职业卫生与职业病石棉肺有机粉尘.ppt

硅硅 酸酸 盐盐 尘肺尘肺v硅酸盐在自然界分布很广，是结合硅酸盐在自然界分布很广，是结合二氧化硅形式的矿物，由二氧化硅、金二氧化硅形式的矿物，由二氧化硅、金属氧化物和结合水组成的无机物。硅酸属氧化物和结合水组成的无机物。硅酸盐的种类很多，纤维状的有石棉、滑石；盐的种类很多，纤维状的有石棉、滑石；非纤维状的有云母、高岭土、水泥等。非纤维状的有云母、高岭土、水泥等。v纤维状粉尘是指纵横径比纤维状粉尘是指纵横径比3:1的尘粒。的尘粒。v可吸入性纤维可吸入性纤维(respirable fibers)：直：直径径铁石棉温石棉v六、临床表现六、临床表现v1症状和体征症状和体征 石棉肺石棉肺最主要的症状最主要的症状是咳嗽和呼吸困是咳嗽和呼吸困难难v石棉肺进展缓慢，发病工龄多在石棉肺进展缓慢，发病工龄多在10-15年以上，自觉年以上，自觉症状较矽肺出现的早，最早出现的症状是气短，初症状较矽肺出现的早，最早出现的症状是气短，初期活动时气短，严重时极度呼吸困难，椐调查，期活动时气短，严重时极度呼吸困难，椐调查，0+75%有气短有气短,期期95%有气短，有气短，期期100%有气短。有气短。v咳嗽一般多为阵发性干咳，有少量粘液性痰，难于咳嗽一般多为阵发性干咳，有少量粘液性痰，难于咳出。咳出。v呼吸困难在发病初期只在体力活动时出现，随病情呼吸困难在发病初期只在体力活动时出现，随病情加重而趋于明显，晚期在静息时也发生气急。病程加重而趋于明显，晚期在静息时也发生气急。病程可达十几年甚至几十年。可达十几年甚至几十年。v石棉肺若累及胸膜，即有胸痛。一时性尖锐石棉肺若累及胸膜，即有胸痛。一时性尖锐胸痛可能与严重呼吸困难或呼吸肌负荷加重胸痛可能与严重呼吸困难或呼吸肌负荷加重有关有关;若持续性胸痛，首先要考虑并发肺癌或若持续性胸痛，首先要考虑并发肺癌或恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤。v体征：双下肺捻发音。体征：双下肺捻发音。v杵状指，晚期，如迅速发生或原有杵状指恶杵状指，晚期，如迅速发生或原有杵状指恶化，可能合并肺癌。化，可能合并肺癌。v紫绀紫绀v2肺功能肺功能 v石棉肺患者由于肺间质弥漫性纤维化，严重石棉肺患者由于肺间质弥漫性纤维化，严重损害肺功能。肺功能改变出现早，往往在胸损害肺功能。肺功能改变出现早，往往在胸片有明显改变前片有明显改变前10-15年，肺活量就开始降低。年，肺活量就开始降低。随着病情加重，多数石棉肺患者肺功能改变。随着病情加重，多数石棉肺患者肺功能改变。主要表现为主要表现为VC、FVC、TLC(肺总量肺总量)下降，下降，而而FEV1/FVC变化不大，呈限制性肺功能损变化不大，呈限制性肺功能损害的特征。害的特征。v阻塞性或混合性肺功能损害。阻塞性或混合性肺功能损害。v弥散量改变弥散量改变是发现早期石棉肺的最敏感指标是发现早期石棉肺的最敏感指标之一。之一。v3 X线胸片变化线胸片变化 主要改变是不规则小阴影主要改变是不规则小阴影和胸膜变化。和胸膜变化。v1）不规则小阴影不规则小阴影是石棉肺是石棉肺X线表现的特征，线表现的特征，也是石棉肺诊断分期的主要依据。