抗菌药物合理应用讲座PPT课件.ppt

基基层医医疗机构机构抗菌抗菌药物常物常见不良反不良反应及及药物合理物合理应用用1.内内 容容n抗菌抗菌药物物临床床应用用现状状n基基层对抗菌抗菌药物物应用的用的误区区n抗菌抗菌药物的不合理使用物的不合理使用n抗菌抗菌药物不良反物不良反应及及预防防n抗菌抗菌药物的合理物的合理应用用2.一、抗菌一、抗菌药物物应用用现状状n抗菌抗菌药物的物的临床地位：床地位：n感染的治感染的治疗与与预防防n涉及涉及临床各个科室床各个科室n品种多、消耗量大品种多、消耗量大3.不合理用不合理用药的的结果果n不合理用不合理用药现象的普遍存在，象的普遍存在，导致致:n 药品不良反品不良反应的的发生生ADRs(ADRs(占到占到1/3)1/3)n 医医药资源浪源浪费和医和医药费用增加用增加n 增加真菌感染增加真菌感染发生率生率n 诱导细菌菌产生耐生耐药u不合理用不合理用药-是是细菌菌产生耐生耐药性的重要原因。性的重要原因。4.抗感染面抗感染面临的挑的挑战n革革兰阳性菌：阳性菌：nMRSAMRSA，MRSEMRSEnVREVREnPRSPPRSPn革革兰阴性菌：阴性菌：n产ESBLESBL和和AmpCAmpC的的肠杆菌科杆菌科细菌菌n多多药耐耐药(MDR)(MDR)铜绿假假单胞菌胞菌n泛耐泛耐药(PDR(PDR）鲍曼不曼不动杆菌杆菌nNDM-1NDM-1超超级细菌菌面面对上百种上百种抗菌抗菌药物物?5.目前目前导致患者致患者发病及死亡的重要原因病及死亡的重要原因-“ESKAPE”“ESKAPE”耐耐药Enterococcus faecium屎肠球菌 Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌 Klebsiella pneumoniae肺炎克雷伯菌 Acinetobacter baumannii鲍氏不动杆菌 Pseudomonas aeruginosa绿脓杆菌 Enterobacter species肠产气杆菌属 6.n全球性的全球性的问题n使使发病率、死亡率、医病率、死亡率、医疗成本增加成本增加n医院和社区均可医院和社区均可发生生n20112011年年4.74.7号世界号世界卫生日生日nNo action today,no cure tomorrow.No action today,no cure tomorrow.n20122012年年“健康有益健康有益长寿寿”细 菌菌 耐耐 药7.抗微生物抗微生物药物物抗生素抗生素类化学合成化学合成抗菌抗菌药物物抗病抗病毒毒药抗寄抗寄生虫病生虫病抗麻抗麻风药抗抗结核病核病药具有抗菌具有抗菌药物作用物作用的中的中药制制剂B-B-内内酰胺胺类氨基糖氨基糖甙类四四环素素类酰胺胺醇醇类多多肽类大大环内内酯类抗真抗真菌菌类林可霉林可霉素素类磺胺磺胺类 呋喃喃类硝咪硝咪唑类喹喏喏酮类青霉素青霉素类头孢菌素菌素碳青霉碳青霉烯类单环B-B-内内酰胺胺类头霉素霉素类氧氧头孢类青霉青霉素素G G耐耐酶青霉素青霉素广广谱青青霉素霉素类第一代第一代头孢菌素菌素第二代第二代头孢菌素菌素第三代第三代头孢菌素菌素第四代第四代头孢菌素菌素8.二、基二、基层抗菌抗菌药物物临床床应用用误区及分析区及分析n1、发（烧）热使用抗菌药物。n 发（烧）热有可能是其他原因引起，如果不查明原因使用抗菌药物，有可能对病因或发热原因不明的病人掩盖其典型的临床症状（如肿瘤等）或难于检出病原体，造成诊断和治疗延误。n2、用抗菌药物治疗感冒。n 虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物，但是不能抗病毒，而感冒大多属病毒感染，随意使用只会增加副作用、使细菌产生耐药性；9.n3、抗菌药物药越贵越好n 实际上药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用的合理，几分钱的药物也可能达到药到病除的疗效；n n4、药物越新越好，新药比旧药好n 由于新药上市时间较短，很多新的、严重的不良反应还没有被发现，很可能造成身体伤害。10.n6、只要是抗菌药物就能消炎，为使疾病早日痊愈有时同时使用几种抗菌药物。n 每种抗菌药物抗菌谱不同，如果用药不当，轻则达不到理想的疗效可使药效降低，重则增加药物毒副作用。n 而且对无细菌感染的炎症使用抗菌药物既无治疗效果，又可造成病人毒副作用和经济负担。n7、预防感染可以使用抗菌药物n 并不是什么感染都可以预防用药，应严格按照抗菌药物临床用用指导原则进行使用。11.n8、广谱抗菌药优于窄谱抗菌药n 大量使用广谱抗菌药物容易造成继发二重感染，同时也增加了细菌耐药性的产生。9、多种抗菌药物联合应用效果好n 抗菌药物并不是使用的种类越多效果就越好。要注意联合用药中的相加、增强、拮抗等，否则可能出现疗效不增加而毒性增加的情况，浪费了金钱，伤害了自身。10、过于频繁的更换使用n 既达不到疗效，也影响对抗菌药物临床疗效和不良反应的判定。12.n11、打针比口服疗效快n 一旦感染，总是要求注射抗菌药物治疗，不是依据病情合理选用治疗药物。