慢病管理的概念及其在健康管理中的应用(30')--张志勉.ppt
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1、v主讲人:张志勉主讲人:张志勉v博士、教授、主任医师博士、教授、主任医师v山东大学齐鲁医院健康体检中心主任山东大学齐鲁医院健康体检中心主任v主要从事老年病、心血管病的保健及诊治主要从事老年病、心血管病的保健及诊治v目前担任:目前担任:v1、山、山东省政省政协委委员.山山东省政省政协科教文科教文卫体委体委员会委会委员 v2、山、山东省医学会健康管理学分会省医学会健康管理学分会 主任委主任委员v3、中、中华医学会健康管理学分会医学会健康管理学分会 常常务委委员v4、山、山东省医学会老年医学省医学会老年医学专业委委员会会 副主任委副主任委员v5、山、山东省医学会骨省医学会骨质疏松与骨疏松与骨矿盐专业
2、委委员会会 副主任委副主任委员v6、山、山东省及省及济南市医学医南市医学医疗事故事故鉴定委定委员会会 委委员v7、中中华健康管理学健康管理学杂志志 编委委 v8、中中华老年医学老年医学杂志志 编委委v9、中中华医学研究医学研究杂志志 常常务编委委慢病管理的概念及其在健康管理中的应用慢病管理的概念及其在健康管理中的应用山东大学齐鲁医院健康体检中心山东大学齐鲁医院健康体检中心张志勉张志勉 教授教授2010-122010-12 2005年,我国由慢性病所致的经济负担为年,我国由慢性病所致的经济负担为15345亿元,相当亿元,相当于当年于当年GDP的的8.4,与,与1993年相比,各种的医疗费用中:脑
3、卒中年相比,各种的医疗费用中:脑卒中增加增加19倍,糖尿病增加倍,糖尿病增加24倍,癌症增加倍,癌症增加15倍,心脏病增加倍,心脏病增加11倍。倍。全国慢病死亡人数占总死亡人数的全国慢病死亡人数占总死亡人数的79。2008年,全国慢性病总病例数达到年,全国慢性病总病例数达到2.6亿,且以每年亿,且以每年1000万的万的速度激增,速度激增,“全民皆病全民皆病”似已为时不远。似已为时不远。目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。其特点为:以人群为基础,重视疾病发生发展健和费用支付体系。其特点为:以人群为基础,重视疾病
4、发生发展的全过程(高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防的全过程(高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等)。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的与治疗等)。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用,减少非必需的发病之后医疗花费,提高卫生资源和资金的早利用,减少非必需的发病之后医疗花费,提高卫生资源和资金的使用效率,控制局部经费。使用效率,控制局部经费。慢病管理需要跨部门合作慢病管理需要跨部门合作 慢病管理是跨部门的,因此有效合作是成功的要素。参与合作的慢病管理是跨部门的,因此有效合作是成功的要素。参与合作的部门包括政府、卫生保健工业(付费者、卫
5、生医疗机构、医药公司、部门包括政府、卫生保健工业(付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等)均要共享风险、共享收益和共享信息。而各医疗机构内部如顾问等)均要共享风险、共享收益和共享信息。而各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切协作,信息共享,去掉不必要的无效的医疗保健,建立双向转应密切协作,信息共享,去掉不必要的无效的医疗保健,建立双向转珍关系;应强调患者整体保健结果,预防疾病,尽量减少并发症,并珍关系;应强调患者整体保健结果,预防疾病,尽量减少并发症,并且应建立可实施的激励机制,从而实现一体
6、化的卫生保健服务体系。且应建立可实施的激励机制,从而实现一体化的卫生保健服务体系。(如下图所示)。医院社区健康教育社区护理与康复社区卫生服务共享信息系统共享信息系统质量控制体系质量控制体系 全科专科 作为发展中国家,我国更需要实施慢病管理,因为我国面临作为发展中国家,我国更需要实施慢病管理,因为我国面临人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。2006年发年发表的中国心血管报告指出,中国现患脑卒中病例表的中国心血管报告指出,中国现患脑卒中病例700万,现患心肌万,现患心肌梗死病例梗死病例200万,现患心力衰竭病例万,现患心力衰竭病例400万
7、,每年的心血管疾病医万,每年的心血管疾病医疗费用达疗费用达1300万人民币。据万人民币。据2007年底的统计,中国心血管病引起年底的统计,中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的的死亡已经占到疾病死亡人数的44左右。中国城市中左右。中国城市中40岁以上岁以上人群,人群,62的人已经存在心血管疾病的危险因素。的人已经存在心血管疾病的危险因素。我们国家的慢病管理我们国家的慢病管理常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。慢病管理的策略研究慢病管理的策略研究冠心病冠心病高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症动
