心脏病剖宫产麻醉处理卢家凯.ppt
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1、心脏病剖宫产麻醉处理心脏病剖宫产麻醉处理Heart Diseases,C-section&Anesthesia 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 卢家凯概况概况n全世界每年至少有1.6亿妇女妊娠,约90%的孕产妇死亡发生在发展中国家n心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第4位上升至第2位,发病率为14%,病死率为0.8%左右n妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内,心脏负荷逐渐加重,是心脏病孕妇的危险时期,易发生心力衰竭在美国,妊娠合并心脏疾患者占总妊娠妇女总数的0.14%,先天性心脏病者在其中所占比例增加(7080%),由于高龄妊娠和冠心病治疗水平的增加,冠心病孕产妇也在增加。心脏
2、病孕产妇病死率从30年代的6%,下降到目前的0.52.7%.安贞妊娠合并心脏病296例心脏病分布172例84例35例3例2例剖宫产的比例为81.74%心衰发病情况风心病风心病9例例二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄伴心房纤颤伴心房纤颤6 6例例主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄3 3例例先心病先心病16例例间隔缺损伴重度肺动脉间隔缺损伴重度肺动脉高压高压9 9例例艾森曼格综合征艾森曼格综合征6 6例例马凡氏综合征马凡氏综合征1 1例例其中其中25例心衰患者例心衰患者心衰发生时间与病人预后之间的关系心衰发生时间心衰发生时间例数例数平均孕周平均孕周预后预后妊娠中期妊娠中期3例例12%(22.00.8)周周孕产妇无死亡孕产
3、妇无死亡妊娠晚期妊娠晚期22例例88%(33.01.9)周周孕产妇无死亡孕产妇无死亡母亲心功能对围产儿预后的影响母亲心功能情况平均孕周新生儿平均体重心功能心功能-级者级者245245例例(82.8%)(82.8%)(37.0(37.0 1.2 1.2)周周(3 266.5(3 266.5 456.9)g456.9)g心功能心功能-级者级者5151例例(17.2%17.2%)(35.5(35.5 1.4)1.4)周周(2 593.4(2 593.4 605.4)g605.4)gP值46004600例例 2008 2008年完成心脏手术年完成心脏手术 50005000例例北京安贞医院:北京安贞医院
4、:170023422006安贞医院安贞医院5 5年妊娠合并心脏病情况年妊娠合并心脏病情况病例1n患者,24岁,术前诊断宫内孕36+周,孕1产0,妊娠合并先天性心脏病,动脉导管未闭,重度肺动脉高压,低蛋白血症n术前一天超声心动检查结果:先天性心脏病,动脉导管未闭,大动脉水平左向右分流,重度肺动脉高压(SPAP90mmHg),右室壁增厚,双心室增大,二尖瓣轻度返流,三尖瓣轻度关闭不全,肺动脉主干及分支增宽n拟于硬膜外麻醉下行剖宫产术病例1n入室后局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺,血压160/89mmHg,心率103次/分,血氧饱和度98%,于腰椎1-2间隙行硬膜外穿刺置管,穿刺针进针深度3cm,向头置
