《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》解读-PPT.ppt

中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识解读随着循证不断丰富，中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识应运而生为我国糖尿病管理提供了新指导母义明、纪立农、杨文英、洪天配、朱大龙、单忠艳、郭立新、陈璐璐、童南伟、李焱、李延兵、李启富、彭永德、肖新华、姬秋和、余学锋、石勇铨、孙子林、李益明、李强、冉兴无、李全民、尹士男、吕肖锋、祝开思专家组成员2基于我国糖尿病患者特点共识回答了以下4个核心问题中国餐后高血糖管理专家共识(征求意见版)1为什么要着重强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐后血糖应如何干预？3从共识看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：为什么要着重强调餐后血糖的重要性1为什么要着重强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐后血糖应如何干预？4我国T2DM患者餐后高血糖比例高，但达标率仅过半1.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011.2.JiL,etal.JDiabetes.2014May9.我国新诊断T2DM患者餐后高血糖比例高1但仍有近1/2的患者餐后血糖不达标2女性男性85%80%餐后血糖未达标餐后血糖达标率53.4%5餐后血糖对HbA1c达标的贡献度大1.MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:8815.2.WoerleHJetal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.3.KangX,etal.DiabetesTechnolTher.2015Jul;17(7):445-8.9.3%当HbA1c 时7.3%9.2%当HbA1c 时Monnier研究1,2对欧美人群来说Kang X研究3对中国人群来说9.0%当HbA1c 时研究提示，与欧美人群相比，中国人群的PPG对HbA1c达标的贡献更为突出6餐后血糖是HbA1c更敏感、更精确的预测指标KetemaEB,etal.ArchPublicHealth.2015Sep25;73:43.随机效应模型评估FBG与HbA1c的相关性随机效应模型评估PPG与HbA1c的相关性相关系数r=0.61，P0.001相关系数r=0.68，P0.001通过在线数据库及手动检索，纳入描述FBG及PPG与HbA1c相关性的研究，最终纳入11项研究，采用随机效应模型来评估FBG及PPG与HbA1c的汇总相关性7餐后血糖与糖尿病大血管并发症的发生密切相关1.PyoralaK.DiabetesCare.1979.2.DonahueR,etal.Diabetes.1987;36:68992.3.FontbonneA,etal.Diabetologia.1989.4.HanefeldM,etal.Diabetologia.1996;39(12):157783.5.Barrett-ConnorE,etal.DiabetesCare1998;21:12369.6.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:61721.7.ShawJE,etal.Diabetologia1999;42:10504.8.Tominaga,etal.DiabetesCare.1999;22:920-924.9.DiabetesCare.2001Aug;24(8):1397-402.10.NakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47:385-94.11.CavalotF,etal.JClinEndocrinolMetabol.2006;91:8139.12.ToshihikoY,etal.InternMed.2007,46:543-546.13.MariellaTrovati,etal.DiabetesCare.2011;34:22372243.HelsinkiPolicemenStudy11.2hPG是心血管死亡率的独立高危因素PPG是CVD的独立危险因素CHD患者2hPG水平显著升高HonoluluHeartProgramme219871979心血管并发症危险性的升高与葡萄糖耐量1小时高血糖状态相关1hPG升高显著增加致死性CHD及非致死性MI风险ParisProspectiveStudy31989在死于CHD的IGT或T2DM患者中，葡萄糖负荷2小时血糖水平显著升高DIS研究4PPG与心肌梗塞的发病率和死亡率显著相关1996TheRancho-Bernardo研究519982hPG升高使老年患者致命性CV事件发生率升高2倍1.DECODE62.PacificandIndianOceanStudy719993.Funagata糖尿病研究82.2hPG升高可使死亡率加倍3.IGT患者CVD死亡率高于非糖尿病患者美国NHANES