也是石棉肺诊断分期的主要依据。v2）胸膜改变）胸膜改变 包括胸膜斑、胸膜增厚和胸包括胸膜斑、胸膜增厚和胸膜钙化。膜钙化。v胸膜斑：除肺尖部和肋膈角区以外的，局限胸膜斑：除肺尖部和肋膈角区以外的，局限性胸膜增厚大于性胸膜增厚大于5mm或局限性钙化胸膜斑块。或局限性钙化胸膜斑块。为石棉肺特异性为石棉肺特异性X线改变。线改变。v“篷发心篷发心”石棉肺叁期石棉肺叁期v 4并发症并发症v 1)肺感染肺感染:肺及呼吸道感染是石棉肺的肺及呼吸道感染是石棉肺的主要主要并发症。结核比矽肺少。并发症。结核比矽肺少。v2)肺心病肺心病:由于全肺弥漫性纤维化（血管床减由于全肺弥漫性纤维化（血管床减少）伴一定程度的肺气肿（缺氧），晚期容少）伴一定程度的肺气肿（缺氧），晚期容易导致肺心病。易导致肺心病。较矽肺多。较矽肺多。v3)肺气肿肺气肿:由于间质性弥漫性纤维化，故多伴由于间质性弥漫性纤维化，故多伴有肺气肿，呈灶周性或小叶性。有肺气肿，呈灶周性或小叶性。v4)癌症癌症:石棉纤维致恶性肿瘤，特别是石棉纤维致恶性肿瘤，特别是肺癌肺癌和和胸、腹膜胸、腹膜恶性间皮瘤恶性间皮瘤发病远高于普通人群和发病远高于普通人群和其它尘肺患者。其它尘肺患者。七、石棉肺诊断七、石棉肺诊断v接触石棉粉尘的工人接触石棉粉尘的工人v1）胸片表现）胸片表现总密总密 1，分布范围达到，分布范围达到1肺区肺区或小或小阴影密集度阴影密集度 0/1，分布范围达到，分布范围达到2肺区肺区，如出现，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺壹期胸膜斑，可诊断石棉肺壹期.v2）胸片表现）胸片表现总密总密 1，分布范围超过，分布范围超过4肺区或肺区或总总密密2，分部范围达到，分部范围达到4肺区肺区，如出现胸膜斑，可，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺貳期诊断石棉肺貳期.v3）胸片表现）胸片表现总密总密 3，分布范围超过，分布范围超过4肺区肺区，如，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺叁期出现胸膜斑，可诊断石棉肺叁期.v八、预防八、预防v1消除石棉纤维粉尘。消除石棉纤维粉尘。v2对石棉作业工人要加强健康促进教育，宣传对石棉作业工人要加强健康促进教育，宣传吸烟的危害，说服他们戒烟。坚决贯彻执行吸烟的危害，说服他们戒烟。坚决贯彻执行国家有关防止石棉纤维粉尘的危害的规定。国家有关防止石棉纤维粉尘的危害的规定。石棉粉尘与肺部肿瘤石棉粉尘与肺部肿瘤v石棉纤维在肺中沉积可导致肺癌和恶性间皮瘤。石棉纤维在肺中沉积可导致肺癌和恶性间皮瘤。v一、肺癌一、肺癌v石棉可致肺癌已由国际癌症研究中心石棉可致肺癌已由国际癌症研究中心(AIRC)确认，石棉接触确认，石棉接触者或石棉肺患者肺癌发生率显著增高。石棉诱发肺癌发病潜者或石棉肺患者肺癌发生率显著增高。石棉诱发肺癌发病潜伏期一般是伏期一般是15一一20年，发病年龄较早。影响石棉诱发肺癌的年，发病年龄较早。