5、管4cm。局麻药选用2%利多卡因和1%罗哌卡因1:1混合,3ml试验量后根据麻醉平面逐渐追加药物4ml,3ml,5ml直至平面满意n取出胎儿前下肢止血带充气防止回心血量骤增。剖出胎儿后予腹部沙袋加压。血管活性药采用多巴酚丁胺5g/kg/min。术中入液500ml,出血250ml,尿50mln术后回sicu,3天后转回产科安贞医院临床病例总结 艾森曼格综合征患者剖宫产的麻醉处理艾森曼格综合征患者剖宫产的麻醉处理 高志峰高志峰 卢家凯卢家凯 卿恩明卿恩明 艾森曼格综合征(Eisenmenger syndrome)为一组由先天性心脏病引起的肺动脉高压、右向左分流的综合征群。其特点为左向右分流型先天性
6、心脏病伴显著性肺血管阻力升高,使肺动脉压达到或超过体循环压力,导致血液通过心内或心外异常通路产生双向性分流或右向左分流。艾森曼格综合征被认为是妊娠的禁忌 2009 妊娠合并先天性心脏病剖宫产的麻醉管理妊娠合并先天性心脏病剖宫产的麻醉管理 夏星夏星 卢家凯卢家凯 卿恩明卿恩明 随着外科技术以及内科治疗的发展,许多先心病患者获得了完全的外科矫治或姑息治疗,没有条件或失去手术机会的病人也可以通过有效的内科治疗得以延长生命,因而,合并先天性心脏病的孕产妇的比例有明显增加的趋势,合并先天性心脏病也成为孕产妇死亡的第三大原因1,2。尽管这种高危妊娠推荐在良好的镇痛下采取产道分娩,但仍有部分病人需施行剖宫产
7、手术,有些则需要经剖宫.2009先心病孕妇围术期处理要点n血流动力学监测:对于分流量较大、轻度以上肺动脉高压、年龄较大和伴有其它全身性疾病的先心病孕产妇应首选有创循环监测。n绝大多数可在硬膜外阻滞下完成:心功能,凝血,肺高压n硬膜外阻滞选择逐渐增加剂量、缓慢达到满意麻醉平面的方法 n适当强心和注意改善肺循环阻力n对于未修复的主动脉缩窄患者,妊娠后期和分娩时有左室衰竭、主动脉破裂或形成夹层的危险 n合并艾森曼格综合征孕产妇的病死率可达3670%,病例2n患者31岁,宫内孕35周,孕2产0,妊娠合并先天性心脏病,动脉导管未闭,艾森曼格综合症,重度肺动脉高压 (106),双向分流,心功能级n低氧血症
8、,特发性血小板减少(6),低蛋白血症n17/10急诊手术,术前入住sicu术前血气病例2 n经全院会诊,终止妊娠n拟于全麻下行剖宫产术n入室前行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺n入室血氧饱和度91%,心率82 bpm,BP170/92mmHg病例2n麻醉诱导:丙泊酚60mg,氯胺酮60mg,罗库溴胺20mgn麻醉维持:持续泵注丙泊酚,芬太尼0.2mg,咪达唑仑5mg,哌库溴胺8mgn血管活性药:爱倍0.30.5 g/kg/min 多巴酚丁胺35 g/kg/min 凯时5 ng/kg/minn双下肢止血带 病例2n剖出一女性活婴,体重1765g,出生1分钟Apgar 7分,5分钟Apgar 10分n术毕
9、放置漂浮导管PAP112/100mmHg,CVP10mmHgn术中入液800ml(胶500,晶300),出血300ml,尿量200ml术后血气术后超声n15:00回sicu,BP 158/91mmHg,PAP150/90mmHg,VT500ml,FiO2 100%,SPO2 100%HR103次/分,丙泊酚15ml/h,多巴酚丁胺3 g/kg/min,凯时5 ng/kg/min,爱倍0.30.5 g/kg/minn15:30 HR112次/分,BP 173/95mmHg,PAP171/96mmHgn16:00 HR120次/分,BP 153/87mmHg,PAP153/96mmHg SPO2
10、97%,血小板1un17:20 HR129次/分,BP 163/100mmHg,PAP158/102mmHg,SPO2 98%,SNP 1.0g/kg/min 泵注n18:30清醒,镇静咪达唑仑20mg+芬太尼0.5mg/50ml,输血小板1un19:00多巴酚丁胺调至 10g/kg/min,凯时调至10 ng/kg/min,持续镇静病例2术后血气病例218/10n7:00 持续镇静n9:20血小板1u,停爱倍n12:00悬红2un21:00 白蛋白10g病例2n19/10n0:15 血压下降至79/56mmHg,调多巴酚丁胺至15ml/h,降低镇静药剂量n7:00降低镇静药剂量n15:00
