2014吉安市市本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议.doc

吉安市市本级城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构医疗服务协议

甲方：吉安市医疗保险处
乙方：
为保证我市参保人员享受基本医疗保险服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发江西省基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则的通知》(赣劳社医[2001]6号)和《吉安市人民政府办公室关于印发吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》（吉府办[2011]21号）有关规定，甲方确定乙方为吉安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，甲乙双方签订协议如下：
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真贯彻执行(《中华人民共和国社会保险法》等国家的有关法律法规和《吉安市人民政府办公室关于印发吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》及相关配套政策。
第二条 甲乙双方应教育引导双方工作人员及参保人员，严格执行我市基本医疗保险的各项规定。甲乙双方要不断提高医疗保险服务管理水平，正确指导参保人员就医，自觉遵守本协议。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 乙方应明确一名领导负责基本医疗保险工作，设立医疗保险管理科室并配备适当的专职工作人员。乙方应制定本单位基本医疗保险服务管理的配套制度及履行协议的具体措施，制定详细具体的医保政策学习、培训计划。
第四条 乙方应在本单位显要位置设置“基本医疗保险政策宣传栏”，及时更新医疗保险政策。乙方设置医疗保险政策咨询台,公布门诊和住院就医流程，公布主要服务项目和药品的名称及价格，维护参保人员就医知情权；设立“基本医疗保险投诉箱”,公布市医保处监督举报电话，接受参保人员监督。乙方对投诉、媒体曝光检查发现的问题应及时调查核实处理，记录相应的处理及整改结果并及时将有关情况通告甲方。
第五条 甲方有权对乙方执行吉安市基本医疗保险政策情况进行监督检查，乙方应积极配合甲方的监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的，甲方可视不同情况，给予责令限期整改、通报批评、拒付或追回费用、暂停定点服务直至解除服务协议的处理。
根据工作需要，甲方向乙方派驻基本医疗保险和大病医疗保险的联合办公人员，乙方应予以积极配合。
第六条 甲方应及时向乙方提供参保人员的相关信息，通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
乙方有责任按甲方要求及时报送各类报表及相关资料。
第二章 就医管理
第七条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制、会诊制和因病施治的原则。按照基本医疗保险有关规定合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。乙方应规范医务人员行为，不断提高医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长，防止过度医疗，减轻参保病人的负担。
第八条 参保人员在乙方就诊发生重大医疗纠纷时，乙方应3日内通知甲方，并在接到医疗事故鉴定部门作出结论的当天以书面形式通知甲方，由于医疗事故及造成的后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方两次(含)以上发生医疗责任事故或造成严重后果的，甲方可解除服务协议；乙方与参保人员发生医疗纠纷责任在乙方的，甲方不承担所发生的医疗费用。
第九条 参保人员就医时，乙方应认真进行身份识别和证件核对，发现就诊者身份不符的，应扣留《医保卡》并及时通知甲方。参保人员住院时，乙方应在住院一览表上设置医保标识，各住院病区收存参保人员的《医保卡》及住院申请表，由专人负责。
第十条 乙方应为就诊人员建立门诊及住院病历，病历记录应如实、准确、规范、完整。参保人员处方应规范、清晰、准确、完整，药品使用符合治疗原则，门诊处方应附收费单据。参保人员处方和住院病历保存期限按卫生部有关规定执行。（门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年）
第十一条 乙方应按照有关规定，严格出入院管理，严格掌握入院标准及重症病房的收治标准，参保人员不符合入院收治标准住院所发生的费用甲方不予支付。