n12、病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，随心所欲改变服药时间和用量。n 要知道抗菌药物的药效分为时间依赖和浓度依赖，如果达不到有效的血药浓度，或达不到作用时间，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性；对于确属细菌感染的病，要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药物；13.三、抗菌三、抗菌药物在物在临床的不合理使床的不合理使用用n1、无指征滥用抗菌药物：非感染性发热者，往往是边用抗生素治疗，边做检查。其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，滥用抗生素现象普遍存在。n2、选择不当：要注意病人的肝、肾功能及有无过敏史，有过敏史的药物要慎用或不用。n3、用药不当：（1）用药量偏高或偏低n （2）用药时间过长，无效而不及时更换或调换频繁 n （3）给药方法不当：时间依赖性抗生素一日一次给药14.三、抗菌三、抗菌药物在物在临床的不合理使用床的不合理使用n4、不合理配伍：n（1）速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合应用 n（2）青霉素与庆大霉素合用，两药混合后，青霉素的-内酰胺环可使庆大霉素失活。青霉素与氯霉素合用，青霉素的杀菌作用可与氯霉素合用而受到阻碍。n（3）红霉素与林可霉素合用，两药均作用于细菌核糖体50s亚基。n（4）理化性质改变引起的配伍不当（青霉素加入氨茶碱后混合液pH8，庆大霉素与氨茶碱注射液同瓶滴注，庆大霉素在碱性条件下作用增强，毒副作用也增加。等）15.三、抗菌三、抗菌药物在物在临床的不合理使用床的不合理使用n5、感染尚未控制而过早停药或感染已控制而不及时停药。n6、病原体对抗菌药物耐药后继续使用该药。n7、发生二重感染时未及时停药或改用其他抗菌药物n8、溶媒选择不当：红霉素以10%葡萄糖液为溶媒（弱酸性红霉素降效），葡萄糖注射液100ml+青霉素钠，葡萄糖注射液150ml+氨苄西林钠舒巴坦钠（弱酸性葡萄糖注射液中分解较快）n9、过分依赖抗菌药物而忽略了必要的外科处理和综合治疗。16.四、抗菌药物的不良反应n 抗菌药物是临床治疗感染性疾病最重要手段。这类药物的应用使许多严重感染（如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎等）的预后大有改观，使感染性疾病的病死率显著下降。但抗菌药物的应用也引起许多不良反应，甚至引起严重后果。n对抗菌类药物的不良反应要充分重视。17.（一）变态反应 几乎所有的抗菌药物都能引起变态反应，其临床表现包括皮疹、过敏性休克、血清病样反应、药物热、血管神经性水肿、溶血性贫血、嗜酸性粒细胞增多症、再生障碍性贫血、剥脱性皮炎等。过敏性休克青霉素引起过敏性休克最常见，其发生率为41510万，病死率约为510。链霉素、磺胺类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等偶可引起过敏性休克。1818.变态反应可发生在任何给药途径甚至在皮试时。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后分钟内发生。主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射0.5%肾上腺素0.5.0ml，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。1919.药热多数药热发生在用药后712天，热型为弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素及两性霉素B后均可发生。药热的主要诊断依据为：(1)用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用；(2)体温虽高，但一般情况良好；(3)伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多；(4)停用抗菌药物后体温可于12日内迅速下降。2020.皮疹几乎所有抗菌皮疹几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，物都可引起皮疹，但以但以青霉素、青霉素、链霉素、磺胺霉素、磺胺类、氨、氨苄西林西林等等引起者多引起者多见。皮疹可。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹或湿疹样皮疹，皮疹，严重者可表重者可表现为出血出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性性皮炎等。初次用皮炎等。初次用药者可在用者可在用药后后7 71010天出天出现，再次接触者，再次接触者则可于数小可于数小时至天内至天内发生，停生，停药后多于后多于1 13 3天内消退。