11、白蛋白10gn19:00维持治疗n21:00 血浆200ml病例2n10-20日日n0:00 多巴酚丁胺调至12ml/h,降低镇静药剂量n5:20 血浆200mln7:00 血浆200mln8:00 HR130次/分,BP 100/68mmHg,PAP114/76mmHg SPO2 89%n10:00 HR133次/分,BP 98/65mmHg,PAP113/70mmHg SPO2 82%n16:00 米力农0.5 g/kg/min,万他维10g/Q4h雾化吸入,艾力达5mg胃管给药n16:30 白蛋白10g,多巴酚丁胺调至10g/kg/minn19:00 HR136次/分,BP 100/65
12、mmHg,PAP103/68mmHg SPO2 95%多巴酚丁胺调至8 g/kg/min病例210-21日日n4:00白蛋白10gn7:00 HR121次/分,BP 102/68mmHg,PAP118/72mmHg SPO2 93%n9:00 艾力达5mg 胃管给药,多巴酚丁胺调至5 g/kg/min,停镇静n13:15 HR133次/分,BP 113/73mmHg,PAP128/54mmHg SPO2 91%,试脱机n15:30 HR136次/分,BP 103/60mmHg,SPO2 92%,RR 14次/分,拔气管导管,拔管前血气 14:20 PH7.529,PCO236.5mmHg,PO
13、251.1 mmHg,SO288.8%10-22日日 巴酚丁胺调至3 g/kg/min10-23日日n16:35转出瓣膜病孕妇围术期处理要点n当出现以下情况时应该进行超声心动图检查,判别是否存在病理性瓣膜异常:舒张期杂音、连续性杂音、收缩期杂音增加或当杂音伴随临床症状和ECG异常n心脏瓣膜关闭不全的孕产妇对妊娠的耐受程度要强于瓣膜狭窄患者 n二尖瓣狭窄(MS)占孕产妇风湿性心脏瓣膜病的90,大约25的患者在妊娠期间才出现症状,重度MS孕产妇的病死率为5%n主动脉瓣狭窄(AS)的孕产妇临床症状出现较晚,只有当瓣口面积小于1cm2时才会出现症状。一旦出现症状,病死率较高n可在硬膜外阻滞下进行阴道分
14、娩或在硬膜外/全麻下剖宫产n在左室功能下降、左心梗阻(主动脉瓣狭窄,瓣膜口1.5cm2、二尖瓣狭窄,瓣膜口2.0cm2)、以往发生过心脏事件(心力衰竭、一过性心肌缺血或中风等)或者心功能NYHA级以下的孕产妇,发生心脏不良事件的可能性大 安贞医院临床病例总结心脏心脏瓣膜瓣膜病患者剖宫产的麻醉病患者剖宫产的麻醉李秋霞 卢家凯 卿恩明 随着我院医疗水平的提高,患有心脏病的产妇行剖宫产的数量在逐年增加。妊娠合并瓣膜性心脏病产妇由于妊娠期心脏负担不断加重,尤其妊娠末期,容易出现心力衰竭、肺水肿等并发症,适时行剖宫产结束妊娠是保证产妇和胎儿安全的关键。瓣膜性心脏病产妇行剖宫产的麻醉风险显著升高。为提高围
15、产期母婴的.2009肺动脉高压 n特发性肺动脉高压患者应避免妊娠。瓣膜病所致肺动脉高压的孕产妇,应该依心功能及血氧饱和度决定是否终止妊娠。艾森门格综合征的妇女应禁止妊娠。对先心病致肺动脉高压者,最好在手术或药物治疗后妊娠。对于患有肺动脉高压而又继续妊娠者,应在妊娠中晚期住院严密监测n大部分肺动脉高压患者在妊娠2024W时,由于血流动力学恶化而不得不提前终止妊娠。麻醉方式可以选用椎管内阻滞麻醉或全麻 肺动脉高压n围产期焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。n产后2472小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期。n肺动脉高压孕产妇的病死率可达30-60%。
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