II研究920012hPG与全因死亡和CV死亡呈独立相关性DECODA10PPG升高与T2DM心血管事件风险增加显著相关2004SanLuigiGonzaga研究112006ToshihikoY研究122007圣路易吉大学糖尿病研究132011PPG是CV事件和死亡风险的预测因子2hPG：餐后2小时血糖；IGT：糖耐量受损；CV：心血管；CVD：心血管事件；T2DM：2型糖尿病；CHD：冠心病8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静9餐后高血糖还与其他多项心血管疾病的危险因素相关血脂血脂餐后高血糖与高甘油三酯血症及低HDL-C水平有关1IMTIMT餐后高血糖及血糖波动与颈动脉内膜中层厚度增加显著相关2,3餐后高血糖升高渗透压，增加血小板反应性，激活血小板，与餐后高凝状态相关4-6心肌心肌血容量血容量减少心肌血容量及心肌血流71.闰卫利,等.临床检验杂志.2003;21(5):304.2.HanefeldM,etal.Atherosclerosis,1999,144(1):229-235.3.EspositoK,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93(4):1345-1350.4.SantilliF，etal.JThrombHaemost,2010,8(4):828-837.5.MassuccoP,etal.ThrombHaemost,2005,93(3):517-526.6.SudicD,etal.BrJHaematol,2006,133(3):315-322.7.ScognamiglioR,etal.Circulation,2005,112:179-184.IMT(intima-mediathickness)：颈动脉内膜中层厚度高凝高凝状态状态10餐后高血糖对机体的其他危害 细胞功能餐后高血糖及血糖波动可进一步使细胞功能恶化1对机体的其他危害老年人认知功能餐后高血糖和餐后血糖波动与老年人的整体认知、执行和注意障碍有关2-41.BianH，etal.ZhonghuaYiXueZaZhi,2009,89(10):664-668.2.RizzoMR,etal.DiabetesCare,2010,33(10):2169-2174.3.AbbatecolaAM.etal.Neurology,2006,67(2):235-240.4.ZhongY,etal.BiomedEnvironSci,2012,25(1):1-7.11此外，餐后血糖还与血糖波动密切相关血糖波动包括日内血糖波动和日间血糖波动餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后血糖是日内血糖波动的最主要原因餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖中国餐后高血糖管理专家共识(征求意见版)共识是国内外首个对餐后血糖和低血糖与血糖波动相关性进行明确强调的指导性文件12ARIC研究表明，餐后血糖波动与糖尿病微血管并发症密切相关视网膜病变慢性肾脏疾病OR(95%CI)OR(95%CI)频率(直方图)频率(直方图)1,5-脱水葡萄糖醇(g/mL)1,5-脱水葡萄糖醇(g/mL)糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者SelvinE,etal.ClinChem.2014Nov;60(11):1409-18纳入11,350例糖尿病患者和958例非糖尿病患者，评估1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)与微血管并发症(视网膜病和慢性肾脏疾病)和糖尿病发生率的相关性1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)：评估餐后高血糖波动的指标（1,5-AG敏感度最高为82.7%,1,5-AG与FMN、HbA1c、血糖均呈负相关.）13血糖波动对大血管并发症的发生发展有一定影响Monnier L2血糖波动导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍2006年Egi M 3血糖波动和ICU患者死亡率呈正相关1997年1.MuggeoM.etal.Circulation.1997;96:1750-1754.2.MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687.3.EgiM,etal.Anesthesiology.2006;105(2):244-52.4.HuY，etal.Atherosclerosis.2010May;210(1):302-65.HermanidesJ,etal.CritCareMed.2010Mar;38(3):838-426.申虎威,等.