养老服务合同.doc

协议登记编号□□□□－□□□

宁波市江东区嘉和颐养院
养老服务合同

甲方（受托方）：宁波市江东区嘉和颐养院

乙方（入住老人）：＿＿＿＿＿　　　　　

丙方（担保方）：＿＿　　　　　　　　

签订日期　　　　　年　　　　月　　　　　日

甲方（受托方）：宁波市江东区嘉和颐养院
所住地：宁波市江东区百宁街66号　 邮 编　　　　　　　　　 　　
法人代表　　　　　　　　　　 　　联系电话　　　　　　　　　　
乙方（入住老人）姓名：　　　　　性别：　　　出生年月　　　　 　　
身份证号码　　　　　　　　　　　　　　邮 编　　　　　　　　 　　
家庭地址（户口所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
丙方（担保方）：姓名　　　　　　　　性别　　　出生年月　　　　 　　
身份证号码　　　　　　　　　　　　　与乙方关系　　　　　　　　　
家庭地址（户口所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
联系电话　　　　　　　　手机号　　　　　　　　邮 编　　　　　　　
总则
１、甲方系宁波市江东区政府批准的具有法人资格的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神等一系列养老服务。
２、乙方、丙方详阅甲方《入院指南》，并经实地考察，自愿决定乙方入住甲方机构，接受甲方提供的养老服务并愿意向甲方支付相应费用。
３、丙方同意为乙方指定的监护人和担保人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用。
依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过甲、乙、丙三方友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：
第一条　甲方接收乙方入住的条件及程序
１、接收条件：
（1）年龄年满60周岁；
（2）.无传染病、精神疾病及老年痴呆症者；
（3.）生活习惯、性格趣向、精神状态适合过群体生活者；
（4）.有担保和监护人，本人和担保人具有正常支付能力的。
2、入住程序：
（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《休养老人入住申请登记表》（附件1）。
（2）乙方向甲方提供在本合同签署前一个月内的《体检单》（附件2），体检项目包括心电图、B超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸等，甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。
（3）自理能力测评
甲方根据乙方提供的《休养老人入住申请登记表》、《体检单》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 ：
①生活自理老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。
乙方、丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。
第二条 服务项目及质量标准
1、甲方按照国家行业标准《老年人社会福利机构基本规范》的要求向老人提供生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务，甲方提供养老服务的各种服务项目的标准见服务指南。
2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。
第三条　服务收费
1、服务收费标准详见服务指南。
2、乙方、丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金2000元，用于乙方突发急病的救治或其它相关费用。合同期限内押金不足2000元，乙方或丙方应在接到甲方通知之日起10日内补足。在合同终止时，甲方扣除相关费用后返还乙方或者丙方（不计息）。
3、乙方入住缴纳费用包括床位费、护理费、伙食费及其它约定费用，首月费用应在入住当日付清，以后在每月25号前付清次月费用。
4、乙方入住不满15天（含15天）的，床位费按半月计算，超过15天的床位费按全月计算；护理费、伙食费按日计算。
5、入住双人间的，除公共照明、电视、空调用电外，甲方为每床安装电表一只，壁扇和个人家电使用均进入个人电表，费每月底按实结清。
6、甲方在乙方入院时，向乙方一次性收取个人生活用品代办费300元。
7、入院时，甲方安排乙方入住　　　　楼　　　号床，确定护理等级为　　　级，每月床位费　　　　元；护理费　　　　　元；伙食费　　　元；　　　　　　　　　元，合计　　　　　　　元，今后费用收取视乙方身体变化情况和开展服务项目增减结予调整。
第六条　甲方的权利、义务
1、甲方的权利
（1）按照本合同约定收取相关费用；
（2）按照公示的管理制度，对乙方进行管理；
（3）为了乙方的安全，有权根据乙方身体和自理能力情况对所需服务项目的变化情况给予调整，但必须事先征得乙方或丙方确认；
（4）甲方系非营利性养老服务机构，按约定向乙方提供相应等级之服务，但不承担监护人之义务。
2、甲方的义务
（1）各项规章制度健全，根据国家规范和合同约定的服务内容为乙方提供符合服务质量标准的生活护理、饮食服务、医疗康复、文化娱乐等服务；
（2）按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定；
（3）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；
（4）当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人；
（5）为乙方建立个人档案，包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存，不得对外透露；
（6）为乙方提供大额现金委托存款服务，存取自由；
（7）接受乙方和丙方的合理建议和监督。
第七条　乙方的权利、义务
1、乙方的权利
（1）按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；
（2）对甲方的管理、服务质量和服务态度有批评建议的权利；
（3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；
（4）依法享有人身自由，有参加社会活动的自由和权利（行动不便的外出需经丙方同意）；
（5）享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全不受侵害；
（6）在突发急病的情况下有获得及时医疗抢救的权利。
2、乙方的义务
（1）入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气性格、生活起居习惯，家庭成员情况、既往病史等，若因隐瞒相关情况，所引起一切后果由乙方承担；
（2）在入住期间应遵守甲方规章制度、与入住老人和睦相处；如发生纠纷造成自伤或他伤，由乙方承担责任；如造成公物损坏，照价赔偿；
（3）如身体不适，应及时向甲方反映，接受甲方治疗，甲方认为需转外院治疗的，应主动配合；
（4）按照约定的时间和金额支付养老服务费。
第八条：丙方的权利、义务
1、丙方的权利
（1）对甲方的收费标准，服务项目及对乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权；
（2）有权监督甲方根据约定的护理服务内容为乙方提供的相应服务，有权对甲方的管理、服务质量和服务态度提出批评和建议；
（3）有权查阅复制乙方的档案资料，在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利；
（4）遇紧急情况，包括乙方发生走失、意外事故、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息。
2、丙方的义务