乙方不得为参保人员挂床或挂账，挂床或挂账所发生的医疗费用甲方不予支付。
乙方有条件、有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员，有关责任及后果由乙方承担。
乙方应为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。参保人员达到出院标准拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起停止记帐，费用由参保人员个人全部负担。
乙方应为病情复杂的住院参保人员及时组织专家会诊，需要转科或多科联合治疗的，医院医保部门及相关科室应积极协调，不得拖延、推诿，不得无故办理二次入院,发现一例扣5分。
实行按病种支付的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按一次住院结算费用。
第十二条 乙方应准确、及时提供医疗费用一日清单及结算清单，住院参保人员如有疑问应做出详细解释，不得推诿。
乙方为参保人员使用乙类100元以上和自费的药品、支付部分费用和超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，应征得参保人员或其家属同意并在有关医疗文书上签字后方可使用，否则甲方、参保人员有权拒付相关费用，由此造成的纠纷与经济损失由乙方负责。
第十三条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，原则上应逐级转诊，外地就医转诊人次不得超过本院当年住院结算总人次的5%。转院率超过规定20%扣3分，超过20%—50%扣5分，超过50%以上扣10分。
乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付。
第十四条 以下情况发生的医疗费用甲方不予支付，已经支付的医疗费用甲方予以追回。
(一) 临床用药、检查和治疗与住院疾病诊断及病历记录内容不符；
(二) 超标准、超剂量用药，违规出院带药；
(三) 过度治疗、过度检查：
(四) 不能向甲方提供病历和必需资料：
(五) 挂床住院(患者不在医院住，院方不能做出合理解释)；
(六) 分解住院(参保人员住院治疗尚未达到出院标准时，医院为其多次办理出院、住院手续)；
(七) 分解收费、自定收费、增加收费；
(八) 病历中没有收存检查、检验项目的报告单；
(九) 病历记录中的药品和治疗项目与处方或实际数据不符的；
（十）将未参保人员的医疗费用纳入医疗保险基金；
（十一）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金；
（十二）因冒名住院所发生的医疗费用
（十三）乙方提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料所发生的医疗费用，或采用其他手段骗取医疗保险基金支出的；
（十四）应当由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担的、和由第三人负担的医疗费用(无法确定第三人的除外)；
（十五）因违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事（肇事逃逸除外）、自杀自残(精神病患者除外)致伤；
（十六）以非疾病治疗为主要治疗目的的就医费用；
（十七）未按照物价部门规定收取的相关费用；
（十八）其它违反基本医疗保险政策的费用。
第三章 用药管理
第十五条 乙方应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，使用《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外药品所发生的费用甲方不予支付。
第十六条 为了切实降低参保人员负担，乙方应保证《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的供应。西药备药率一级、二级、三级医院应分别达到40%、50%、60%以上；中成药备药率应达到40%；专科医疗机构的专科用药备药率应达到90%；目录内药品使用率不得低于80%。
第十七条 乙方要将参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，三级医院控制在50%以下；二级医院及一级医院控制在60%以下；自费药品费用占药品总费用的比例，三级定点医疗机构应控制在10%以下，二级及一级定点医疗机构应控制在6%以下。
第十八条 乙方应严格执行医疗保险用药管理规定：门诊常见病不超过5天量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，门诊特殊病种不超过30天量。单张处方不超过6种药，金额不超过200元。
