ami早期诊断与防治.pptx
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1、 冠状冠状动脉狭窄脉狭窄50-75%以上以上 缺血性胸痛缺血性胸痛 ECG或其他或其他检查改改变 分分类:稳定性定性劳力型心力型心绞痛痛 不不稳定性心定性心绞痛(痛(UA)急性心肌梗塞(急性心肌梗塞(AMI)缺血性心源性猝死(缺血性心源性猝死(CSD)预后及防治后及防治 早期早期诊断早期血运再建(黄金断早期血运再建(黄金1小小时)急性冠脉急性冠脉综合征合征 (ACS)冠心病冠心病图 1-1 动脉粥脉粥样硬化病硬化病变的解剖的解剖结构构血管腔血管腔纤维帽帽(纤维成份丰富)成份丰富)肩区(肩区(M等等细胞聚集,炎症反胞聚集,炎症反应活活跃)巨噬巨噬细胞胞血管中血管中层硬化硬化组织(胶原丰富部位)(
2、胶原丰富部位)粥粥样物物质 (坏死核,坏死核,细胞外脂胞外脂质丰富部位丰富部位)急性心肌梗塞急性心肌梗塞猝死猝死图 1-2 斑斑块破破溃的急性冠脉的急性冠脉综合征的合征的发病机理病机理高胆固醇高胆固醇 血症血症血流血流胆固醇低下胆固醇低下斑斑块稳定定狭窄狭窄进展展心心绞痛痛血栓血栓附壁血栓附壁血栓龟裂裂一一.Braunwald UA分分类 二二.ACS危危险分分层 三三.AMI早期早期诊断断(一)症状(一)症状(二)心(二)心电图(三)(三)实验室室检查 四四.AMI治治疗的的现状,循状,循证医学医学协作的成果作的成果 五五.AMI的二的二级预防防讲 座座 内内 容容心心绞痛痛发展展为心梗的心
3、梗的发病率(日本)病率(日本)70年代年代 1年内年内13%5年年26%10年年52%90年代下降年代下降为 5%10%16%症状与症状与诱因角度分:因角度分:劳力型力型 安静型安静型 混合型混合型 发展展为AMI角度:角度:稳定性:定性:劳力型力型 不不稳定性定性:初:初发型型 安静型(自安静型(自发型)型)恶化型化型 梗塞后心梗塞后心绞痛痛 高危不高危不稳定性心定性心绞痛或梗塞前兆痛或梗塞前兆 一一.Braunwald UA分分类 胸痛胸痛严重程度重程度 I 初初发严重胸痛或重胸痛或恶化型,无安静化型,无安静时发作作 II I 症状症状+安静型,但安静型,但48小小时内无内无发作作 III
4、 I 症状症状+48小小时内有安静内有安静 型心型心绞痛痛发作作 心心绞痛的痛的临床状况床状况 A 存在心外因素存在心外因素 B 无心外因素无心外因素 C AMI后后2周内周内 治治疗情况情况 1.未治未治疗 2.慢性慢性稳定性心定性心绞痛治痛治疗 (包括硝酸(包括硝酸酯类 阻滞阻滞剂 钙拮抗拮抗剂)3.积极的心极的心绞痛治痛治疗 (包括抗血小板(包括抗血小板药物物 硝酸甘油静点)硝酸甘油静点)心心电图改改变 1.发作作时不伴一不伴一过性缺血性缺血ST-T改改变 2.发作作时伴一伴一过性缺血性缺血ST-T改改变一一.Braunwald UA分分类(1989年)年)治治疗情况(情况(1,2,3
5、亚组)ECG改改变(+)/(-)III C 3 ECGIII C 3 ECG(-)IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC心心绞痛的痛的临床情况床情况A存在心外因素存在心外因素 B无心外因素无心外因素 C AMI后后2周内周内高危病人,高危病人,动脉粥脉粥样硬化基硬化基础上(多数狭窄并不上(多数狭窄并不严重)斑重)斑块破裂或出血形成血破裂或出血形成血肿或血栓或血栓III B 3 ECGIII B 3 ECG(+)I 初初发严重胸痛或重胸痛或恶化型无安静化型无安静时发作作 II I 症状症状+安静型心安静型心绞痛痛 但但48小小时内无内无发作作 III I 症状症状