（1）丙方自愿担任乙方法定监护人和担保人，全权负责乙方入住期间一切事宜。入院时应如实告知乙方健康等可能影响甲方服务的情况，如甲方认为不适宜休养的，丙方应在甲方规定时间内及时领回，如乙方发生伤人毁物、疾病传染他人等所造成的损失由丙方负责赔偿；
（2）甲方因乙方身体健康状况变化需对乙方护理级别给予调整，丙方如有异议应在接到通知3天内向甲方书面提出，否则视为同意；
（3）丙方应经常来院探视乙方，保持联络，尽量满足乙方的精神需求，以使乙方安心休养。探望时所带的食品应保证质量，防止乙方因使用不洁食物致病；
（4）、乙方在休养期间，如突然发病，发生意外事故及因自己原因引起死亡或伤残、丙方在接到通知后，应按甲方要求时间内来院，及时处理善后事宜，因丙方怠于处理，导致一切后果，均由丙方承担；
（5）、丙方联系电话、家庭地址、工作单位如有变动，应及时告知甲方，如需较长时间出外地，应将另联系人告知甲方，如因联系中断而造成后果均由丙方负责；
（6）、丙方如丧失履约能力，应提供新的担保人继续履行丙方的权利和义务。
第九条 特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
（1）如乙方在入住期间出现突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方并尽自身所能采取必要救助措施，如需送外医疗机构急救的，由此发生急救费用、治疗费用、住院押金等一切费用均由乙方或丙方负担。
乙方转诊回院后，丙方应如实告知就医情况和出示诊疗纪录，不得隐瞒事实，如转治医院医师意见要住院治疗或留院观察的，丙方如仍要将乙方接回院内，必须事先征求甲方同意，否则，所引起的一切后果均由乙方和丙方负责。
（2）、乙方因疾病或其它原因出现精神异常，可能会出现伤害自身和他人时，甲方有权采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医或回家看护。
2、如乙方或丙方委托甲方发放外配药物，需填写《委托发放药物约定表》（附件3）甲方应按乙方最近一期医嘱执行，乙方使用药物后如出现异常反应，甲方应于紧急处置，但不负由此而产生的后果。
3、在入院时，丙方必须填写《休养老人外出约定表》（附件4），生活能自理老人（二级护理）外出必须办理外出请假手续，佩带个人应急信息卡；行动不便的老人（一级护理以上）限制外出，如需外出必须有人陪护，老人外出期间发生的一切风险自行承担。
4、乙方个人家具不得搬入院内，自备电器的使用必须事先经甲方同意，严禁使用大功率和不合格电器，因违章引起后果由乙方自负。
5、乙方贵重物品妥善保管、大额现金可委托甲方代为保管，如因乙方保管不妥，发生意外，甲方只负责协助查找，但不承担赔偿责任。
6、甲方与丙方联系中断
（1）如丙方提供的联系地址、方式不准确、不详细或变更后未及时通知甲方，致使甲方无法与丙方及时联系，甲方有权与乙方协商后，重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。
（2）如果在丙方联系中断的情况下，如出现拖欠甲方各项费用的，则甲方有权起诉丙方及对乙方有赡养义务的个人或单位，丙方应负担由此产生的一切费用。
7、特殊情形责任的约定
（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务、遇上述情况，甲方应及时通知丙方。
（2）食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。
（3）乙方因自身造成走失、摔倒或猝死等事故，甲方应在自身能力的范围内采取积极措施，但不承担责任。
（4）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。
8、本合同关于乙方、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。
第十条　合同的变更和解除
1、合同的变更
（1）根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目的建议，并以书面形式通知乙方及丙方，按变更后的护理等级收取费用，乙方和丙方如有异议可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同。若乙方和丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合同并根据已提供的服务收取服务费。
（2）甲方视市场物价上涨指数情况，有权对收费标准作相应调整，并将价格调整的通知在调价前30日以书面形式通知乙方及丙方。乙方或丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同；乙方或丙方有异议拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照调整后的收费标准收取已提供服务的费用。
下列情况下，可以解除本合同：
（1）甲方提供的服务不符合合同约定，乙方有权提出解除合同。
（2）如果乙方和丙方无故拖欠各项费用超过两个月，甲方有权解除合同，如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不出院，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。
（3）乙方严重违反甲方的规章制度，经劝阻无效的，甲方有权解除合同。
（4）发生不可抗力或甲方破产、关闭等情况，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。
（5）乙方因疾病住医院治疗，乙方可提出解除合同，如果要求保留床位的，则应照常向甲方交纳相应费用。
（6）因甲方提出调整养老服务项目或收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以提出解除合同。
第十一条　违约责任
1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应视情节轻重和责任大小由甲方承担赔偿责任。
2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收取养老服务费用；
3、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严的，造成乙方精神损害，应承担赔偿责任。
4、乙方违反甲方制定的各种规章制度造成自身伤害的，由乙方自行承担全部责任；由此造成第三人人身或财产损失的，由乙方承担法律责任，丙方对此承担连带责任。
5、甲方需要停业、转让的，需提前三个月通知乙方、丙方，并依法妥善安置乙方。
第十二条　免责条款
因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承担解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。
第十三条　合同期限
1、经协商，确定本合同期限为 年，从 年 月 日起至 年 月 日，合同期满前30天，乙方和丙方可共同申请续订合同。
2、合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出养老院，则本合同变更为无固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。
第十四条　纠纷的解决方式及管辖
因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。
第十五条　合同附件
1、乙方、丙方身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件；
2、《休养老人入住申请登记表》（附件1）
3、《体检单》（附件2）
4、《委托发放药物约定表》（附件3）
5、《休养老人外出约定表》（附件4）
6、甲方《服务指南》
上述合同附件，具有同等法律效力。
第十六条　合同生效
本合同一式二份，甲方一份、乙（丙）方一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