中国病理生理杂志.2010;26(7):1311-1315.7.SuG,etal.CardiovascDiabetol.2011Feb25;10:19.8.MiSH，etal.ChinMedJ(Engl).2012Jan;125(1):38-43.Muggeo M 1血糖波动是糖尿病患者心血管死亡风险的预测因素，可加重T2DM大血管死亡危险Su G 7血糖波动与2型糖尿病心血管病变密切相关2011年2010年Hu Y 4餐后血糖波动是2型糖尿病患者动脉粥样硬化的独立危险因素Hermanides J5血糖波动增加ICU住院死亡率申虎威6血糖波动幅度越大，糖尿病大血管并发症的风险越高Mi SH8血糖波动幅度大是冠状动脉疾病的独立预测因子2012年14血糖波动可降低胰岛素治疗的T2DM患者的生活质量一项横断面观察性研究，纳入124例T2DM患者，其中68例患者接受胰岛素治疗，56例患者接受饮食或口服降糖药物治疗，采用48小时连续血糖监测评估血糖波动，采用PAID问卷调查评分评估患者的生活治质量，旨在评估血糖波动对T2DM患者生活质量的影响血糖波动与PAID评分的相关性*SD：标准差，血糖波动评估指标；：PAID评分值，评价生活质量指标，分数越高，生活质量越差Datafrom97thAnnualMeetingoftheEndocrineSociety(ENDO).LBF-100.15血糖波动还与低血糖具有密切相关性研究纳入1699例接受胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者，评估基线血糖波动，包括标准差(SD)，平均血糖波动幅度(MAGE)，平均绝对血糖(MAG)，变异系数(CV)，高血糖指数(HBGI)和低血糖指数(LBGI)与HbA1c和低血糖的相关性InzucchiSE，etal.DiabetesResClinPract.2015Apr;108(1):179-86.血糖波动与低血糖事件的相关性7pt：检测的7个点的值16降糖治疗方案的低血糖风险是影响血糖控制目标制定的首要因素一项调查研究，对全球范围内的244名知名糖尿病专家进行问卷调查，调查他们认为影响糖尿病患者血糖控制目标制定和临床决策的因素，并根据这些因素的相对重要性进行排名影响血糖控制目标制定的因素排名排名治疗方案的低血糖风险预期寿命低血糖风险重要合并症大血管并发症认知功能微血管并发症依从性治疗态度病程资源和支持情况CahnA，etal.DiabetesCare.2015Dec;38(12):2293-300.17从共识看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：控制餐后血糖能否带来获益1为什么要着重强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐后血糖应如何干预？18餐后血糖达标有助于进一步提高HbA1c达标率仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者的HbA1c不达标餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者的HbA1c水平不达标WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.19控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危险因素1.HelibronL,etal.JAmCollNutr,2002,21:120-127.2.EspositoK,etal.Circulation,2004,29:2978-2984.3.SiegelaarSE,etal.DiabetesCare,2011,34(4):855-857.010203控制餐后血糖可改善多种心血管疾病的危险因素总胆固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1血压、高凝状态及炎症因子均降低2颈动脉IMT进展减慢，甚至部分逆转320控制餐后高血糖可延缓颈动脉IMT进展KoyasuM,etal.ClinTher.2010Aug;32(9):1610-7.一项为期1年的前瞻性、随机、开放性研究。2型糖尿病伴冠状动脉疾病患者中，42例接受阿卡波糖150mg/d治疗，39例为对照组，随访1年P=0.01从基线到治疗结束时颈动脉内中膜厚度的变化(mm)IMT：颈动脉内膜中层厚度21控制餐后高血糖与T2DM患者的心血管获益1.HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1)10-6.2.RazI,etal.DiabetesCare.2009;32(3):381-6.3.SciricaBM,etal.NEnglJMed.2013Oct3;369(14):1317-1326.4.WhiteWB,etal.NEnglJMed.2013Oct3;369(14):1327-1335.5.Bentley-LewisR,etal.AmHeartJ.2015May;169(5):631-638.e7.6.GreenJB,etal.NEnglJMed.2015Jun8.7.ZinmanB,etal.NEnglJMed.2015Sep17.2009HEART2D：赖脯胰岛素未降低心血管事件风险22004MeRIA7：阿卡波糖降低心梗风险和心血管复合终点12013SAVOR：沙格列汀未显著降低心血管复合终点3ELIXA：利西拉来未显著降低主要心血管复合事件风险52015TECOS：西格列汀未显著降低主要心血管终点620152013EXAMINE：阿格列汀未显著降低心血管复合终点4EMPA-REG OUTCOMETM：恩格列净降低主要心血管事件风险及心衰住院风险7201522控制餐后高血糖与IGT患者的心血管获益1.ChiassonJL,etal.Lancet,2002,359(9323):2072-2077.2.ChiassonJL,etal.JAMA,2003,290(4):486-494.3.NAVIGATORStudyGroup,etal.NEnglJMed.2010;362(16):1463-76.