恶性淋巴瘤的诊断与治疗.ppt

恶性淋巴瘤的诊断与治疗内六：姚书娜概念 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 (lymphoma):(lymphoma):(lymphoma):(lymphoma):是一是一是一是一种起源于淋巴结或其它淋种起源于淋巴结或其它淋种起源于淋巴结或其它淋种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分巴组织的恶性肿瘤，可分巴组织的恶性肿瘤，可分巴组织的恶性肿瘤，可分为为为为何杰金氏病何杰金氏病何杰金氏病何杰金氏病（Hodgkin Hodgkin Hodgkin Hodgkin diseasediseasediseasedisease，HDHDHDHD）和）和）和）和非何杰金非何杰金非何杰金非何杰金淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤（non Hodgkin non Hodgkin non Hodgkin non Hodgkin lymphomalymphomalymphomalymphoma，NHLNHLNHLNHL）两大类。）两大类。）两大类。）两大类。流行病学发病率发病率:我国我国 A.A.男男1.39/101.39/10万万,女女0.84/100.84/10万万 B.B.城市高于农村城市高于农村,上海上海 4.52/104.52/10万万 欧美欧美 男男16.6/1016.6/10万万,女女11.2/1011.2/10万万死亡率死亡率:1.5/10:1.5/10万，万，A.A.占所有恶性肿瘤死亡占所有恶性肿瘤死亡 数的第数的第11-1311-13位位.B.B.男第男第9 9位位,女第女第1111位位好发年龄好发年龄:20-40:20-40岁岁(50%),3m-82y(50%),3m-82y我国淋巴瘤发生率与日本西方的比较 类型类型类型类型 所占比例所占比例所占比例所占比例 我国我国我国我国(%)(%)日本日本日本日本(%)(%)西方西方西方西方(%)(%)何杰金氏病何杰金氏病何杰金氏病何杰金氏病 在淋巴瘤总数中在淋巴瘤总数中在淋巴瘤总数中在淋巴瘤总数中 10.6 7.6 45 10.6 7.6 45 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 5.5 8.3-12.8 40-455.5 8.3-12.8 40-45 T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 在在在在NHLNHL中中中中 28.5 29.5-38.5 7-2128.5 29.5-38.5 7-21 首发在结外的淋巴瘤首发在结外的淋巴瘤首发在结外的淋巴瘤首发在结外的淋巴瘤 26-49.7 45.9-62 10-2526-49.7 45.9-62 10-25病因学不清楚病毒学说 Epstein-BarrEpstein-Barr,EB 1976,EB 1976年从年从BurkittBurkitt淋巴瘤分淋巴瘤分离出。离出。EB BEB B淋巴细胞淋巴细胞 BurkittBurkitt淋巴淋巴瘤。瘤。逆转录病毒逆转录病毒HTLV HTLV I I/II II 7070年代后期美国和日年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。免疫功能免疫功能 宿主的免疫功能决定对淋巴宿主的免疫功能决定对淋巴 瘤的易感性瘤的易感性 免疫缺陷免疫缺陷 器官移植（免疫抑制剂）器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征干燥综合征 系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等遗传遗传 HDHD与遗传的关系较与遗传的关系较NHLNHL更为密切更为密切,在同父在同父/同同母的兄弟姐妹中，如有人患母的兄弟姐妹中，如有人患HD,HD,则其他同胞则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的患本病的机会至少为无同样家族史的5 59 9倍。倍。临床表现无痛性浅表淋巴结肿大盗汗、发热不明原因消瘦霍奇金淋巴瘤 青年患者多见青年患者多见青年患者多见青年患者多见 首见症状首见症状首见症状首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),(60%-80%),左多于右左多于右左多于右左多于右.其次其次其次其次,腋下腋下腋下腋下 淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大.压迫症状压迫症状压迫症状压迫症状:疼痛、纵隔压迫疼痛、纵隔压迫疼痛、纵隔压迫疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等气急、上腔静脉压迫症等气急、上腔静脉压迫症等气急、上腔静脉压迫症等 全身症状全身症状全身症状全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等发热、乏力、全身瘙痒等发热、乏力、全身瘙痒等发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状浸润症状浸润症状浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏非霍奇金淋巴瘤 局部表现局部表现局部表现局部表现 淋巴结肿大：特点淋巴结肿大：特点淋巴结肿大：特点淋巴结肿大：特点 咽淋巴环咽淋巴环咽淋巴环咽淋巴环 纵隔纵隔纵隔纵隔 肝与脾肝与脾肝与脾肝与脾 肺及其它胸部器官：肺、胸膜、肺及其它胸部器官：肺、胸膜、肺及其它胸部器官：肺、胸膜、肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、心脏、心脏、心脏、胸壁胸壁胸壁胸壁 消化道：食管、胃、小肠、大消化道：食管、胃、小肠、大消化道：食管、胃、小肠、大消化道：食管、胃、小肠、大肠肠肠肠 骨骼系统骨骼系统骨骼系统骨骼系统 皮肤皮肤皮肤皮肤 