第十九条 乙方滥用药品、超过正常剂量使用药品、使用疗效不确切的药品及辅助治疗药品过度治疗，甲方有权通知乙方停止使用。乙方继续使用的，发生的医疗费用甲方不予支付。
第二十条 《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内同种或同类药品，在质量标准相同、疗效确切的情况下，乙方应选择使用价格低廉的品种，未按规定使用，发现一例，扣2分。
第二十一条 乙方为参保人员提供假、冒、伪、劣药品的，甲方不予支付相关费用，造成严重后果的，解除服务协议。
第四章 诊疗项目管理
第二十二条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查，发现一例，扣2分。
第二十三条 乙方应认真详细做好大型仪器检查的登记及检查结果汇总工作，严禁滥用大型仪器检查，大型仪器检查阳性率应在60%以上。
第二十四条 甲方对贵重医用材料确定最高支付标准，在最高支付标准内的费用，甲方按规定支付；超出最高支付标准的费用，甲方不予支付。
第二十五条 乙方应本着保证基本医疗需求的原则，在诊疗结果安全有效的情况下，选择使用价格低廉的诊疗项目，未按规定使用，发现一例，扣2分。因乙方违规使用诊疗项目被拒付的费用，严禁乙方转嫁于参保人员。
第五章 计算机网络管理
第二十六条 乙方所使用的有关基本医疗保险管理软件应与甲方管理信息系统相匹配，满足甲方信息要求，并按甲方要求及时做好软件更新工作。
第二十七条 为了确保基本医疗保险数据准确无误，乙方信息系统的基本医疗保险结算管理等模块应接受甲方检查测试。
第二十八条 甲方负责对乙方医保收费计算机操作人员进行培训；乙方医保收费计算机应由专人负责，持证上岗，并保证操作人员的稳定性，乙方不得在医保收费计算机上安装与医保无关的软件及游戏。
第二十九条 乙方应保证甲方和大病保险公司派出的联合办公人员在监管基本医疗保险和大病医疗保险费用所需要的信息系统及其他相关工作需求，未及时达到要求的扣5分。
第三十条 乙方应按照甲方的要求，做好药品、诊疗项目、医疗服务设施项目的对照维护工作，因对照维护错误造成的医疗保险基金损失或加重参保人员负担的，责任由乙方承担。
第三十一条 乙方应保证参保人员的医疗信息及时、准确、完整传输给甲方，
乙方医院系统与甲方中心机房实时联网，未实时联网扣10分。
第六章 费用结算管理
第三十二条 参保人员住院期间发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，先由乙方记帐。甲方拒付的乙方违规费用，由乙方承担，不得向参保人员收取。
第三十三条 参保人员在乙方发生的符合规定的医疗费用，甲方每季结算一次。乙方应在每季次月10日前将上一季度发生的门诊医疗费和住院医疗费进行汇总，连同有关资料一并报送甲方。如不按时报送或报送材料不符合甲方要求而影响定期结算的，其责任由乙方承担。
第三十四条 乙方每年分类统计参保人员在各类定点医疗机构住院平均住院日、人均住院费用、药品费用占总住院费用比例、自费药品费用占总药品费用的比例、每百门诊住院率、平均住院日费用、住院费用个人负担比例等指标，每季度报送一次给甲方，如未按时完成扣5分。
第三十五条 甲方根据日常检查和年终考核汇总违规扣分总数(含协议条款、定岗医师、分级评定违规扣分总和），对应相应的处罚金额，在年终预留的总额控制指标中扣除。全年扣100分（含100分）以上的扣除200000元，扣50分（含50分）至100分的扣除100000元，扣20分（含20分）到50分的扣除50000元，扣20分以下的扣除10000元。
第七章 门诊特殊慢性病种管理
第三十六条 乙方被确定为门诊特殊慢性病种定点服务医疗机构的，应严格按照《关于印发吉安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法的通知》(以下称《门特病种管理办法》)及相关规定做好工作。
第三十七条 乙方应制定门诊特殊慢性病种管理的具体措施，指定专人负责门诊特殊慢性病种的管理服务工作。
第三十八条 乙方应为门诊特殊慢性病种人员建立准确、详细、完整的门诊特殊慢性病种病历档案。对在本院就医的门诊特殊慢性病种人员应根据其申报病种的统筹基金支付范围做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，完整记录其病情变化及诊治情况。一次开药不超过30日用量(中草药10剂)，并不得滥用辅助药物。
第三十九条 乙方为享受门诊特殊慢性病种待遇人员进行诊治，发生的符合《门特病种管理办法》及其他基本医疗保险相关规定的费用，纳入统筹基金支付范围。对违规费用，甲方除拒付外，还将按有关规定给予处理；对违规情节严重的，甲方将取消其门诊特殊慢性病种定点服务资格。