那格列奈未显著降低心血管事件终点3阿卡波糖降低高血压、心肌梗死及任一心血管事件风险1,2正在进行中的ACE研究旨在评价阿卡波糖对预防我国IGT合并CVD患者再发心血管事件的影响，将为控制IGT患者餐后血糖带来心血管终点获益提供新证据23从共识看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：餐后血糖的控制目标和监测人群1为什么要着重强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐后血糖应如何干预？241.ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2545-59.2.ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358(24):2560-72.3.DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.ACCORD/ADVANCE/VADT研究显示：对年龄较大，病程较长患者进行强化治疗，并不能带来心血管获益25近两年公布的上述三项强化降糖研究的后续随访显示：病程长者长期强化降糖心血管结局依然未能显著改善1.DatafromWorldDiabetesCongress2015.2.ZoungasS,etal.NEnglJMed.2014Oct9;371(15):1392-406.3.HaywardRA,etal.NEnglJMed.2015;372:2197-2206.26UKPDS研究显示：新诊断患者强化治疗可降低T2DM患者微血管和大血管事件风险1.UKPDSGroup.Lancet1998;352:837-53.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.一项随机对照，干预性研究，共纳入4209例新诊断2型糖尿病患者，随机分为磺脲类(氯磺丙脲，格列本脲或格列吡嗪)或胰岛素强化治疗组(n=2729)，其中268例接受磺脲联合二甲双胍强化治疗，HbA1c目标：6.5%，339例接受磺脲联合胰岛素强化治疗，另有接受传统饮食控制组(n=1138)强化治疗组相对风险下降的幅度(%)P=0.01随访10年后强化组的心肌梗死风险下降(%)P=0.029P=0.009927因此，国外权威指南均推荐个体化的血糖控制目标InzucchiSE,etal.DiabetesCare2015;38:140-149.HandelsmanY，etal.EndocrPract.2015Apr;21Suppl1:1-87.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1S2.2015ADA/EASD糖尿病管理指南 2015AACE/ACE糖尿病综合管理指南 2015ADA糖尿病医学诊疗标准28不同HbA1c水平与PPG的对应关系AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2015,38(Suppl1):S1-S94.29DiabetResClinPractice1995,28:103117发病率（/100病人年）121086420100140180 220260 300餐后2小时血糖(mg/dl)121086420100 140180 220300发病率（/100病人年）餐后2小时血糖(mg/dl)糖尿病肾病糖尿病视网膜病变260Kumamoto研究：当餐后2h血糖7.8mmol/L时，T2DM患者微血管并发症显著增加110例2型糖尿病患者，观察6年，分别给予NPHqd或bid，短效和中效多次给药。随着餐后2小时血糖升高，糖尿病肾病和视网膜病变发生率明显升高30DECODA研究：餐后2h血糖7.8mmol/L，T2DM患者心血管死亡及全因死亡风险显著增加NakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47：385-94.对5项前瞻性研究进行汇总分析，共纳入6817例的受试者，年龄30-89岁，511例(7.5%)既往已确诊糖尿病，随访5-10年，采用Cox比例风险模型评估全因死亡风险和心血管死亡风险全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83校正后的多因素风险比(每1000人-年)6.1空腹血糖(mmol/L)全因死亡率，P0.001CVD死亡率，P0.0017.82小时餐后血糖(mmol/L)31基于循证证据并借鉴国外指南，共识对不同人群的血糖控制目标也进行了分层推荐中国餐后高血糖管理专家共识(征求意见版)不同人群的餐后血糖控制目标的建议设定HbA1c目标值应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症的严重程度、低血糖发生风险等因素来确定，因此餐后血糖的控制目标也根据患者特点进行调整，严格按照共识的推荐进行控制*指大多数的T2DM患者*指新诊断、病程较短、年龄较轻且无糖尿病并发症的T2DM患者32餐后血糖的监测中国餐后高血糖管理专家共识(征求意见版)对于空腹血糖达标，而HbA1c未达标的糖尿病患者使用降糖药物，尤其是降低PPG药物时，以便及时调整药物剂量低血糖风险较高的患者，如使用促泌剂或胰岛素治疗的患者、进餐不规律或餐后剧烈运动的患者或或或33从共识看我国T2DM量体裁衣式血糖管理之：餐后血糖应如何干预1为什么要着重强调餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否带来获益？