急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理.ppt

急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理静脉溶栓流程及溶栓后管理湖南省人民医院 高小平缺血性卒中急性期治疗卒中单元一般治疗特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）神经保护其他治疗（丁苯酞、尤瑞克林、高压氧、亚低温、中医中药）并发症的处理恶性大脑中动脉闭塞的去骨瓣减压卒中单元卒中单元卒中单元(stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独守方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者)己证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。缺血性脑卒中急性期特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预rt-PA静脉溶栓（I类推荐，A级证据）rt-PA动脉溶栓（II类推荐，B级、C级证据）抗血小板药物（I类推荐，A级证据）rt-PA静脉溶栓治疗ECASS-III进一步扩展了rt-PA应用的时间窗ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update,Jan 2009.溶栓治疗 欧洲指南（2008）的推荐缺血性脑卒中发病4.5h内的患者(Class I,Level A)，推荐静脉使用rt-PA(0.9 mg/kg,最大用量90 mg),其中10%的剂量推注，剩余剂量60分钟静脉输入中国2010年新指南推荐意见：推荐意见：（1 1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病 3 h3 h内（内（I I 级推荐，级推荐，A A 级证据级证据）和和 3-4.5 h 3-4.5 h（I I 级推荐，级推荐，B B 级证据级证据）的患者，应根据适的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。溶栓治疗。（2 2）发病）发病 6 h6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶（可考虑静脉给予尿激酶（II II 级推荐，级推荐，B B 级证据）。级证据）。早期血管再通的其他手段6小时内尿激酶静脉溶栓机械取栓(MERCI)动脉溶栓尿激酶静脉溶栓仅在中国指南中推荐发病6 h 内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者(B)rt-PA动脉溶栓PROACT II研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者，动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20分时，患者才能获益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能获益对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后，血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择2009 BASICS 研究提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓Stroke 2006；37；922-928，Lancet Neurol 2009；8：72430rt-PA动脉溶栓中国指南中国指南2010发病发病6 h 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(B)(B)我国缺血性卒中急性期治疗的现状我国缺血性卒中急性期治疗的现状循证医学显示的有效手段溶栓和抗血小板治疗在14的急性缺血性脑卒中患者中没有采用;而过多使用神经保护剂和中药中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月有更多的时间并不意味着我们可以慢慢来强烈建议尽早使用rt-PA静脉溶栓，以达到最大化的治疗效果Hacke W et al.N Engl J Med 2008;359:1317-1329.对病人来说可能还有多余的时间，但对于负责治疗医生来说则没有10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血象）开取检查：头部CT、心电图、15分钟神经系统加查NIHSS25分钟 完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA)关键救治时间点（Door to Needle）缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略FASTFacial Weakness(面部无力）l能笑吗？l嘴歪吗？Arm Weakness（上肢无力）l双上肢可以上举吗？Speech problems（语言问题）l能清楚说话和理解语言吗？