青霉素或天内消退。青霉素或链霉素生霉素生产车间的工人可的工人可发生接触性皮炎。生接触性皮炎。静脉快速滴注静脉快速滴注万古霉素万古霉素可引起可引起组胺胺释放，放，产生生“红人人综合征合征”。四四环素素类可引起光可引起光过敏敏性皮炎。性皮炎。2121.其他如：血清病样反应及血管神经性水肿多见于应用青霉素后，一般并不严重，但血管神经性水肿如发生在脑部或呼吸道，则可能危及生命。（二）肾毒性 肾脏是多数抗菌药物的主要排泄器官。药物通过肾小球滤过或经过肾小管分泌，有些药物在肾小管再吸收或在肾小管中浓缩，容易损伤肾脏或因在肾脏蓄积而产生肾毒性。2222.磺胺类、氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、-内酰胺类、四环素类等均能引起肾功损害，引起蛋白尿、管型尿，血尿、尿量改变（增多或减少）、尿液pH改变（大多自酸性转为碱性），并可引起肾功减退、氮质血症、尿钾排出增多等。肾功损害程度与剂量及疗程密切相关（间质性肾炎除外）。肾损害一般于用药后36日发生，大多具可逆性，停药后可逐渐恢复。但少数病人可出现急性肾功衰竭或尿毒症。2323.（三）神经精神系统不良反应 中枢神中枢神经系系统毒性毒性青霉素青霉素在全身用在全身用药剂量量过大或静脉注射速度大或静脉注射速度过快快时，对大大脑皮皮质产生直接刺激作用，可引起肌生直接刺激作用，可引起肌阵挛、惊、惊厥、厥、癫痫、昏迷，称、昏迷，称为“青霉素青霉素脑病病”，一，一般在用般在用药242472 72 小小时内出内出现。当。当脑脊液中脊液中青霉素青霉素浓度超度超过8 u/ml8 u/ml时，即可因大，即可因大脑皮皮质兴奋性增高而性增高而诱发癫痫，停，停药后大多可恢复。后大多可恢复。2424.异烟肼、环丝氨酸等剂量过大时，亦可造成脑内谷氨酸脱羧酶活性下降,引起维生素B6缺乏和脑内-氨基丁酸（GABA）水平降低而诱发癫痫。鞘内或脑室内注射青霉素类、氨基糖苷类、多粘菌素B、两性霉素B时,治疗剂量即可引起起头痛、颈项强直、呕吐、感觉过敏、背及下肢疼痛等；若注入较大剂量，则可引起高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭,甚至可引起死亡。2525.耳毒性耳毒性是氨基糖苷类的重要毒性反应之一，造成第八对脑神经损害(影响耳蜗或前庭功能或二者兼有之)。表现为耳鸣、耳饱满感、听力减退、耳聋或眩晕、平衡失调等。剂量过大、疗程过长、合用其他耳毒性药物或患者处于某些生理病理情况（老年、婴幼儿、失水、缺氧、肾功减退等）时,氨基糖苷类的耳毒性更易出现。应用氨基糖苷类时应注意掌握剂量，疗程不宜超过2周，有条件时可进行血药浓度监测。孕妇不宜采用此类药物，以防引起胎儿第八对脑神经损害。2626.神经肌肉接头阻滞作用氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素偶可引起神经肌肉接头阻滞作用，大剂量快速静注或胸、腹腔内局部应用可引起四肢软弱、呼吸抑制、严重者可危及生命。其他长期应用氯霉素、乙胺丁醇有引起视神经炎的可能。氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、呋喃类及磺胺类药可引起周围神经炎，普鲁卡因青霉素、氯霉素、环丝氨酸、异烟肼等可引起精神症状。2727.（四）血液系统不良反应 氯霉素对血液系统的毒性最为常见，表现为贫血、白细胞减少，严重者可引起再生障碍性贫血。-内酰胺类、两性霉素B可引起溶血性贫血。氯霉素、磺胺类、-内酰胺类、氟胞嘧啶、四环素类、氨基糖苷类、两性霉素B、灰黄霉素等偶可引起粒细胞缺乏或血小板减少，停药后可恢复。头孢孟多、头孢哌酮、拉他头孢、头孢噻吩、头孢唑啉以及青霉素、羧苄西林等可引起出血，大多与用量过大有关。2828.（五）消化系统不良反应消化道不良反应抗菌药物通过直接刺激作用或诱发肠道菌群失调，引起二重感染，产生恶心、呕吐、食欲减退、舌炎、腹泻等症状。2929.肝脏损害许多抗菌药物及其代谢产物的直接毒性作用或因过敏反应而并发肝脏损害。红霉素酯化物（红霉素月桂酸盐）、四环素类、抗结核药物（异烟肼、利福平）、两性霉素B、磺胺药等均可引起肝脏损害。红霉素月桂酸盐还可引起胆汁淤积性黄疸。四环素可引起急性或亚急性肝细胞脂急性肝细胞脂肪变性，临床表现酷似病毒性肝炎。青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、林可霉素类、大环内酯类、灰黄霉素等均偶可引起短暂血清转氨酶升高。3030.（六）其他不良反应 1、二重感染应用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药后，体内敏感菌被抑制，而未被抑制的耐药菌则可乘机大量繁殖，出现菌群失调，造成二重感染。老年人、婴幼儿、原有恶性病变、大手术、器官移植、长期应用糖皮质激素或免疫功能低下者较易发生。病原菌多为耐药程度较高的金葡菌、某些G(-)杆菌、真菌等。