神经系统神经系统神经系统神经系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统 其它：骨髓、甲状腺、乳腺、其它：骨髓、甲状腺、乳腺、其它：骨髓、甲状腺、乳腺、其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺胸腺、肾上腺胸腺、肾上腺胸腺、肾上腺非霍奇金淋巴瘤全身表现全身表现全身表现全身表现全身症状：发热、盗汗、体重下降全身症状：发热、盗汗、体重下降全身症状：发热、盗汗、体重下降全身症状：发热、盗汗、体重下降皮肤病变皮肤病变皮肤病变皮肤病变神经系统神经系统神经系统神经系统贫血贫血贫血贫血合并白血病：低分化合并白血病：低分化合并白血病：低分化合并白血病：低分化NHLNHL易合并白血病，易合并白血病，易合并白血病，易合并白血病，大多为急淋大多为急淋大多为急淋大多为急淋血液异常血液异常血液异常血液异常免疫反应免疫反应免疫反应免疫反应非霍奇金淋巴瘤 可见于各年龄组，男可见于各年龄组，男可见于各年龄组，男可见于各年龄组，男 女女女女 发展迅速发展迅速发展迅速发展迅速,易于播散；节外倾向易于播散；节外倾向易于播散；节外倾向易于播散；节外倾向 首见表现首见表现首见表现首见表现:颈和锁骨上淋巴结肿大颈和锁骨上淋巴结肿大颈和锁骨上淋巴结肿大颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性无痛性无痛性无痛性)咽淋巴环咽淋巴环咽淋巴环咽淋巴环(10%-15%):(10%-15%):(10%-15%):(10%-15%):吞咽困难、鼻塞等吞咽困难、鼻塞等吞咽困难、鼻塞等吞咽困难、鼻塞等 全身表现全身表现全身表现全身表现 节外器官受累节外器官受累节外器官受累节外器官受累 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 骨髓（骨髓（骨髓（骨髓（1/31/31/31/32/32/32/32/3）中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统:10%,:10%,:10%,:10%,脑膜脑膜脑膜脑膜 脊髓脊髓脊髓脊髓 骨骨骨骨(溶骨性溶骨性溶骨性溶骨性):):):):胸腰椎最多胸腰椎最多胸腰椎最多胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨次股骨、肋骨、骨盆、颅骨次股骨、肋骨、骨盆、颅骨次股骨、肋骨、骨盆、颅骨 肾脏肾脏肾脏肾脏 33.5%33.5%33.5%33.5%皮肤皮肤皮肤皮肤:肿块肿块肿块肿块 皮下结节皮下结节皮下结节皮下结节 溃疡溃疡溃疡溃疡 肺门肺门肺门肺门 纵隔纵隔纵隔纵隔诊断 病史临床特点（症状及体征）血沉，LDH，2-MG骨髓细胞学检查FISH，流式细胞学等其他影像学检查病理诊断病理诊断 霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型CD20+,CD45+,CD3-,CD15-,CD30-经典型淋巴瘤CD15+，CD30+,CD3-,CD20+10cm;2.LDH高于正高于正常常;3.CR2;4.耐药耐药高危高危NHL传统治疗传统治疗5年存活率仅年存活率仅26%,故对故对60岁以下的高危者岁以下的高危者,首次即行首次即行ABMT.手术治疗 一部分淋巴瘤的首选治疗方式（如：原发 脾脏，睾丸，卵巢，子宫等）。活检手术，获取病理诊断。原发胃肠道的淋巴瘤造成局部穿孔，梗阻等。手术治疗只是治疗的一部分，术后的放化疗进一步提高治愈率。生物治疗美罗华：人鼠嵌合型单克隆抗体，针对B细胞表面的CD20抗原。治疗侵袭性淋巴瘤：3年OS：62%（R-CHOP）vs.51%(CHOP)5年OS：58%（R-CHOP）vs.45%(CHOP)治疗惰性淋巴瘤：美罗华联合化疗，55%的患者4-7年仍持续缓解，总体缓解率达100%（63%CR，37%PR）依帕珠单抗：人源性IgG1抗CD22单抗，针对成熟B细胞表面的CD22抗原。60%80%的B-NHL细胞表达CD22。滤泡性、套细胞和边缘区B细胞性淋巴瘤高表达CD22。Anti-CD22与CD22结合后迅速内在化，因此抗体与毒素或放射核素耦联后具有抗淋巴瘤活性。与美罗华连用提高美罗华的疗效。有效率：30%左右。蛋白酶体抑制剂-万珂可逆性的与蛋白酶体结合，诱导肿瘤细胞周期停滞和细胞凋亡。PYRAMIDPYRAMID(P Personalized ersonalized l lY Ymphomamphoma therapy:therapy:RARAndondoMMizedized study of study of proteasomeproteasome I Inhibition in non-GCB nhibition in non-GCB D DLBCL)LBCL)美国、多中心、美国、多中心、II II 期随机前瞻性研究：期随机前瞻性研究：VcVc-R-CHOP-R-CHOP vsvs R-CHOP R-CHOP 治疗治疗Non-GCB DLBCL Non-GCB DLBCL 的研究的研究背景：CHOP或R-CHOP 治疗后，DLBCL GCB亚型疗效明显优于Non-GCB 亚型。PTCL 2011 NCCN 治疗推荐沙利度胺，来那度胺谷氨酸衍生物，主要作用镇静和止痛。免疫调节，对淋巴细胞的作用包括降低CD4+细胞和刺激CD8+细胞，从而降低CD48比率。抗血管生成作用：抑制血管内皮生长因子及成纤维细胞因子，减少内皮细胞的增殖，抗血管生成。通过环氧化酶-2途径降低肿瘤内微血管密度，抑制肿瘤增生。抗CD52单抗（阿仑珠单抗）：对进展期、难治性CLL的治疗缓解率分别达33%和53%。Brentuximab vedotin(SGN-35)：抗CD30抗体，主要用于HD和ALCL（Brentuximab vedotin(SGN-35)for relapsed CD30-positive lymphomas.Younes A,Bartlett NL,Leonard JP,Kennedy DA,Lynch CM,Sievers EL,Forero-Torres A.N Engl J Med.2010 Nov 4;363(19):1812-21.）