Test all three symptoms（检查上述所有症状）判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略CT平扫平扫高密度：脑出血低密度：脑梗死缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略发病时间发病时间:患者的最后基线状态为患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间发病时间，而不是症状出现时间缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略依据发病时间分类依据发病时间分类发病4.5h内发病4.5-9h发病9h以上缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓发病4.59小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓发病9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复基于发病时间的患者分类及其处理静脉溶栓治疗适应症静脉溶栓治疗适应症发病6小时内，最好4.5小时内肌力3级以下或失语（6NIHSS25）CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者绝对禁忌症绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常相对禁忌症（一）相对禁忌症（一）年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）相对禁忌症（二）相对禁忌症（二）血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR1.3未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板4）BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血一般处理一般处理24h内绝对卧床用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺24h内避免插胃管用药30min内尽量避免插尿管发现出血及时处理生命体征的监测生命体征的监测监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS）监测频率（早期持续监测最好）l静脉注射溶栓药物开始后的2小时内 每15分钟一次l开始治疗后2小时-6小时期间 每30分钟一次l开始治疗后6小时-24小时期间 每60分钟一次控制血压在180/100mmHg以下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意可能升高颅内压临床神经功能的监测临床神经功能的监测溶栓后早期(24小时内)临床功能的监测：NIHSS远期(3个月)疗效的监测：NIHSS mRS Barthel Index 复发率早期早期NIHSSNIHSS的监测的监测溶栓药物应用过程中l每15分钟一次后的6小时内l每半小时1次6小时-24小时内l每1小时1次监测频率l用药后每4小时一次，至24小时l之后12小时一次，至正常监测内容l纤维蛋白原：纤维蛋白原低于0.7g/L，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀lTT和APTT：反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持TT和APTT 在正常对照的1.5-2.5 倍凝血功能的监测影像学监测脑实质：CT（24小时复查，出现NIHSS下降、GCS下降明显时随时复查）脑血流：TCD（时间？频率？）CTCT监测监测目的：监测有无颅内出血转化（Hemorrhagic Transformation,HT）l无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查l出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增加4），随时复查 HT-CTHT-CT分型分型 CTCT分型：分型：HTHT分为分为2 2类类4 4个亚型：出血性梗塞（个亚型：出血性梗塞（hemorrhagic hemorrhagic infarction,HIinfarction,HI）与脑实质出血（）与脑实质出血（parenchymalparenchymal hematomahematoma,PH,PH）HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应PH1：血肿体积30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应PH2：致密血肿体积30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2颅内出血发生率各家报道不一：4%20%NINDS研究结果显示：lPH 型颅内出血占rt-PA（180mmHg，舒张压105mmHg）第一次CT已经显示有水肿或占位效应就诊时NIHSS20分早期合并使用抗凝药物避免颅内出血和全身出血的预防措施避免颅内出血和全身出血的预防措施用药24小时后行头颅CT检查确定无脑出血后才开始抗凝或抗血小板治疗溶栓治疗后24小时内尽量避免插胃管24小时内卧床用药30分钟内尽量避免插尿管及时控制血压在180/105mmHg之下纤维蛋白原小于0.7g/L，及时补充血浆溶栓后出血的处理措施溶栓后出血的处理措施静脉/动脉穿刺点-压迫止血输血，凝血功能检查症状性ICH -可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）-其他止血药：重组活化VII因子(NovoSeven,诺其)、EACA等 -请神经外科、血液科会诊 -CT随诊 -神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行 -血压、颅内压等的控制与自发性ICH相同脑血流监测脑血流监测闭塞血管再通与溶栓后临床神经功能恢复密切相关再通血管的再闭塞与溶栓后临床神经功能的恶化密切相关脑血流监测方法脑血流监测方法TCD监测方法监测方法：l 2MHz探头经颞窗及枕窗检查颅内动脉，4MHz探头在颈部检查颈部动脉。