新生儿应用大剂量氯霉素可引起“灰婴综合征”。四环素类可在牙齿及骨骼沉积。局部刺激作用肌内注射青霉素钾盐引起局部激烈疼痛，许多抗菌药物静脉注射或静滴后可引起血栓性静脉炎。3131.为预防抗菌药物不良反应的发生，选药时应考虑药物不良反应，采用适宜的剂量和疗程，用药过程中严密观察可能发生的一切反应，并进行必要的实验室检查。毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素等应慎用，在老年人、婴幼儿、孕妇等尤需特别注意。3232.THANK YOUSUCCESS2024/4/20 2024/4/20 周六周六3333.五、抗菌药物的合理使用1.1.根据根据药效学效学选择2.2.根据根据药动学学选择3.3.根据不良反根据不良反应选择4.4.不同人群的不同人群的选择5.5.其他：其他：药代代动力学力学/药效效动力学参数等力学参数等抗菌抗菌药物的物的临床床选择34.临床选用抗菌药物的原则 n临床应根据患者的实际病情，综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱进行选择。n在选用抗菌药物时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。n口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌内注射能控制感染的就不用静脉滴注。35.合理用合理用合理用合理用药药关关关关键键所在：所在：所在：所在：“尽早尽早尽早尽早查查明感染病原，根据病原种明感染病原，根据病原种明感染病原，根据病原种明感染病原，根据病原种类类及及及及细细菌菌菌菌药药物敏感物敏感物敏感物敏感试验结试验结果果果果选选用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药物物物物”要求要求要求要求“有条件的医有条件的医有条件的医有条件的医疗疗机构，住院病人机构，住院病人机构，住院病人机构，住院病人必必必必须须在开始抗菌治在开始抗菌治在开始抗菌治在开始抗菌治疗疗前，先留取相前，先留取相前，先留取相前，先留取相应标应标本，本，本，本，立即送立即送立即送立即送细细菌培养，以尽早明确病原菌和菌培养，以尽早明确病原菌和菌培养，以尽早明确病原菌和菌培养，以尽早明确病原菌和药药敏敏敏敏结结果；果；果；果；门诊门诊病人可根据病情需要开展病人可根据病情需要开展病人可根据病情需要开展病人可根据病情需要开展药药敏工敏工敏工敏工作作作作”。药敏敏结果与果与临床床疗效符合率效符合率在在80%80%左右左右首先尽早首先尽早查明感染病原，明感染病原，针对性用性用药1 1、根据、根据药效学合理效学合理选用用36.品种品种选择n n肺部感染：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致n n泌尿系统感染：约80为大肠埃希菌n n女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌n n肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌n n软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌n n乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌根据病原菌种根据病原菌种类及及药敏敏结果合理果合理选用抗菌用抗菌药物物37.掌握掌握联合用合用药的适的适应证1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：n需氧菌及需氧菌及厌氧菌混合感染氧菌混合感染n胸腹部胸腹部严重重创伤并并发的感染、胃的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或感染性心内膜炎或败血症等重症感染血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统38.繁殖期繁殖期繁殖期繁殖期杀杀菌菌菌菌剂剂 -内内内内酰酰胺胺胺胺类类、糖、糖、糖、糖肽类肽类、喹诺酮类喹诺酮类静止期静止期静止期静止期杀杀菌菌菌菌剂剂 氨基苷氨基苷氨基苷氨基苷类类、多粘菌素、多粘菌素、多粘菌素、多粘菌素类类等等等等速效速效速效速效/繁殖期抑菌繁殖期抑菌繁殖期抑菌繁殖期抑菌剂剂 大大大大环环内内内内酯类酯类、四、四、四、四环环素素素素类类、氯氯霉素、林可霉素霉素、林可霉素霉素、林可霉素霉素、林可霉素类类慢效慢效慢效慢效/静止期抑菌静止期抑菌静止期抑菌静止期抑菌剂剂 磺胺磺胺磺胺磺胺类类根据抗菌根据抗菌药物物对微生物作用方式微生物作用方式选择联合用合用药联合用合用药结果：果：+协同同 +拮抗拮抗 +相加或无关相加或无关 +相加或相加或协同同 +无关或相加无关或相加 +相加相加39.