工程竣工验收报告样本.doc

编号：

工 程 竣 工 验 收 报 告
（机电安装工程）

单位工程名称：
大源明斜井架空乘人装置安装工程
建设单位名称：
湖南黄金洞大万矿业有限公司
竣工验收时间：

长沙正忠科技发展有限公司
2014年7月31日
目 录
1. 工程竣工报告 ..…………………………………………………………………….…. 1
2. 工程竣工验收报告 ……………………………………………………..…………….
3. 工程竣工验收证书 …………………………………………………….. ……………
4. 设计（制造）单位质量检查报告 …………………………………….. ……………
5. 工程质量综合评定表 ……………………………………………………..……………
6. 工程观感质量评定表 ……………………………………………………..……………
7. 分部工程质量评定表 ………………………………………………………………...
8. 工程质量检验评定表 ………………………………………………………………..
9. 机械主要材料合格证及试验报告汇总表 …………………………………………..
10. 电气仪表类材料合格证及试验报告汇总表 ………………………………………..
11. 设备合格证及试（检）验报告汇总表 ………………………………..
12. 工程定位测量记录 ……………………………………………………..
13. 设备基础检查记录 ……………………………………………………..
14. 接地电阻测试记录 ……………………………………………………..
15. 绝缘电阻测试记录 ……………………………………………………..
16. 机械设备试验、调试、试运行记录 …………………………………..
17. 电气设备试验、调试、试运行记录 …………………………………..
18. 空、重载调试记录 ……………………………………………………..
19. 施工现场质量管理检查记录 …………………………………………..
20. 附件1：设备安装施工合同书（复印件） …………………………..
21. 附件2： 设备安装施工开工报告 ……………………………………..
22. 附件6：设计（制造）单位资质证书或营业执照（复印件）………..
23. 附件7：设备（产品）合格证（复印件） …………………………..
24. 附件8：设备（产品）安全生产标志证书（复印件） ……………..
25. 附件9：施工组织设计、作业规程、技术措施汇总表 ………………..
26. 附件10：产品使用说明书（含安装技术要求） ……………………..

工程竣工报告
工程名称
大源明斜井架空乘人装置安装工程
建设单位
湖南黄金洞大万矿业有限公司
工程地点
大源明斜井
工作量

工程量
整线安装工程
计划开工日期
年 月 日
实际开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
实际竣工日期
年 月 日
工期是否延期及延期原因：

计划工期 天，实际完成 天。
工期延期的主要原因：
1、 为保证矿方生产进度和安全整改等工作，影响工期有效工作日。
2、 与矿方作业时间不协调，未能保证提升机的有效作业时间，影响工作日的有效作业时间。

竣工条件说明：

1、执行安装工程合同、设计图纸及施工要求与标准，完成了工程全部工作量。
2、遵守施工组织设计、作业规程和安全技术措施，实现了安全生产。
3、按设备安装竣工验收有关规定，完成了调试、空载和重载试验，各项技术指标达到设计要求
4、本工程及设备已具备联合竣工验收条件

施工单位： (公章)

年 月 日
建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告

单位工程名称
大源明斜井架空乘人装置安装工程
建设单位名称
湖南黄金洞大万矿业有限公司
设计单位名称
长沙正忠科技发展有限公司
施工单位名称
长沙正忠科技发展有限公司
工程报验时间
200 年 月 日
开 工 时 间
200 年 月 日
工 程 造 价
万元
工程概况：
（摘录标书、安装合同有关内容）
竣工验收程序：

建设单位收到施工单位竣工报告后，组织设计（制造）单位、施工和矿区使用单位有关组成验收组，制定验收方案，由各单位汇报工程合同履约情况和施工情况后，审查施工工程档案资料，对工程质量进行实体抽查，观感验收，实测实量验收。
竣工验收内容：

1、工程实体验收；
2、相关项目检测；
3、工程文件资料：质量保证资料、质量管理资料。

竣工验收组织：
竣工验收小组组长： 副组长：
成员：

分组进行验收：
1、实体验收组：
2、相关项目检测组：
3、资料验收组：

竣工验收标准：

1、GB21008—2007《地下矿用架空索道安全要求》；
2、MT/T873-2000《煤矿架空乘人装置技术条件》；
3、GB/T25652-2010《地下矿用架空索道 设计规范》
4、设计文件及发包方提供的图纸
5、相关验收规范
6、施工合同要求