影响石棉诱发肺癌的因素：因素：v1石棉粉尘接触量石棉粉尘接触量v2石棉纤维类型石棉纤维类型v3工种：石棉采矿工肺癌发生率低于选矿工和使用工。工种：石棉采矿工肺癌发生率低于选矿工和使用工。v4吸烟习惯：吸烟的石棉工人肺癌发生率显著高于不吸烟的吸烟习惯：吸烟的石棉工人肺癌发生率显著高于不吸烟的接触者。接触者。v5肺内纤维化程度肺内纤维化程度 v二、间皮瘤二、间皮瘤v在石棉作业人群中，间皮瘤约占总死亡率的在石棉作业人群中，间皮瘤约占总死亡率的10%，恶性间皮瘤患者过去曾经接触过石棉。，恶性间皮瘤患者过去曾经接触过石棉。胸膜间皮瘤患者中大约胸膜间皮瘤患者中大约20%伴有石棉肺。间伴有石棉肺。间皮瘤的潜伏期多数是在首次接触石棉后的皮瘤的潜伏期多数是在首次接触石棉后的15-40年期间发生。年期间发生。v致恶性间皮瘤危险性顺序为致恶性间皮瘤危险性顺序为:青石棉青石棉铁石棉铁石棉温石棉。温石棉。有机粉尘引起的肺脏疾患有机粉尘引起的肺脏疾患v有机粉尘有机粉尘(Organic dusts)是指以有机物质为主、具是指以有机物质为主、具有一定生物活性、吸入后能引起一系反应的粉尘。有一定生物活性、吸入后能引起一系反应的粉尘。v国际职业卫生委员会国际职业卫生委员会(International Commission on Occupational Health,ICOH)定定义为义为:有机粉尘系指在空气中漂浮的有机物颗粒，包有机粉尘系指在空气中漂浮的有机物颗粒，包括植物、动物和微生物源性的颗粒和微滴。括植物、动物和微生物源性的颗粒和微滴。v分类分类：植物性粉尘：植物性粉尘(vegetable dusts)v动物性粉尘动物性粉尘(animal dusts)v人工合成有机粉尘。人工合成有机粉尘。v一、一、职业性变态反应性肺泡炎职业性变态反应性肺泡炎(Occupational allergic alveolitis)v是在职业活动中吸入被真菌、细菌或动物蛋是在职业活动中吸入被真菌、细菌或动物蛋白等污染的有机粉尘（如枯草、甘蔗及鸽、白等污染的有机粉尘（如枯草、甘蔗及鸽、鸡、鹦鹉等禽类的羽毛和粪便）而引起的间鸡、鹦鹉等禽类的羽毛和粪便）而引起的间质肉芽肿性肺炎，也称过敏性肺炎。如果长质肉芽肿性肺炎，也称过敏性肺炎。如果长期接触反复多次发作则可能导致不可逆性的期接触反复多次发作则可能导致不可逆性的病变。病变。v病变主要发生在肺泡间质，影响肺的气体交病变主要发生在肺泡间质，影响肺的气体交换功能，长期反复发作可导致纤维化，形成换功能，长期反复发作可导致纤维化，形成蜂窝状肺。常见的有蜂窝状肺。常见的有“农民肺农民肺”和和“甘蔗肺甘蔗肺”，以农民肺为常见。，以农民肺为常见。v1病理及发病机制病理及发病机制v病理改变基本相同，以肺组织间质细胞浸润病理改变基本相同，以肺组织间质细胞浸润和肉芽肿形成为特征。和肉芽肿形成为特征。v表现为急性、亚急性和慢性形式。表现为急性、亚急性和慢性形式。v发病机制：是发病机制：是型、型、型变态反应共同起作型变态反应共同起作用的结果。用的结果。v2临床表现及分型临床表现及分型 v 1)急性期急性期:常于接触霉变枯草粉尘后常于接触霉变枯草粉尘后4-8h后，患者后，患者发生畏寒、发热、气急伴咳嗽，此外可有头痛、食发生畏寒、发热、气急伴咳嗽，此外可有头痛、食欲减退、全身乏力、四肢酸痛等表现，体温多在欲减退、全身乏力、四肢酸痛等表现，体温多在38.5。