各种感染性疾病的病原、病理改变不同，各种抗菌药物的药学参数不一，应综合制定给药方案 包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药 2、根据药代动力学选用40.n n给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限)多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数 根据根据药药代代动动力学力学和和药药效学相效学相结结合合的原的原则给药给药间则给药给药间隔以隔以药药物的物的3434个个t t1/21/2为为宜宜内内酰酰胺胺类类、红红霉素、霉素、克林霉素等消除半衰期短克林霉素等消除半衰期短者，者，应应一日多次一日多次给药给药 氟氟喹诺酮类喹诺酮类、氨基、氨基苷苷类类等可等可一日一日给药给药一次一次(重症感染者例外重症感染者例外)41.给药途径1 轻症感染po2 重症感染、全身性感染iv+po3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生 n n用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。42.3、根据不良反应选用抗菌药物的不良反应可分为A型和B型类型A型B型分类毒性反应、激发反应、副作用变态反应、特异性反应剂量相关性有无发现时间多在上市前多在上市后发生频率常见少见死亡率低高给药方案调整减量或停药停药（A A、B B型不良反型不良反应的特点）的特点）43.抗菌药物的不良反应抗菌药物过敏反应肝毒性肾毒性血液毒性神经毒性青霉素+头孢菌素+氨基糖苷类+大环内酯类+四环素类+注：注：+，表示不良反，表示不良反应发生率生率较高，反高，反应严重；重；+，表示不良反，表示不良反应发生率低，反生率低，反应较轻44.孕孕孕孕妇妇和授乳和授乳和授乳和授乳妇妇肾肾功能减退功能减退功能减退功能减退肝功能减退肝功能减退肝功能减退肝功能减退新生儿、儿童新生儿、儿童新生儿、儿童新生儿、儿童老年人老年人老年人老年人4 4、根据不同人群的个体化原、根据不同人群的个体化原则特殊生理状况特殊生理状况特殊病理状况特殊病理状况45.老年人抗菌老年人抗菌药物使用物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的2/31/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：-内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类46.新生儿抗菌药物的合理使用新生儿药物体内过程的特点：体内酶系统不成熟 影响药物的代谢灭活肾脏发育不全 影响经肾排泄的药物细胞外液容量较大 药物消除相对缓慢血浆蛋白结合药物能力较弱 游离药物浓度高 抗抗菌菌药物物治治疗原原则原原则：用用药量宜适当减少；量宜适当减少；避免避免应用毒性明用毒性明显的的药物（物（见下下页表）表）尽量避免肌注尽量避免肌注给药47.抗菌抗菌药药物物不良反不良反应应发发生机制生机制磺胺磺胺药药脑脑性核黄疸性核黄疸磺胺磺胺药药替代胆替代胆红红素与蛋白的素与蛋白的结结合合位置位置喹诺酮类喹诺酮类软软骨骨损损害害(动动物物)不明不明四四环环素素类类齿齿及骨骼及骨骼发发育不育不良，牙良，牙齿齿黄染黄染药药物与物与钙络钙络合沉合沉积积在牙在牙齿齿和骨骼和骨骼中中氨基糖苷氨基糖苷类类肾肾、耳毒性、耳毒性肾肾清除能力差，清除能力差，药药物物浓浓度个体差度个体差异大，致血异大，致血药浓药浓度升高度升高磺胺磺胺药药及及呋呋喃喃类类溶血性溶血性贫贫血血新生儿新生儿红细红细胞中缺乏葡萄糖胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷磷酸脱酸脱氢酶氢酶新生儿抗菌新生儿抗菌药物需要特物需要特别关注的不良反关注的不良反应 48.抗菌药物在孕妇中的应用n妊娠期药物体内过程的特点：血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大，给药剂量宜略增；对某些药物的毒副作用较敏感；某些药物可通过胎盘，对胎儿产生不良反应n抗菌药物的应用原则：药物对母体和胎儿有一定毒性或影响应避免在妊娠过程中使用；有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用；某些药物可引起新生儿严重不良反应，妊娠后期不宜用。49.FDAFDA分分类类抗微生物抗微生物药药A.A.在孕在孕妇妇中研究中研究证实证实无危无危险险性性B.B.动动物中研究无危物中研究无危险险性，但人性，但人类类研究研究资资料不充分，或料不充分，或对动对动物物有毒性，但人有毒性，但人类类研究无危研究无危险险性性青霉素青霉素类类头孢头孢菌素菌素类类青霉素青霉素类类 内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂红红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素特比特比萘萘芬芬甲硝唑呋喃妥因C.C.