6、+48小小时内有安静型心内有安静型心绞痛痛发作作胸痛胸痛严重程度重程度一一.Braunwald UA分分类年年龄,性,性别,心,心绞痛特征痛特征 心心绞痛痛/缺血缺血发作至作至ACS时间间隔隔 左室功能左室功能 血血压 二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全 连续ECG观察,察,ST段段变化化 心肌心肌酶,肌,肌钙蛋白蛋白 早期早期应激激试验 ACS病人危病人危险分分层根据根据二二.ACS.ACS危危险分分层 美国心美国心脏学会学会7272届学届学术年会年会(1999(1999年年1111月月 亚特特兰大)大)高危伴有高危伴有 Braunwald III 级 安静安静时心心绞痛痛 48小小时,C组(心梗后
7、)(心梗后)心心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全不全 S3 肺肺罗音音 肺水肺水肿 低血低血压 ST段上抬段上抬5mm,或,或LBBB TnT或或TnI升高升高欧美欧美-安静型心绞痛多为劳力型加重安静型心绞痛多为劳力型加重(冠脉器质性狭窄严重冠脉器质性狭窄严重)中日中日-安静型心绞痛多见于冠脉痉挛安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数危险分层的临床参数二二.ACS危危险分分层心心绞痛加重,持痛加重,持续0.5-1小小时以上,以上,胸胸闷为主主 以前胸正中多以前胸正中多见 伴放射痛伴放射痛 胃胃肠道症状道症状 交感神交感神经张力增高力增高 心源性休克心源性休克
8、(一)(一)临床症状床症状AMI常需与常需与夹层动脉瘤脉瘤 肺栓塞肺栓塞 胃胆疾病胃胆疾病 脑血管疾病血管疾病鉴别三三.AMI早期早期诊断断无痛性无痛性AMI(10-20%)常常见于高于高龄 有有过脑血管疾病血管疾病 糖尿病糖尿病 手手术中或后病人中或后病人 以呼吸困以呼吸困难起病起病 突突发端坐、咯痰端坐、咯痰 (掩盖了胸掩盖了胸闷、胸痛、胸痛)以以晕厥起病厥起病 严重重窦缓 AVB 致致脑供血不足供血不足 下壁多下壁多见-交界区阻滞交界区阻滞(数日内多可恢复数日内多可恢复)广泛前壁广泛前壁-双支或三支室内阻滞双支或三支室内阻滞(预后差后差)猝死起病猝死起病 室室颤 多多发生在生在刚起病起病
9、时(一)(一)临床症状床症状三三.AMI早期早期诊断断ST-T演演变(二)(二)早期早期ECG改改变AMI典型改典型改变T波高尖波高尖损伤性性ST段抬高段抬高异常异常Q波波三三.AMI早期早期诊断断心心电图 1 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的ECG演演变过程程 A 下壁梗塞下壁梗塞(III导联)B 前壁梗塞前壁梗塞(V2导联)A:IIIB:V2胸痛胸痛发作作正常正常 T波增高波增高 ST段上抬段上抬 异常异常Q波波 T波倒置波倒置 冠性冠性T波波挺直向上形挺直向上形凹面向上形凹面向上形弓背向上形弓背向上形矩形矩形抛物抛物线形形心心电图 2 急性心肌梗塞急性心肌梗塞时ST段上抬的各种形段上抬的各种
10、形态心心电图 3 急性下壁梗塞急性下壁梗塞A:发病病时,II III aVF ST段抬高段抬高,I aVL ST段段压低低(镜相相);B:发病病10小小时后后,II III aVF ST段抬高段抬高,并出并出现异常异常Q波波.I II III AvraVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFAB心心电图 4 急性急性 前前间壁、前壁梗塞壁、前壁梗塞A:发病病时,V1-V4 ST段抬高段抬高 B:4天后,天后,V1-V4 ST段抬高段抬高 异常异常Q,终末末T倒置倒置 I II III aVR aVL aVF