3餐后血糖的控制目标及监测人群是什么？4餐后血糖应如何干预？34生活方式干预有助于改善餐后血糖，但其疗效有限且难以维持芬兰糖尿病预防研究(DPS)，纳入522例IGT患者，随机分为常规护理对照组(n=257)或强化生活方式干预组(n=265)11.LindstrmJ,etal.DiabetesCare.2003;26(12):3230-6.2.RoumenC,etal.DiabetMed.2008May;25(5):597-605.2hPPG改变的幅度(mmol/L)2hPPG(mmol/L)年*P=0.023SLIM研究是一项随机对照研究，纳入荷兰147例IGT患者，随机分为对照组(n=54)或生活方式干预组(n=52)2对照组生活方式干预组P=0.001P=0.0664生活方式干预有助于控制餐后血糖，但其疗效有限且长期坚持困难，患者依从性较差故应采取药物干预以控制餐后血糖35以降低餐后血糖为主的降糖药物特点1.YangW,etal.LancetDiabetesEndocrinol,2014,2(1):46-55.2.陈璐璐等.中华内分泌代谢杂志,2004,20(5):449-450.3.WangH,etal.CurrTherResClinExp,2013,75:88-92.4.龚燕平等.人民军医,2004,47(11):623-625.5.ChengD,etal.PLoSOne,2014,9(10):e111543.6.JohansenOE,etal.AmJCardiovascDrug,2007,7(5):319-335.7.BellomoDamatoA,etal.DiabetMed,2011,28(5):560-566.8.JFamPract,2009,58(10).9.GargK,etal.JAssocPhysiciansIndia,2013,61(9):645-649.10.GodinhoR,etal.JDiabetesRes,2015,2015:806979.11.Russell-JonesD,etal.Diabetologia,2009,52(10):2046-2055.12.MarreM,etal.DiabetMed,2009,26(3):268-278.13.DeFronzoRA,etal.DiabetesCare,2005,28(5):1092-1100.36国人循证：阿卡波糖显著降低餐后血糖，HbA1c达标率达79%48周时HbA1c达标率(7.0%)为79%血糖相关指标的改变MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化YangW,etal.LancetDiabetesEndocrinol,2014,2(1):46-55.37国人循证：阿卡波糖联合胰岛素治疗在降糖的同时减少低血糖和胰岛素治疗剂量180例T2DM患者随机分为胰岛素治疗组(A)、胰岛素联合阿卡波糖150mg/d组(B)及胰岛素联合阿卡波糖300mg/d组(C)，治疗12周刘璠等.中国糖尿病杂志.2014;5:429-31.餐后2h血糖改变(mmol/L)HbA1c改变(%)体重改变(kg)胰岛素剂量改变(U/d)低血糖发生率(%)基线值15.6515.6216.68.518.638.574.0969.6771.3135.6434.834.38-10.23胰岛素单药胰岛素阿卡波糖50mgtid胰岛素阿卡波糖100mgtid*与A组比较p0.01#与B组比较p0.05与A组比较p0.0167*#*#*#*#38最新国人循证：与单用预混胰岛素相比，阿卡波糖联合预混胰岛素显著改善血糖波动纳入134例接受胰岛素治疗的新诊断2型糖尿病患者，随机分为阿卡波糖100mg,tid预混胰岛素30/70，bid组和预混胰岛素30/70，bid组，旨在评估在预混胰岛素治疗基础上联合阿卡波糖治疗对血糖波动的影响MAGE(mmol/L)P=0.044LiFF，etal.IntJEndocrinol.2015;2015:903524.*MAGE：平均血糖波动幅度39总 结基于我国糖尿病特点及循证，共识应运而生，为我国糖尿病管理提供了新指导，并从以下4个方面解答了诸多疑问：餐后血糖对HbA1c达标贡献度大，餐后血糖及其引发的血糖波动还与糖尿病微血管及大血管并发症等密切相关优化餐后血糖控制有助于提高HbA1c达标率，还可改善多种CV风险因素餐后血糖的控制目标应遵循个体化原则，所有糖尿病患者均应监测餐后血糖，部分患者尤其需要密切监测阿卡波糖通过延缓碳水化合物吸收，全面降糖，还可改善血糖波动，安全性良好，是以降低餐后血糖为主的降糖药物之一40践行共识 弥合裂痕共识实践现实真实世界研究理论理想随机对照研究TAKE ACTIONTAKE ACTION！以行动践行实践，缩小彼此差距以行动践行实践，缩小彼此差距临床试验41