动动物研究物研究显显示毒性，人体研示毒性，人体研究究资资料不充分，但用料不充分，但用药时药时可能可能患者的受益大于危患者的受益大于危险险性性亚亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁氯氯霉素霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康氟康唑唑伊曲康伊曲康唑唑酮酮康康唑唑氟胞氟胞嘧啶嘧啶磺胺磺胺药药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟氟喹诺酮类喹诺酮类D.D.已已证实对证实对人人类类有危有危险险性，但性，但仍可能受益多仍可能受益多氨基糖苷氨基糖苷类类 四四环环素素类类X.X.对对人人类类致畸，危致畸，危险险性大于受性大于受益益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴利巴韦韦林林 抗微生物抗微生物药在妊娠期在妊娠期应用用时的危的危险性分性分类 50.抗菌药物血胎盘屏障通透性婴儿儿/母体血母体血药浓度比度比值*100%100%药物物5010050100四四环素、素、氯霉素、氟霉素、氟喹诺酮类、羧苄西林、西林、磺胺磺胺药、TMPTMP、呋喃妥因喃妥因30503050庆大霉素、大霉素、链霉素、卡那霉素、二性霉素霉素、卡那霉素、二性霉素B B、普、普鲁卡因青霉素、青霉素、氨卡因青霉素、青霉素、氨苄西林、西林、头孢哌酮、克林霉素、克林霉素10301030妥布霉素、阿米卡星、苯妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、西林、头孢唑啉、啉、头孢曲松、曲松、红霉素碱霉素碱1010头孢噻吩、吩、头孢拉丁拉丁51.抗菌药物应用注意青霉素青霉素青霉素青霉素头孢唑头孢唑啉啉啉啉头孢头孢他他他他啶啶庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基糖苷糖苷糖苷糖苷类类万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星诺诺氟沙星氟沙星氟沙星氟沙星按原治按原治按原治按原治疗疗量量量量应应用用用用哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林羧苄羧苄西林西林西林西林头孢噻头孢噻吩吩吩吩头孢噻肟头孢噻肟头孢头孢曲松曲松曲松曲松头孢哌酮头孢哌酮红红霉素霉素霉素霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑氟氟氟氟罗罗沙星沙星沙星沙星氟胞氟胞氟胞氟胞嘧啶嘧啶伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑严严重肝病重肝病重肝病重肝病时时减量减量减量减量慎用慎用慎用慎用林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星培氟沙星培氟沙星 异烟异烟异烟异烟肼肼*肝病肝病肝病肝病时时减量慎用减量慎用减量慎用减量慎用红红霉素霉素霉素霉素酯酯化物化物化物化物四四四四环环素素素素类类氯氯霉素霉素霉素霉素利福平利福平利福平利福平两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B酮酮康康康康唑唑咪康咪康咪康咪康唑唑特比特比特比特比萘萘芬芬芬芬磺胺磺胺磺胺磺胺药药肝病肝病肝病肝病时时避免避免避免避免应应用用用用肝功能减退感染患者抗菌肝功能减退感染患者抗菌药物的物的应用用 用用药原原则：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝肝胆系胆系统排泄、且血排泄、且血药浓度度显著升高的抗菌著升高的抗菌药52.肾功能减退患者抗菌药物的应用药的基本原则：n尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案；n药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案；n抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度53.