步骤是根据临床症状、体征初步判定可能闭塞的动脉，从可疑闭塞动脉的对侧同名动脉或同侧的另一支动脉开始检查。随后遵循从近端向远端、从有血流信号到无信号的顺序检查l 溶栓过程中持续监测，溶栓结束后继续监测 10 分钟-2小时，结束时记录病变近端和远端的血流信号。溶栓后24小时、3 天、2周检查，1月复查溶栓治疗后脑血流评价标准溶栓治疗后脑血流评价标准TCD评价方法：TIBI（Thrombolysis in Brain Ischemia criteria）级：无血流信号级：微弱血流信号，收缩峰时间和流 速变化，舒张期无血流信号级：钝波形血流信号，收缩峰上升平 坦，PI1.2级：低速血流信号，平均流速(MFV)比健侧降低30%IV级：狭窄血流信号，MFV80cm/s并 且比对侧增高30%V级：正常血流信号，双侧MFV差值 30%，波形与健侧相似0和I级：完全闭塞 II和III级：部分闭塞或溶栓后部分再通 IV和V级：完全再通静脉溶栓后血管再通率静脉溶栓后血管再通率rt-PA：50%o 尿激酶：30-40%Rha JH,Stroke,2007;38:967-973血管再通与溶栓疗效血管再通与溶栓疗效Rha JH,Stroke,2007;38:967-973血管再通与溶栓疗效血管再通与溶栓疗效Rha JH,Stroke,2007;38:967-973提高血管再通率的措施提高血管再通率的措施应用溶栓药物后，血管再通多发生在用药1小时内静脉溶栓后TCD监测血管无再通者，预示有较高的致残率或卒中进展的可能,对于这部分患者,动、静脉联合溶栓可能为其带来希望超声辅助溶栓治疗可提高血管再通率他汀的应用可增加rt-PA的疗效，但是否通过增加再通率尚缺乏资料Shaltoni HM,et al.Stroke,2007,38:80-84.Alexandrov AV.Int J Stroke.2006,1:26-9.静脉溶栓后血管再闭塞的发生率静脉溶栓后血管再闭塞的发生率10-20%基于TCD监测的报道：14.4%（54/374）残留血栓具有致栓性,溶栓后未能完全开通的血管及管腔内残存的栓子、斑块是形成再闭塞的重要因素。其中残存的栓子、斑块是再闭塞的基础;破碎的栓子、斑块随血流移位远端的血管,也是再闭塞的原因之一the CLOTBUST Investigators.Stroke 2007;38:69-74血管再闭塞与溶栓疗效血管再闭塞与溶栓疗效早期血管再闭塞是静脉溶栓后导致临床症状恶化和预后不良的主要原因美国国立卫生院rtPA静脉溶栓研究显示，13%患者在早期临床症状改善后再次恶化而并未发生脑出血,临床症状恶化而无脑出血常见原因为血管再闭塞症状性血管再闭塞的发生率要远高于症状性颅内出血,因此,对溶栓后血管早期再闭塞的原因进行探讨有助于提高溶栓疗效静脉溶栓后血管再闭塞与溶栓疗效静脉溶栓后血管再闭塞与溶栓疗效the CLOTBUST Investigators.Stroke 2007;38:69-74再闭塞与溶栓疗效再闭塞与溶栓疗效因素 OR 95%CI PTCD 血流 0.004完全再通 1 持续或部分闭塞 1.65 0.66-4.15 0.28再闭塞 4.85 1.75-13.46 0.002年龄 0.98 0.96-1.01 0.25性别(女性)0.84 0.42-1.67 0.62收缩压 1.01 0.981.02 0.47基线时血糖 0.99 0.99-1.03 0.37治疗距发病时间 1.02 0.99-1.01 0.52基线时NIHSS 0.97 0.91-1.03 0.32影响临床恶化危险因素的多因素分析the CLOTBUST Investigators.Stroke 2007;38:69-74如何避免和处理静脉溶栓后血管再闭塞如何避免和处理静脉溶栓后血管再闭塞足量使用溶栓药物血管再闭塞可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管及局部的血栓再形成有关 Alexandrov 等报道静脉团注t-PA 治疗60 例急性脑梗死,应用TCD 监测发现再通动脉早期再闭塞有16 例,占早期再通病例(47 例)的34%Lee 等报道认为早期再闭塞继续溶栓治疗效果较差，给予血小板糖蛋白抑制剂阿昔单抗(Abciximab)能完全溶解血栓，预防性给予阿昔单抗能减少再闭塞的发生，结合应用溶栓药物、血小板抑制剂和抗凝剂可提高再通率结结 语语目前仍仅有3-5%脑梗死病人能够得到溶栓治疗，大多数病人因延误超过时间窗而错过最佳治疗时机除了研制更高效特异的溶栓药物和先进的溶栓方法外，另外还需要解决的是：培养大量训练有素的神经科医生；对广大民众进行脑卒中知识的教育普及尤其是建立与快速急救转运中心合作，汇集神经、放射、介入、护理、康复等为一体的脑卒中单元模式无有无有无有A临床疑似急性脑血管病B 一般处理；生命体征和一般状态评估；开放静脉通道、血常规、血型、凝血功能、电解质；心电图影像学检查：颅脑CT/MRI缺血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血C 溶栓指征D知情同意书rtPA/尿激酶溶栓生命体征监测定期复查凝血功能生命体征监测对症支持治疗改善脑循环减轻脑水肿E 病因诊断动脉血栓性脑梗死栓塞性脑梗死低灌注性脑梗死腔隙性脑梗死手术治疗微创治疗内科治疗F手术指征G手术指征DSA介入手术治疗内科治疗24小时后复查CT；抗血小板药物/抗凝药物短暂性脑缺血发作脑梗死抗血小板/抗凝治疗改善脑循环手术治疗NIHSS、OCSP分型