医院非计划再次手术管理制度及流程.doc

XX医院
非计划再次手术管理制度
为规范临床诊疗，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。
一、非计划再次手术是指同一患者在我院住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的相关事宜见《会诊制度》、《术前讨论制度》及《疑难病例讨论制度》，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须书面上报医务部（填写《非计划再次手术上报表》）。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。
四、手术部在接收手术申请单同时应向医务部上报同一患者再次手术的病例。
五、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
七、实施非计划再次手术的科室术后一周内填写《非计划再次手术情况汇报表》并上交医务部，医务部对非计划再次手术通过《非计划再次手术情况汇报表》进行原因分析，并将分析结果反馈给科室。科室针对分析结果进行整改，提出整改措施。
八、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的纳入科室绩效考核，由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
九、对非计划再次手术瞒报或缓报的科室，扣除当季度科室绩效考核分数，由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
十、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，由科室手术考核评价小组讨论，讨论结果上报医务部，最后由医院医疗质量管理委员会讨论决定是否予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

附件：一、非计划再次手术管理流程
附件：二、非计划再次手术上报表
附件：三、非计划再次手术情况汇报表

附件一 非计划再次手术管理流程

患者拟行择期非计划再次手术

↓

由科主任或科副主任组织全科讨论或全院会诊，
讨论记录记录内容归入疑难病例讨论本中

↓
择期手术术前24小时填写《非计划再次手术上报表》上报医务部

↓手术科室填写手术申请单

手术部在接收手术申请单同时应向医务部上报同一患者再次手术的病例

↓

按我院相关制度开展手术，原则上非计划再次手术由
上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术

↓
实施非计划再次手术的科室术后一周内填写
《非计划再次手术情况汇报表》并上交医务部

医务部就情况汇报表进行原因分析，并将分析结果反馈给科室
↓

↓

科室针对分析结果进行整改，提出整改措施

备注：急诊非计划再次手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以将《非计划再次手术上报表》交医务部，其他流程同上。

附件二：
非计划再次手术上报表
姓名

性 别

年 龄

科室

病区床号

病案号

病情摘要

报告医师：
年 月 日
第一次手术
情况
手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术的
原因和目的

再次手术名称

再次手术
准备情况

科室意见：

科主任签字：
年 月 日

附件三：
非计划再次手术情况汇报表
姓名

性 别

年龄

科室

病区床号

病案号

入 院 时 间

入 院 诊 断

首次手术时间

再次手术时间

首次手术情况

首次手术后情况

再次手术原因分析

整改措施

科主任签名： 主管医师签名：
注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务部。

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