C左右。有些病例可咳粘痰，严重时可痰中左右。有些病例可咳粘痰，严重时可痰中带血。两肺底可闻及细湿性罗音。常于脱离接触后带血。两肺底可闻及细湿性罗音。常于脱离接触后2-3天症状自行消失，易误诊为感冒。天症状自行消失，易误诊为感冒。v 2)亚急性期亚急性期:患者常有患者常有2-3个月霉变枯草粉尘接触个月霉变枯草粉尘接触和反复急性发作史。此时，咳嗽、气急等症状加重，和反复急性发作史。此时，咳嗽、气急等症状加重，伴有头痛、低热、食欲减退、体重下降等表现，多伴有头痛、低热、食欲减退、体重下降等表现，多因呼吸困难加重就诊。体检发现紫绀、轻度肺气肿，因呼吸困难加重就诊。体检发现紫绀、轻度肺气肿，两肺可闻及湿性啰音，以两下肺较多。两肺可闻及湿性啰音，以两下肺较多。X线胸片显线胸片显示两肺弥漫性网织阴影和细小结节阴影，其密度较示两肺弥漫性网织阴影和细小结节阴影，其密度较矽肺低，可出现轻度气道阻塞现象。症状于脱离现矽肺低，可出现轻度气道阻塞现象。症状于脱离现场场1-2月后消失。月后消失。v3)慢性期慢性期:主要表现为进行性呼吸困难加重，主要表现为进行性呼吸困难加重，体重明显下降。经过若干年接触霉变枯草粉体重明显下降。经过若干年接触霉变枯草粉尘和反复农民肺发作，少数患者产生不可逆尘和反复农民肺发作，少数患者产生不可逆的肺弥漫性纤维化，伴有气道阻塞、肺气肿的肺弥漫性纤维化，伴有气道阻塞、肺气肿和支气管扩张。和支气管扩张。X线胸片显示弥漫性线状网状线胸片显示弥漫性线状网状阴影，并有蜂窝状肺、代偿性肺气肿、肺大阴影，并有蜂窝状肺、代偿性肺气肿、肺大泡等征象。严重时可致肺心病，伴右心衰，泡等征象。严重时可致肺心病，伴右心衰，丧失劳动力。丧失劳动力。v4）肺功能改变）肺功能改变:表现为不同程度的限制性通气功能表现为不同程度的限制性通气功能障碍，并有明显的弥散功能损害和肺弹性减低，表障碍，并有明显的弥散功能损害和肺弹性减低，表现为肺活量、肺总量、一氧化碳弥散量和肺反应性现为肺活量、肺总量、一氧化碳弥散量和肺反应性减低。单纯急性发作者，大多无气道阻塞症状。减低。单纯急性发作者，大多无气道阻塞症状。v5）血清沉淀素抗体阳性）血清沉淀素抗体阳性:多数农民肺患者血清中含多数农民肺患者血清中含有对相应病原体抗原的沉淀抗体。用所提取的病原有对相应病原体抗原的沉淀抗体。用所提取的病原体抗原与病人血清做沉淀试验可呈阳性反应。血清体抗原与病人血清做沉淀试验可呈阳性反应。血清沉淀素测定是一项接触指标，阳性结果提示人体曾沉淀素测定是一项接触指标，阳性结果提示人体曾接触相应的抗原，不能单独依据该试验阳性结果诊接触相应的抗原，不能单独依据该试验阳性结果诊断农民肺。但在有农民肺病史时，对血清沉淀素的断农民肺。但在有农民肺病史时，对血清沉淀素的测定仍是可选用的指标之一。测定仍是可选用的指标之一。