建设单位执行基本建设程序情况：

符合基本建设程序

工程竣工验收意见：

质量等级：优良

工程竣工验收结论：

工程符合竣工验收条件，可以投入使用。

竣

工

验

收

人

员

签

字
验收组职务
姓 名
工 作 单 位
技术职称
单位职务
签字
组 长

副 组 长

验

收

组

成

员

建设单位项目负责人：

年 月 日

建设单位（公章）

年 月 日

注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。
工 程 竣 工 验 收 证 书

工程名称
大源明斜井架空乘人装置安装工程
设备名称

型号规格

建设单位
湖南黄金洞大万矿业有限公司
设计单位
长沙正忠科技发展有限公司
施工单位
长沙正忠科技发展有限公司
开工日期

竣工日期

工程内容及质量验收评定情况：

验收意见：

参加验收人员：

施工单位
（公章）

项目负责人：

年 月 日

设计单位
（公章）

驻工地代表：

年 月 日

建设单位
（公章）

项目负责人：

年 月 日

设计（制造）单位质量检查报告
单位工程名称
大源明斜井架空乘人装置安装工程
设计单位名称

设计单位地址

设计单位邮编

联系电话

设计合理使用年限

质量验收意见:
1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要求，
是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。
2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘探
报告资料进行设计的。
3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。
4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更
通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，
实体质量是否与设计文件相符。
5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。
6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。

项目负责人： 年 月 日
设计（制造）单位
(公章)
单位技术负责人： 年 月 日

工程质量综合评定表
工程名称： 施工单位：
开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日
项次
检验项目
评定情况
核定情况
1
分部工程
质量评定汇总
共 分部
其中优良 分部
优良率 %
指定分部质量等级：

2
质量保证资料
评定
共核查： 项
其中：
齐全 项
基本齐全 项

3
观感质量评定
应得 分
实得 分
得分率 %

评定等级：
施工单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
设计单位：（公章）
驻工地代表：

年 月 日
建设单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
工程观感质量评定表
工程名称： 施工单位：
开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日
序号
项目
标准要求
标准分
实得分
1
机房布置
及卫生
布置符合设计要求，机房（硐室）清洁，无灰尘、杂物及油污。
1

2
管线布置
美观、整齐、符合设计及标准要求。
1

3
密封性能
密封完好，无渗漏，符合标准要求。
1.5

4
照明
硐室照明灯具完好，布置符合设计及标准要求
1

5
设备
铭牌标志及零部件完整，表面无磕碰、损伤，符合设计及标准要求。
2

6
试运转
运转正常，符合标准或技术文件要求
3.5

合 计
10

施工单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
设计单位：（公章）
驻工地代表：

年 月 日
建设单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日

注：①室（硐室）外管路、缆线、井筒装备及井架不做观感质量评定；②施工单位自评时，应有三人以上参加（包括质检部门人员）；③竣工验收时，应由建设、设计、施工单位各派一人参加；④实得分相加与标准分相加之比得分率，每一工程有几项时，按几项的实得分与标准分相比；⑤序号码2～6除一般观察外，可按本标准规定对外观可见部分进行实测实量检查。
分部工程质量评定表
工程名称： 施工单位：
开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日
序号
分项工程名称
评定等级
性质

备 注

合格
优良
1
驱动装置（机头）

2
托绳轮装置

3
钢丝绳

4
乘人器

5
尾轮装置

6
张紧装置

7
电控系统

合 计

优良率 %
施工单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
设计单位：（公章）
驻工地代表：

年 月 日
建设单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日

工程质量检验评定表
工程名称： 施工单位：
开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日
保
证
项
目
项 目
质 量 情 况
1
猴车中心线偏差≤±5

2
驱动轮的纵横向中心线偏差≤±5

3
驱动轮的水平度≤3‰

4
制动器动作可靠

5
电气控制动作可靠

基本项目
项 目
质 量 情 况
1
机头机尾横梁标高偏差≤±10

2
托轮横梁标高偏差≤±10

3
全部栋梁水平度≤3‰

4
减速器、液压系统不漏油

质量保证资料
项 目
质 量 情 况
1
竣工图

2
施工技术措施

3
施工及质量自检记录

4

检查结果
保证项目
检查 项，合格 项
基本项目
检查 项，其中优良 项，优良率 %
允许偏差项目
实测 点，其中合格 点，合格率 %
质量保证资料
符合要求
施工单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
设计单位：（公章）
驻工地代表：