甲方：宁波市江东区嘉和颐养院
代表签名　　　　　　　　
日期　　年　　月　　日

乙方（签字、盖章或者按手印）：　　　　　　　　　　
日期　　年　　月　　日

丙方：（签字、盖章或者按手印）：　　　　　　　　　
日期　　年　　月　　日
附表1　宁波市江东嘉和颐养院休养老人入住申请登记表　　　
姓名

性别

出生年月

照片
（入院时贴上）
文化程度

政治面貌

民族

婚姻状况

身份证号码

原工作单位

职务(职称)

家庭住址

电 话

居住情况
□独居 　□与配偶同住　 □与子女同住　 □与孙辈同住
兴趣爱好
□棋牌 □戏曲　□舞蹈 　□唱歌 □乐器　 □阅览　□聊天
宗教信仰
□无神论 　□佛教 　□基督教 　□其他（说明）
健身内容
□散步　 □打拳　 □保健操　 □球类　 □健身器　 □其它
经济状况
本人退休金　　　　　　元；其它收入（说明）　　　　　　　元。
□养老费由本人承担　　□养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担　　□其它（说明）　
家庭对老人进养老院月经济承受能力在　　　　　　　元以内。
医疗享受类别
□公费 　 □统筹 　 □自费 　 □其他
家庭
主要
成员
姓名
性别
与老人关系
家庭住址或
工作单位
联系电话

入院原因
□生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾 　□家庭住房困难□生活能自理，家中寂寞 　　□其它原因（说明）
既往病史
□心血管系统　□消化系统　□呼吸系统　□泌尿系统　□神经系统　　□恶性肿瘤　　□其他（说明）
行为能力
□生活完全能自理　　□生活自理有点困难　□生活需要全护理
功能障碍
□肢体伤残 　 □精神障碍　　□视力障碍　　□听力障碍　□咀嚼障碍
自理能力
□穿衣　□起床　□进餐　□上厕所　□洗澡　□家务　□购物　
申请护理级别
□自理　　　□半护理　　　□全护理　　　　□特殊护理
床位选择
□双人间　　□三人间　　　□四人间　　　　□多人间
有否特殊要求

担保人
（有权决定老人
入住所有事项）
姓名
与老人关系
工作单位
家庭地址
电话
手机
填表登记日期　　　　年　　　月　　　日
院部意见
（院部填写）
确定床位安排：　　　楼　　　　　　号床
经手人：
确定护理等级：现暂定为　　　　级护理
确定进院时间：　　　年　　　月　　　日

附表2　　　　　　　　　　　体检报告
（粘贴各类诊断报告）

附表3
委托发放药物约定表
楼号

床 号

老人姓名

护理等级

委
托
事
项
我委托院方：
为____________老人外出就医所配的药物按医嘱发放，
如老人因服药后出现药物反应均由我方负责。
委托方_____________
_______年______月______日
接受事项
我接受委托方委托：
对____________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。如老人因服药后，出现异常，我方应紧急处置，但不负因此而产生的责任。
接受方____________
_______年______月______日
备注
1、接受药物时应核查老人就医病历并按医嘱发放。
2、药物的接交必须有台账记录，手续完备。

附表4
休养老人外出约定表
楼号

床 位

老人姓名

护理等级

约
定
事
项
我同意：
_________老人自主决定离院外出。
外出安全与风险均由我方负责，与甲方无涉。
丙方签名____________
______年______月_____日
我不同意：
_________老人自主决定离开外出。
丙方签名____________
______年______月_____日
备
注
1、外出须约定者为护理等级一级以上的老人。
2、护理等级为二级的老人无需约定，可自行决定外出（有约定的除外）。

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