v 3诊断与防治诊断与防治 v根据根据“职业性急性变应性肺泡炎诊断标准职业性急性变应性肺泡炎诊断标准”(GBZ60一一2002)，结合患者明确接触发霉枯草粉尘的职业，结合患者明确接触发霉枯草粉尘的职业史，经一定的潜伏期后出现以呼吸系统损害为主的史，经一定的潜伏期后出现以呼吸系统损害为主的临床症状、体征和胸部临床症状、体征和胸部X线表现，结合现场卫生学线表现，结合现场卫生学调查结果，参考肺功能、动脉血气和血清沉淀素抗调查结果，参考肺功能、动脉血气和血清沉淀素抗体测定结果，排除其它病因引起的类似疾病后，进体测定结果，排除其它病因引起的类似疾病后，进行综合分析，方可诊断。行综合分析，方可诊断。v (1)诊断分级标准诊断分级标准v 1)接触反应接触反应:吸入变应原吸入变应原4-8h后出现畏寒、发热、后出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、气急，胸部咳嗽、胸闷、气急，胸部X线检查未见实质性改变。线检查未见实质性改变。上述症状可在脱离接触后上述症状可在脱离接触后1周内消退。周内消退。v 2)轻度轻度:有中、重度的咳嗽，伴有胸闷、气急、有中、重度的咳嗽，伴有胸闷、气急、畏寒、发热畏寒、发热;两下肺可闻及捻发音两下肺可闻及捻发音;X线检查除线检查除见双肺纹理增强，并有见双肺纹理增强，并有1-5mm大小的边缘模大小的边缘模糊、密度较低的点状阴影，其病变范围不超糊、密度较低的点状阴影，其病变范围不超过过2个肺区个肺区;血清沉淀反应可阳性。血清沉淀反应可阳性。v 3)重度重度:上述临床表现加重，体力减轻、乏上述临床表现加重，体力减轻、乏力力;胸部示有斑片状阴影，分布范围超过胸部示有斑片状阴影，分布范围超过2个个肺区。或融合成大片模糊阴影。血清沉淀反肺区。或融合成大片模糊阴影。血清沉淀反应可阳性。应可阳性。v(2)处理原则处理原则:v1）对急性期患者，接触反应者应暂时脱离接）对急性期患者，接触反应者应暂时脱离接触，进行必要的检查和处理，并密切观察触，进行必要的检查和处理，并密切观察24-72h;v2）对轻度者应暂时脱离接触，并作处理和适）对轻度者应暂时脱离接触，并作处理和适量的糖皮质激素治疗，注意随访肺部体征和量的糖皮质激素治疗，注意随访肺部体征和胸部胸部X线显示的变化线显示的变化;v3）对重度患者应尽早使用糖皮质激素治疗。）对重度患者应尽早使用糖皮质激素治疗。但对慢性患者，皮质类固醇激素治疗效果不但对慢性患者，皮质类固醇激素治疗效果不佳。此外应采取对症处理，如静卧给氧、支佳。此外应采取对症处理，如静卧给氧、支持疗法及抗感染等。持疗法及抗感染等。v(3)预防预防:v1）防止枯草堆霉变）防止枯草堆霉变:堆放前应充分晒干，堆放于地势高处，堆放前应充分晒干，堆放于地势高处，并保持堆内良好通风，防止进水，使草堆内保持干燥不热并保持堆内良好通风，防止进水，使草堆内保持干燥不热;v2）生产与生活中不使用霉变枯草，或改枯草饲料为精饲料）生产与生活中不使用霉变枯草，或改枯草饲料为精饲料或其他饲料或其他饲料;v3）生产中防止枯草飞扬，减少作业者接触机会，可采取间）生产中防止枯草飞扬，减少作业者接触机会，可采取间断作业断作业(控制在控制在1h内内)或轮换工种，减少发病或轮换工种，减少发病;v3）个人防护）个人防护:佩带滤过效率高的氯伦布、弹性尼龙布制成的佩带滤过效率高的氯伦布、弹性尼龙布制成的防尘口罩，以阻止嗜热放线菌抱子防尘口罩，以阻止嗜热放线菌抱子;v4）建立卫生监护制度）建立卫生监护制度:及时了解枯草质量，测定枯草作业场及时了解枯草质量，测定枯草作业场所中粉尘的浓度和霉菌、嗜热放线菌污染程度所中粉尘的浓度和霉菌、嗜热放线菌污染程度;v5）对接触者进行定期体检，检查呼吸系统的健康状况。）