可用或可用或可用或可用“再想一想再想一想再想一想再想一想”？等用语提问，利用这种等用语提问，利用这种等用语提问，利用这种等用语提问，利用这种自由联想的方式，一方面是尊重病人的客观症自由联想的方式，一方面是尊重病人的客观症自由联想的方式，一方面是尊重病人的客观症自由联想的方式，一方面是尊重病人的客观症状，另一方面是发现新的精神症状状，另一方面是发现新的精神症状状，另一方面是发现新的精神症状状，另一方面是发现新的精神症状病人确实没有再讲时，医生可以由被动听转为病人确实没有再讲时，医生可以由被动听转为病人确实没有再讲时，医生可以由被动听转为病人确实没有再讲时，医生可以由被动听转为主动问，对门诊记录的精神症状和家属提供的主动问，对门诊记录的精神症状和家属提供的主动问，对门诊记录的精神症状和家属提供的主动问，对门诊记录的精神症状和家属提供的“精神异常症状精神异常症状精神异常症状精神异常症状”给予核实，确定病人的自知给予核实，确定病人的自知给予核实，确定病人的自知给予核实，确定病人的自知力，要做到以上几个方面则不至于遗漏精神症力，要做到以上几个方面则不至于遗漏精神症力，要做到以上几个方面则不至于遗漏精神症力，要做到以上几个方面则不至于遗漏精神症状状状状2024/4/21 2024/4/21 周日周日2222.PSEPSEPSEPSE（现状检查）现状检查）现状检查）现状检查）：配合：配合：配合：配合ICD9ICD9ICD9ICD9的诊断的诊断的诊断的诊断（140140140140个症状，归纳为个症状，归纳为个症状，归纳为个症状，归纳为38383838组症状群）症状定组症状群）症状定组症状群）症状定组症状群）症状定义义义义 A A A APSEPSEPSEPSE（简化现状检查）简化现状检查）简化现状检查）简化现状检查）：30303030个重性精神症状个重性精神症状个重性精神症状个重性精神症状 SCANSCANSCANSCAN（神经精神检查表）神经精神检查表）神经精神检查表）神经精神检查表）：配合：配合：配合：配合ICD10ICD10ICD10ICD10的的的的诊断性症状定义诊断性症状定义诊断性症状定义诊断性症状定义2024/4/21 2024/4/21 周日周日2323.阳性和阴性量表检查（阳性和阴性量表检查（阳性和阴性量表检查（阳性和阴性量表检查（PANSSPANSSPANSSPANSS）阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状7 7 7 7个个个个（Positive SymptomsPositive SymptomsPositive SymptomsPositive Symptoms）阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状7 7 7 7个个个个（Negative SymptomsNegative SymptomsNegative SymptomsNegative Symptoms）一一一一 般性症状般性症状般性症状般性症状16161616个个个个（General Psychosis General Psychosis General Psychosis General Psychosis Symptoms Symptoms Symptoms Symptoms）应用上述一个检查系统都可以全面了解应用上述一个检查系统都可以全面了解应用上述一个检查系统都可以全面了解应用上述一个检查系统都可以全面了解 精神症状精神症状精神症状精神症状2024/4/21 2024/4/21 周日周日2424.对于缄默病人（原发或是继发）以及一个对于缄默病人（原发或是继发）以及一个对于缄默病人（原发或是继发）以及一个对于缄默病人（原发或是继发）以及一个不合作的病人（思维内向），怎么办不合作的病人（思维内向），怎么办不合作的病人（思维内向），怎么办不合作的病人（思维内向），怎么办?多采取鼓励和启发多采取鼓励和启发多采取鼓励和启发多采取鼓励和启发,中心目的是让病人中心目的是让病人中心目的是让病人中心目的是让病人在他（她）们的心目里会对医生有信任感，在他（她）们的心目里会对医生有信任感，在他（她）们的心目里会对医生有信任感，在他（她）们的心目里会对医生有信任感，可以向病人讯问可以向病人讯问可以向病人讯问可以向病人讯问“你遇到麻烦了你遇到麻烦了你遇到麻烦了你遇到麻烦了,可以告诉可以告诉可以告诉可以告诉医生吗医生吗医生吗医生吗?