第四十条 发生的门诊特殊慢性病种医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的，由乙方记帐，属于个人负担的，由本人用个人帐户或现金结算。门诊特殊慢性病种费用与基本医疗保险医疗费用一并结算。
第八章 争议处理
第四十一条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向吉安市人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第九章 附则
第四十二条 本协议有效期自201 年1月1目起至201 年12月31日止。
第四十三条 协议执行期间，如遇国家法律、法规及有关政策调整的，甲乙双方应按照新规定修改协议，如无法达成协议，可终止协议。乙方的服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第四十四条 除因乙方违规解除协议外，甲乙双方终止协议，须提前3个月通知对方。
第四十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以协商签订补充协议。
第四十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
第四十七条 吉安市城镇基本医疗保险实行市级统筹，其他各县（市、区）基本医疗保险定点医疗机构均可参照适用本协议。

甲方：吉安市医疗保险处 乙方：
(签章) (签章)

法人代表(签名)： 法人代表(签名)：
年 月 日 年 月 日

代理记帐业务约定书
甲方: (以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方)
经甲乙双方友好协商，自愿达成以下乙方为甲方提供会计代理服务相关事项的业务约定：
一、 乙方为甲方提供以下会计代理服务：建账、记账(总分类
账、二级明细账)、填制财务报表、税务报表、国税申报、地税申报(含网上申报)。甲方如有其他服务要求，需在约定书中注明，口头商定无效。
二、甲方在每月25日至次月15日前，按时将本单位所发生合法的经济业务票据传给乙方(乙方可上门取送票据，每月壹次)并提供纳税申报所需要的各种印章(公章、财务章、人名章等)。因甲方票据传递、提供各种印章及税务机关要求的其他资料不及时，造成乙方延误各种纳税申报的，责任由甲方自负。
三、在甲方按时传递经济业务票据及按时提供各种印章的情况下，乙方应按时为甲方代理纳税申报，造成延误各税种申报的, 责任由乙方负责。
四、乙方丢失票据，书写、计算错误而引起的税务罚款及滞纳金，责任由乙方负责；甲方账外逃税、提供的虚假票据、提供原始凭证不符合规定引起的税务责任，由甲方负责。
五、甲方的出纳每月应主动与乙方会计核对银行账及现金账余额。
六、甲方在签订业务约定书的同时付款，否则无效，到期后乙方接受甲方付款的视为约定延续，若到期后未续约付款的，约定终止，双方不再相互承担责任。
七、甲方在业务约定期间内如有地址、电话、开户银行及账号、税务登记、工商登记等发生变化应在非报税期内三天、报税期内(每月25日至次月15日)当天通知乙方，不能及时通知乙方由此而产生的后果，由甲方自负。
八、业务约定到期或终止时，如果甲方聘用乙方工作人员，乙方对业务约定期间的凭证、账目、税务出现的问题概不负责。
九、甲方为：1.纯地税户 2.国地税户3.一般纳税人，每月凭证不超过一本，无特殊核算要求(超出要求范围的，服务费另行协商)。
十、约定期限： 年 月至 年 月，付款方式：每 ，另每会计年度账本及报表资料费贰佰元，工商年检代理费贰佰元，残保金代理费贰佰元； 年 月 日合计收取 元。
十一、本业务约定书一式两份，双方各持一份，经双方签字盖章付款后生效。本约定书未尽事宜，甲乙双方应本着友好协商的态度进行协商解决。
十二、会计每月25日至次月1日联系取票据，以下列举部分单据：
1、企业本月开具的发票及与之相对应的收款凭证(进账单、现金送款单、现金收入凭单、出库单、发票领用存情况等)；
2、企业取得的购货发票及与之相对应的支出凭证(支票根、电汇单、现金支出凭单、入库单等)；
3、企业取得的费用发票(交通费、差旅费、通讯费、广告费、业务宣传费、房租、水电费、办公费、运费、汽油费、保险单据等)及与之相对应的支出凭证(支票根、电汇单、现金支出凭单等)；
4、银行缴税税票，利息单，进账单，支票存根，电汇单及其它各种银行票据；
5、企业自制原始凭单：工资单，折旧单等；
6、一般纳税人发票汇总表(一套)，作废发票(联次齐全)，抵扣票认证清单，金税卡；
7、其它需要的资料_____________________________________
8、凭证报表由乙方暂存，待工作完成后，年度终了时返还客户。
注意：月末取票后企业如开具收入发票须立即通知乙方。
甲方： 乙方：
联系人： 联系人：
联系电话： 联系电话：
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