对接触者进行定期体检，检查呼吸系统的健康状况。v有机粉尘毒性综合征有机粉尘毒性综合征v是短时间暴露高浓度含有革兰阴性细菌及其是短时间暴露高浓度含有革兰阴性细菌及其内毒素的有机粉尘而引起的非感染性呼吸系内毒素的有机粉尘而引起的非感染性呼吸系统炎症，通常于工作后统炎症，通常于工作后46h发病，表现为流发病，表现为流感样症候，出现发热、发冷、干咳、关节痛、感样症候，出现发热、发冷、干咳、关节痛、头痛等。头痛等。v棉棉 尘尘 病病v棉尘病棉尘病(byssinosis)曾被称为棉尘症、棉尘曾被称为棉尘症、棉尘肺、肺、“星期一热星期一热”、棉屑沉着症等。是由于、棉屑沉着症等。是由于长期吸入棉花、亚麻、软大麻等植物性粉尘长期吸入棉花、亚麻、软大麻等植物性粉尘引起的以支气管痉挛、呼吸道阻塞为主的疾引起的以支气管痉挛、呼吸道阻塞为主的疾病，多在周末或放假休息后再工作时发生。病，多在周末或放假休息后再工作时发生。v1病因及发病机制病因及发病机制 v(1)组织胺释放学说组织胺释放学说(2)内毒素学说内毒素学说(3)细胞免细胞免疫反应假说疫反应假说 v2临床表现和诊断临床表现和诊断v(1)症状症状:临床上具有特征性的胸部紧缩感、临床上具有特征性的胸部紧缩感、胸闷、气短症状，可伴有咳嗽，偶有咳痰，胸闷、气短症状，可伴有咳嗽，偶有咳痰，并有急性通气功能下降。长期反复发作可导并有急性通气功能下降。长期反复发作可导致慢性通气功能损害，但肺部病理并无类似致慢性通气功能损害，但肺部病理并无类似尘肺的纤维化改变。尘肺的纤维化改变。v棉尘病体检常无特殊体征，棉尘病体检常无特殊体征，X线胸片一般无特线胸片一般无特殊形态学改变。殊形态学改变。v(2)肺功能检查肺功能检查:接触棉尘后能引起肺通气功接触棉尘后能引起肺通气功能损害。能损害。v3诊断分级要点诊断分级要点:根据根据棉尘病诊断标准棉尘病诊断标准(GBZ56-2002)，结合棉尘、亚麻及软大麻等接触史，进行，结合棉尘、亚麻及软大麻等接触史，进行现场劳动卫生情况调查，依据特征性临床表现及肺现场劳动卫生情况调查，依据特征性临床表现及肺功能测定结果，排除吸烟等其它原因引起的阻塞性功能测定结果，排除吸烟等其它原因引起的阻塞性呼吸系统疾病，综合考虑方可进行诊断。呼吸系统疾病，综合考虑方可进行诊断。v4防治原则防治原则v(1)治疗原则治疗原则:按阻塞性呼吸系统疾病治疗原则，以按阻塞性呼吸系统疾病治疗原则，以对症治疗为主。对症治疗为主。v(2)预防措施预防措施:v控制生产场所棉尘浓度是防止棉尘病的关键。我国控制生产场所棉尘浓度是防止棉尘病的关键。我国车间棉尘卫生标准总尘时间加权平均容许浓度为车间棉尘卫生标准总尘时间加权平均容许浓度为1mg/m3，短时间接触容许浓度为，短时间接触容许浓度为3mg/m3。