我们或许能帮助你我们或许能帮助你我们或许能帮助你我们或许能帮助你”或采用心理暗示或采用心理暗示或采用心理暗示或采用心理暗示 或采用麻醉分析方法或采用麻醉分析方法或采用麻醉分析方法或采用麻醉分析方法2024/4/21 2024/4/21 周日周日2525.检查结束时检查结束时检查结束时检查结束时,医生要尊重病人的意见医生要尊重病人的意见医生要尊重病人的意见医生要尊重病人的意见,以良好以良好以良好以良好友善的态度问病人友善的态度问病人友善的态度问病人友善的态度问病人:“:“:“:“对工作人员有什么要对工作人员有什么要对工作人员有什么要对工作人员有什么要求建议求建议求建议求建议?”?”?”?”实际上是对轻躁狂病人的又一次实际上是对轻躁狂病人的又一次实际上是对轻躁狂病人的又一次实际上是对轻躁狂病人的又一次检查检查检查检查最后最后最后最后,判断自知力判断自知力判断自知力判断自知力对精神症状的认识和对精神症状的认识和对精神症状的认识和对精神症状的认识和批判能力批判能力批判能力批判能力 分析思路原则分析思路原则分析思路原则分析思路原则 捋顺病例捋顺病例捋顺病例捋顺病例,自圆其说自圆其说自圆其说自圆其说,症状清楚症状清楚症状清楚症状清楚,证据确凿证据确凿证据确凿证据确凿,按按按按照标准照标准照标准照标准,诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确2024/4/21 2024/4/21 周日周日2626.起病的原因和（诱因）是否在病中占据一起病的原因和（诱因）是否在病中占据一起病的原因和（诱因）是否在病中占据一起病的原因和（诱因）是否在病中占据一定的作用定的作用定的作用定的作用;病程的特点是反复波动病程的特点是反复波动病程的特点是反复波动病程的特点是反复波动,间隙良间隙良间隙良间隙良好还是迁延不愈好还是迁延不愈好还是迁延不愈好还是迁延不愈,经常不断发作经常不断发作经常不断发作经常不断发作,难以完全难以完全难以完全难以完全缓解缓解缓解缓解 要明确两个基本概念要明确两个基本概念要明确两个基本概念要明确两个基本概念 波动波动波动波动是指疾病症状从未消失是指疾病症状从未消失是指疾病症状从未消失是指疾病症状从未消失,好好坏坏好好坏坏好好坏坏好好坏坏,症症症症状轻度中经常有重度发作状轻度中经常有重度发作状轻度中经常有重度发作状轻度中经常有重度发作 反复反复反复反复是指疾病达到痊愈程度且至少稳定在是指疾病达到痊愈程度且至少稳定在是指疾病达到痊愈程度且至少稳定在是指疾病达到痊愈程度且至少稳定在三月以上三月以上三月以上三月以上,又可能因为一些因素而再次发病又可能因为一些因素而再次发病又可能因为一些因素而再次发病又可能因为一些因素而再次发病2024/4/21 2024/4/21 周日周日2727.临床特点分析临床特点分析1)1)1)1)、最初发生的精神症状或症状群的、最初发生的精神症状或症状群的、最初发生的精神症状或症状群的、最初发生的精神症状或症状群的形成过程形成过程形成过程形成过程,继发和原发，初犯时的精神症继发和原发，初犯时的精神症继发和原发，初犯时的精神症继发和原发，初犯时的精神症状对于诊断、愈后的评估有重要的意义状对于诊断、愈后的评估有重要的意义状对于诊断、愈后的评估有重要的意义状对于诊断、愈后的评估有重要的意义 2)2)2)2)、对病史中已有的精神症状要给以充、对病史中已有的精神症状要给以充、对病史中已有的精神症状要给以充、对病史中已有的精神症状要给以充分的肯定分的肯定分的肯定分的肯定,与此同时必须询问有排除价值与此同时必须询问有排除价值与此同时必须询问有排除价值与此同时必须询问有排除价值的重要症状的重要症状的重要症状的重要症状2024/4/21 2024/4/21 周日周日2828.3)3)3)3)、确定一个症状的存在必须是描述、确定一个症状的存在必须是描述、确定一个症状的存在必须是描述、确定一个症状的存在必须是描述性的性的性的性的,要充分记录病人精神检查时的原话要充分记录病人精神检查时的原话要充分记录病人精神检查时的原话要充分记录病人精神检查时的原话,记录记录记录记录1-21-21-21-2个具体事例个具体事例个具体事例个具体事例,经典的特征性症状必经典的特征性症状必经典的特征性症状必经典的特征性症状必须经得起任何人考验须经得起任何人考验须经得起任何人考验须经得起任何人考验,使得大家都能认可使得大家都能认可使得大家都能认可使得大家都能认可 4)4)4)4)、最后是要作出症状或症状群的诊、最后是要作出症状或症状群的诊、最后是要作出症状或症状群的诊、最后是要作出症状或症状群的诊断断断断,列出具体的症状列出具体的症状列出具体的症状列出具体的症状.