年 月 日
建设单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日

机械主要材料合格证及试验报告汇总表
工程名称： 大源明斜井架空乘人装置安装工程
序号
名称及规格
生产厂家
数量
合格证、试验报告
编号
报告日期
试验结果
使用部位及说明

项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日期： 年 月 日

电气仪表类材料合格证及试验报告汇总表
工程名称：大源明斜井架空乘人装置安装工程
序号
产品名称及规格
生产厂家
数量
合格证、
试验报告编号
报告日期
试验结果
使用部位及
有关说明

项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日期： 年 月 日
设备合格证及试（检）验报告汇总表
工程名称：大源明斜井架空乘人装置安装工程
序号
设备名称及规格
单位
数量
生产厂家
合格证、
检验报告编号
使用部位
检验
结果
备注

项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日期： 年 月 日
工 程 定 位 测 量 记 录
工程名称

施工单位

定位测量依据

测量结果：

项目
标准
实测
结论
备注
1、机头机尾横梁标高
偏差≤±10
10
合格

施工单位
建设单位

测试人：

年 月 日

校核人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

设备基础检查记录
工程项目名称

第 页
共 页
设备基础名称

设备位置号

施工分包单位

参加检验人员
年 月 日
检验内容：
检验情况描述：

检验结论：

混凝土配方（强度）符合设计要求

土建施工单位：

项目负责人：

年 月 日

安装施工单位:

项目负责人：

年 月 日

建设单位:

项目负责人：

年 月 日
接地电阻测试记录
工程名称

施工单位

分项工程名称

监理（建设）
单位

仪表型号

日 期

接地类型
防雷接地
保护接地
重复接地
静电接地
其它
组别
及实
测数
据
（Ω）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

系统

设计要求
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω

测试结论

施工单位
建设单位

测试人：

年 月 日

校核人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日
绝缘电阻测试记录
工程名称

施工单位

分项工程名称

监理（建设）
单位

配电柜、箱、盘、屏
（设备器具）

日 期

仪表型号

电压
V
计量单位
MΩ
试验对象
相 间
相对零
相对地
零对地
位置
路别
A－B
B－C
C－A
A－N
B－N
C－N
A－PE
B－PE
C－PE
N－PE

结论

施工单位
建设单位

测试人：

年 月 日

校核人：

年 月 日

项目负责人：

（公章）

年 月 日

项目负责人：

（公章）

年 月 日
注：本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆、设备器具等绝缘电阻的测试。
机械设备试验、调试、试运行记录

工程名称

施工单位

试验项目

报告日期

试验时间
由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分结束

试验内容、
过程、
问题及处理

试运行结果
及结论

施工单位
建设单位

测试人：

年 月 日

校核人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

电气设备试验、调试、试运行记录

工程名称

施工单位

试验项目

报告日期

试验时间
由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分结束

试验内容、
过程、
问题及处理

试验结果
及结论

施工单位：
建设单位：

测试人：

年 月 日

校核人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日
空、重载调试记录
分项工程名称

试验日期：
年 月 日
总包单位

分包单位

试验编号
1#
2#
试验条件
空载
重载
试验起止时间
~
~
设备运行时间(h)

试验标准

试验结果

结论

施工单位
建设单位

测试人：

年 月 日

校核人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

项目负责人：

年 月 日

施工现场质量管理检查记录
工程名称

施工许可证
（开工报告）

建设单位

项目负责人

设计单位

驻工地代表

施工单位

项目负责人

序号
项目
内容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织技术措施

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设置

11
现场材料、设备存放与管理

检查结论：

施工单位项目负责人： 建设设单位项目负责人：
年 月 日
注：本表应同施工单位填写，建设单位项目负责人进行检查，并做出检查结论

附件1：设备安装施工合同书（复印件）

附件2：
设备安装施工开工报告
工程名称

工程地点

工程编号

计划开工日期

实际开工日期

施工单位名称

工程造价

工程简况及工程量
工程简况：

开工准备工作就绪，已具备开工条件。
施工单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
建设单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
附件3：施工单位资质证书或营业执照（复印件）

附件4：设备（产品）合格证（复印件）

附件5：设备（产品）安全生产标志证书（复印件）

附件6：施工组织设计

附件7：产品使用说明书（含安装技术要求）