抗菌药物应用注意红红霉素、阿奇霉霉素、阿奇霉素等大素等大环环内内酯类酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西多西环环素素氨氨苄苄西林西林阿莫西林阿莫西林哌哌拉西林拉西林美洛西林美洛西林苯苯唑唑西林西林头孢哌酮头孢哌酮头孢头孢曲松曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦氨氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维维酸酸替卡西林替卡西林/克拉克拉维维酸酸哌哌拉西林拉西林/三三唑唑巴坦巴坦氯氯霉素霉素两性霉素两性霉素异烟异烟肼肼甲硝甲硝唑唑伊曲康伊曲康唑唑口口服液服液可可应应用，按原治用，按原治疗疗量或略减量量或略减量青霉素青霉素羧苄羧苄西林西林阿洛西林阿洛西林头孢唑头孢唑啉啉头孢噻头孢噻吩吩头孢头孢氨氨苄苄头孢头孢拉定拉定头孢呋头孢呋辛辛头孢头孢西丁西丁头孢头孢他他啶啶头孢唑肟头孢唑肟头孢头孢吡吡肟肟氨曲南氨曲南亚亚胺培南胺培南/西西司他丁司他丁美美罗罗培南培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环环丙沙星丙沙星磺胺甲噁磺胺甲噁唑唑甲氧甲氧苄啶苄啶氟康氟康唑唑吡吡嗪酰嗪酰胺胺可可应应用，治用，治疗疗量需量需减少减少庆庆大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链链霉素霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞氟胞嘧啶嘧啶伊曲康伊曲康唑唑静脉注射静脉注射剂剂避免使用，确有指避免使用，确有指征征应应用者用者调调整整给药给药方案方案四四环环素素土霉素土霉素呋呋喃妥因喃妥因萘啶萘啶酸酸特比特比萘萘芬芬不宜不宜选选用用肾功能减退感染患者抗菌功能减退感染患者抗菌药物的物的应用用 54.n脑脊液中抗菌药物的浓度n脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺明、替硝唑、氟康唑。n炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素G、哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。5、根据不同组织器官中抗菌药物的分布合理选择55.n尿中浓度较高的抗菌药物n一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、四环素类、磺胺类。n碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素、磺胺类。n酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。56.n骨组织中浓度较高的抗菌药物n林可霉素、环丙沙星n前列腺中浓度较高的抗菌药物n红霉素、强力霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类、抗菌增效剂、头孢二代、头孢三代。n乳汁中浓度较高的抗菌药物n氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。n乳汁浓度大于母体血清药物浓度50者有：阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、庆大霉素、磺胺类。57.胆汁中浓度较高的抗菌药物n抗菌药物 胆汁浓度高于血浓度的倍数 氨苄青霉素 12 头孢曲松 10 强力霉素 1020 红霉素 825 氧哌嗪青霉素 1015 头孢唑啉 3 头孢哌酮 812 环丙沙星 858.时间依赖性抗菌药物n抗菌作用与同细菌接触时间密切相关n该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。n最好的疗效评价参数是：TMICn范围：-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑n特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，一次大剂量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。59.延长时间依赖性药物血液浓度方法n采用延长其排出的药物低剂量多次给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的内酰胺类抗生素先静滴后口服同类抗生素，采用序贯疗法60.浓度依赖性抗菌药物n影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。n范围：氨基糖甙类、喹诺酮类n氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2 3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素61.其他措施：n加强宣教与耐药性监测，指导临床用药 n做好抗菌药物的分级管理n明确医院医师使用抗菌药物处方权限n加强药政管理 控制抗菌药物药品质量n 62.抗菌药物的合理使用需要大家的共同努力！63.64Thanks for Thanks for your your attention!attention!6464.THANK YOUSUCCESS2024/4/20 2024/4/20 周六周六6565.