同时也要列出有诊断同时也要列出有诊断同时也要列出有诊断同时也要列出有诊断和鉴别诊断的症状和鉴别诊断的症状和鉴别诊断的症状和鉴别诊断的症状2024/4/21 2024/4/21 周日周日2929.5)5)5)5)、疾病学诊断的分析、疾病学诊断的分析、疾病学诊断的分析、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊首先是肯定第一诊首先是肯定第一诊首先是肯定第一诊断断断断,如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应的诊断的诊断的诊断的诊断 轴轴轴轴1 1 1 1：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现 轴轴轴轴2 2 2 2：人格诊断：人格诊断：人格诊断：人格诊断 轴轴轴轴3 3 3 3：躯体情况：躯体情况：躯体情况：躯体情况 轴轴轴轴4 4 4 4：心理社会和环境问题：心理社会和环境问题：心理社会和环境问题：心理社会和环境问题 轴轴轴轴5 5 5 5：全面功能评估：全面功能评估：全面功能评估：全面功能评估2024/4/21 2024/4/21 周日周日3030.6)6)6)6)、疾病学诊断的分析、疾病学诊断的分析、疾病学诊断的分析、疾病学诊断的分析,首先是肯定第首先是肯定第首先是肯定第首先是肯定第一诊断一诊断一诊断一诊断,如须作出多轴诊断则按照有关编码如须作出多轴诊断则按照有关编码如须作出多轴诊断则按照有关编码如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应的诊断作出相应的诊断作出相应的诊断作出相应的诊断.例如例如例如例如:一个症状学为幻觉一个症状学为幻觉一个症状学为幻觉一个症状学为幻觉妄想状态妄想状态妄想状态妄想状态,或者言语运动性兴奋，或者是具或者言语运动性兴奋，或者是具或者言语运动性兴奋，或者是具或者言语运动性兴奋，或者是具有离奇、不可理解的思维行为病人有离奇、不可理解的思维行为病人有离奇、不可理解的思维行为病人有离奇、不可理解的思维行为病人,我们的我们的我们的我们的分析是要抓住两点：分析是要抓住两点：分析是要抓住两点：分析是要抓住两点：时间和临床症状时间和临床症状时间和临床症状时间和临床症状2024/4/21 2024/4/21 周日周日3131.（1 1 1 1）时间小于两周）时间小于两周）时间小于两周）时间小于两周-ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10，F23F23F23F23急性短暂性精神障碍，分类为急性短暂性精神障碍，分类为急性短暂性精神障碍，分类为急性短暂性精神障碍，分类为F23F23F23F230 0 0 0：不伴精神分裂症症状的急性多形性不伴精神分裂症症状的急性多形性不伴精神分裂症症状的急性多形性不伴精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍精神病性障碍精神病性障碍精神病性障碍F23F23F23F231 1 1 1：伴有精神分裂症症状的急性多形性伴有精神分裂症症状的急性多形性伴有精神分裂症症状的急性多形性伴有精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍精神病性障碍精神病性障碍精神病性障碍F23F23F23F232 2 2 2：急性精神分裂症样精神病性障碍急性精神分裂症样精神病性障碍急性精神分裂症样精神病性障碍急性精神分裂症样精神病性障碍急性短暂的精神病性障碍诊断标准急性短暂的精神病性障碍诊断标准急性短暂的精神病性障碍诊断标准急性短暂的精神病性障碍诊断标准 两周以内急性起病两周以内急性起病两周以内急性起病两周以内急性起病 存在典型的综合征存在典型的综合征存在典型的综合征存在典型的综合征 存在相应的急性应激存在相应的急性应激存在相应的急性应激存在相应的急性应激2024/4/21 2024/4/21 周日周日3232.