11、V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6AB I II III aVR aVL aVF I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6AB心心电图 5 急性广泛前壁梗塞急性广泛前壁梗塞A:发病病时,I aVL V1-V6 ST段抬高、呈段抬高、呈QS形,形,II III aVF ST段下移段下移 B:1周后,周后,I aVL V1-V6呈呈QS形形早期或超急性期改早期或超急性期改变,即将梗塞的部位,即将梗塞的部位 有有时可比可比R波波还高,升支和降支高,升支
12、和降支较对称称 出出现临床症状后半小床症状后半小时内即可出内即可出现,3小小时伴伴ST段抬高段抬高 鉴别:正常:正常变异异 高高钾血症血症 早期复极早期复极综合征合征 胸痛伴胸痛伴T波高尖,无既往波高尖,无既往ECG记录,可留察,可留察3-6小小时(二)(二)早期早期ECG改改变-T波高尖波高尖三三.AMI早期早期诊断断症状持症状持续15分分钟以上,出以上,出现ST抬高者抬高者 -首先考首先考虑AMI 可呈挺直向上形,与高尖可呈挺直向上形,与高尖T相相连 亦可呈凹面向上形亦可呈凹面向上形 矩形矩形 典型典型为弓背向上形弓背向上形 伴异常伴异常Q波:波:诊断断AMI 无异常无异常Q:若:若R波幅
13、度降低波幅度降低 可确可确诊AMI 鉴别:急性心包炎:急性心包炎 早期复极早期复极综合征合征 无无Q梗塞与梗塞与变异型心异型心绞痛痛 (靠(靠ST-T演演变过程及程及实验室室检查)(二)(二)早期早期ECG改改变-ST段抬高段抬高三三.AMI早期早期诊断断心心电图 6 T波高波高耸,双肢,双肢对称呈称呈帐篷状篷状 血血钾升高升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII诊断:高断:高钾血症血症心心电图 7 ST段在段在V1-V4导联凹面向上,无明凹面向上,无明显动态改改变 QRS波群下行支有波群下行支有J波,波,T波高波高耸诊断:早期复极断:早期复极综合征合征心心电图 16 病史:病史:44岁
14、 男男 前胸不适,深呼吸前胸不适,深呼吸时加重加重 侧卧、仰卧卧、仰卧时呼吸困呼吸困难加重加重 ECG A(入院(入院时):):I II aVL aVF V2-V6导联 ST段抬高段抬高 B(出院(出院时):正常):正常 I II III aVR aVL aVFAB V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFECG16 诊断:急性心包炎断:急性心包炎(超声(超声检查:左室后壁与心包之:左室后壁与心包之间液性暗区)液性暗区)LVPW 左室后壁;左室后壁;IVS 室室间隔;隔;AML 二尖瓣前叶二尖瓣前叶异常异常Q波波 起病后起
15、病后1-2小小时,甚至几天后出甚至几天后出现 为诊断断AMI确切根据确切根据 确定梗塞部位的依据确定梗塞部位的依据 恢复后异常恢复后异常Q波多波多长期存在期存在 ECGECG:前后:前后对照,照,动态观察察 必要必要时加做加做 V3RV3R,V4RV4R,V5R V5R(右室梗塞)(右室梗塞)V7V7,V8 V8(正后壁梗塞)(正后壁梗塞)(二)(二)早期早期ECG改改变三三.AMI早期早期诊断断 非心梗引起的异常非心梗引起的异常Q波波 肺心病合并肺心病合并严重感染重感染(好(好转后后Q波消失波消失 常伴肺性常伴肺性P波波 右室肥厚)右室肥厚)左室肥厚左室肥厚 左束支阻滞左束支阻滞 预激激综合
16、征合征 肺栓塞肺栓塞 急性心肌炎急性心肌炎 肥厚性心肌病肥厚性心肌病诊断:主断:主动脉瓣狭窄及关脉瓣狭窄及关闭不全不全ECG:类似前似前间壁梗塞的左室肥厚壁梗塞的左室肥厚 心心电图 8 病史:病史:50岁,男,夜,男,夜间呼吸困呼吸困难 ECG特点:似前特点:似前间壁梗塞壁梗塞 V2 V3 呈呈QS形形 V1 V4 呈呈 rS 形形 aVL 异常异常Q波波 II III aVF V6 T波倒置波倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图 9 病史:病史:78岁 男男 高血高血压病史病史10余年余年 A:V1-V4呈呈QS形,形,QRS波群增波群增