所谓所谓所谓所谓“相应的急性应激因素相应的急性应激因素相应的急性应激因素相应的急性应激因素”指的是：当指的是：当指的是：当指的是：当一件或多件在类似环境下对文化处境的大多数一件或多件在类似环境下对文化处境的大多数一件或多件在类似环境下对文化处境的大多数一件或多件在类似环境下对文化处境的大多数人构成应激的事件发生后，两周以内出现第一人构成应激的事件发生后，两周以内出现第一人构成应激的事件发生后，两周以内出现第一人构成应激的事件发生后，两周以内出现第一个精神症状个精神症状个精神症状个精神症状.典型的应激状态是典型的应激状态是典型的应激状态是典型的应激状态是亲人死亡，亲人死亡，亲人死亡，亲人死亡，非预期性的失去工作、婚姻、朋友或受到严刑非预期性的失去工作、婚姻、朋友或受到严刑非预期性的失去工作、婚姻、朋友或受到严刑非预期性的失去工作、婚姻、朋友或受到严刑等等等等.由于长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本应由于长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本应由于长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本应由于长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本应激因素内激因素内激因素内激因素内.病人往往病人往往病人往往病人往往23232323个月恢复痊愈（常见个月恢复痊愈（常见个月恢复痊愈（常见个月恢复痊愈（常见几天或几周）几天或几周）几天或几周）几天或几周）2024/4/21 2024/4/21 周日周日3333.F23F23F23F230 0 0 0诊断基本要点诊断基本要点诊断基本要点诊断基本要点 急性起病（两周内或更短的时间内从非急性起病（两周内或更短的时间内从非急性起病（两周内或更短的时间内从非急性起病（两周内或更短的时间内从非精神病状态转变为明显的精神病性状态）精神病状态转变为明显的精神病性状态）精神病状态转变为明显的精神病性状态）精神病状态转变为明显的精神病性状态）具有多种类型的幻觉及妄想，其类型和具有多种类型的幻觉及妄想，其类型和具有多种类型的幻觉及妄想，其类型和具有多种类型的幻觉及妄想，其类型和程度在每天或在同一天内不断变化程度在每天或在同一天内不断变化程度在每天或在同一天内不断变化程度在每天或在同一天内不断变化 情绪变化也是如此；或情绪变化也是如此；或情绪变化也是如此；或情绪变化也是如此；或 没有任何一组症状达到诊断精神分裂症，没有任何一组症状达到诊断精神分裂症，没有任何一组症状达到诊断精神分裂症，没有任何一组症状达到诊断精神分裂症，情感性精神病的标准情感性精神病的标准情感性精神病的标准情感性精神病的标准2024/4/21 2024/4/21 周日周日3434.F231F231F231F231的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准必须符合急性多形性精神病性障碍的标准必须符合急性多形性精神病性障碍的标准必须符合急性多形性精神病性障碍的标准必须符合急性多形性精神病性障碍的标准F23F23F23F230 0 0 0（1 1 1 1）（）（）（）（2 2 2 2）（）（）（）（3 3 3 3）：）：）：）：此外此外此外此外 在明显的精神病临床相出现后的大部分时在明显的精神病临床相出现后的大部分时在明显的精神病临床相出现后的大部分时在明显的精神病临床相出现后的大部分时间内必须符合存在精神分裂症（间内必须符合存在精神分裂症（间内必须符合存在精神分裂症（间内必须符合存在精神分裂症（F20F20F20F20）的诊断的诊断的诊断的诊断 2024/4/21 2024/4/21 周日周日3535.病程病程病程病程 大于两周大于两周大于两周大于两周而小于一月（而小于一月（而小于一月（而小于一月（ICD10ICD10ICD10ICD10）小于一月（小于一月（小于一月（小于一月（CCMD3CCMD3CCMD3CCMD3）小于六月（小于六月（小于六月（小于六月（DSMDSMDSMDSM，包括精神病性症包括精神病性症