17、宽 B:予洋地黄后心率减慢,予洋地黄后心率减慢,V1-V4呈呈 rS形形,QRS波群波群时限正常限正常I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB诊断:断:CLBBB 心电图心电图 10 A III aVF 呈呈QS形形 I II V3-V6 可见可见delta波波 PR0.12s QRS 0.12s B 静点静点 procainamide 500mg后后 III aVF呈呈R形形 PR 0.16s QRS 0.06sI II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5
18、V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB诊断:诊断:B型型WPW诊断:断:类似前壁梗塞的急性肺栓塞似前壁梗塞的急性肺栓塞 (尸尸检证实肺肺动脉完全脉完全闭塞塞,肺内大面肺内大面积梗塞坏死灶梗塞坏死灶)心心电图 11 36岁 男男 运运动中突中突发呼吸困呼吸困难,冷汗,冷汗 A:发病前病前 ECG大致正常大致正常 B:发病病时,V1呈呈QR形、形、ST段抬高段抬高 V2 V3呈呈 rS形,形,T波广泛倒置波广泛倒置I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5
19、 V6ABI II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6ABV2心心电图 12 病史:病史:34岁 女女 发热、食欲差、食欲差3天伴极度疲天伴极度疲劳 入院入院时,四肢厥冷,四肢厥冷 B:示:示宽QRS心心动过速,速,A:电转律后(律后(300WS)窦律律 120次次/分分 CRBBB aVL V1-V3导ST段抬高段抬高 V1 异常异常Q波波 II III aVF呈呈QS形形 诊断:急性心肌炎断:急性心肌炎(尸(尸检证实心肌心肌细胞广泛断裂、胞广泛断裂、变性、性、单核核细胞浸胞浸润)I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB心心
20、电图 13 病史:病史:45岁 男男“感冒感冒”2天天 心悸、四肢心悸、四肢发麻、麻、发热、BP下降、一度无尿,下降、一度无尿,血透后尿量增加,逐血透后尿量增加,逐渐恢复恢复 B:(入院:(入院时)CAVB 窦率率150次次/分,室率分,室率30次次/分分 A:V1-V3的的 ST段抬高段抬高 I aVL V1-V3可可见异常异常Q波波诊断:急性心肌炎断:急性心肌炎(冠脉造影无狭窄,左室造影收(冠脉造影无狭窄,左室造影收缩功能下降)功能下降)III II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图 14 病史:病史:32岁 男男 疲疲劳、呼吸困、呼吸困难 猝死于家
21、中猝死于家中 ECG特点:特点:I aVL V5V6可可见异常异常 Q波(不波(不宽)V1-V3导 ST段抬高段抬高 I II III aVF V4-V6 导ST段下降段下降 V3-V6导T波倒置波倒置诊断:肥厚型心肌病断:肥厚型心肌病 (尸(尸检证实室室间隔非隔非对称性肥厚,称性肥厚,心肌心肌细胞肥大,排列胞肥大,排列错综)I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图 15 病史:病史:38岁 男男 活活动中胸中胸闷 ECG:II III aVF V3导联 可可见异常异常Q波,呈波,呈Qr形,形,Q不不宽 ST抬高抬高 T直立直立诊断断 肥厚型梗阻性心肌
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