8、脉硬化动脉硬化高血压的慢病管理策略高血压的慢病管理策略 根据根据“中国高血压防治指南中国高血压防治指南”制定各社区高血压慢病管理计制定各社区高血压慢病管理计划(划(DMP)。)。DMP的核心内容为规模化管理、规范化管理、信息的核心内容为规模化管理、规范化管理、信息化管理。化管理。高血压慢病管理计划高血压慢病管理计划1、管理对象为社区中、管理对象为社区中15岁以上常驻(半年以上居住)居民岁以上常驻(半年以上居住)居民2、各类人群必须有专人(社区卫生服务中心的全科医生、各类人群必须有专人(社区卫生服务中心的全科医生/社区责任社区责任 医生医生/健康管理专员)管理,以每人管理健康管理专员)管理,以每
9、人管理700户户(2000人)为基数人)为基数3、要求管理率达、要求管理率达60-80以上以上规模化规模化1、规范医务人员的服务意识和行为、规范医务人员的服务意识和行为2、规范社区人群的信息收集方式和内容、规范社区人群的信息收集方式和内容3、规范高血压社区综合干预的方法、规范高血压社区综合干预的方法4、规范社区人群健康趋势监测管理、规范社区人群健康趋势监测管理5、规范综合干预的效益、规范综合干预的效益/效果评估标准效果评估标准规范化规范化1、吸烟情况、吸烟情况2、体力活动情况、体力活动情况3、体重指数、体重指数BMI4、血压、血脂、血糖、血压、血脂、血糖信息化信息化1、近期目标(、近期目标(1
10、-2年)年)2、中期目标(、中期目标(3-5年)年)3、远期目标(、远期目标(5年以后)年以后)高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标 1 1、高血压社区综合干预应纳入社区卫生服务。完善以、高血压社区综合干预应纳入社区卫生服务。完善以社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构,建立系统社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构,建立系统化、规范化信息网络监测系统,配备相应的人员及设备;化、规范化信息网络监测系统,配备相应的人员及设备;2 2、完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络、完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络健康档案,人群管理率应达到健康档案,人群管理率应达到6060-80
11、-80;3 3、随访监测率高达、随访监测率高达8080-90-90,高血压服药率达,高血压服药率达6060-7070;4 4、年内每社区开展健康教育、年内每社区开展健康教育4-64-6课;课;5 5、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育1-21-2次,参加人数应达到社区医生人数的次,参加人数应达到社区医生人数的9090。近期目标(近期目标(1-21-2年)年)高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标 1 1、高血压健康知识知晓率达、高血压健康知识知晓率达8080以上;以上;2 2、高血压控制率达、高血压控制率达4040-60-60;3 3、人群吸烟
12、、饮酒率下降、人群吸烟、饮酒率下降5 5-10-10,人群平均体重呈,人群平均体重呈下降趋势。下降趋势。4 4、逐年增加管理、综合干预人群,力争在、逐年增加管理、综合干预人群,力争在3 3年内辖区年内辖区社区人群管理率达到社区人群管理率达到8080。中期目标(中期目标(3-53-5年)年)高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标 1 1、社区人群高血压发病率下降;、社区人群高血压发病率下降;2 2、脑卒中、冠心病发病率、病死率下降;、脑卒中、冠心病发病率、病死率下降;3 3、医疗费用有所下降。、医疗费用有所下降。远期目标(远期目标(5 5年以后)年以后)高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标
13、 首先确定本社区的人口数及应管理的人数,并对其进行基线调首先确定本社区的人口数及应管理的人数,并对其进行基线调查,调查结果进行网上录入,对人群进行分类并进行随访调查,然查,调查结果进行网上录入,对人群进行分类并进行随访调查,然后对结果进行统计分析和评估。高血压慢病管理的实施是一项有计后对结果进行统计分析和评估。高血压慢病管理的实施是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病管理的实施划、有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病管理的实施应以年度为统一循环周期,逐年达到预定的管理目标。第一年度的应以年度为统一循环周期,逐年达到预定的管理目标。第一年度的实施一般分为四个阶段进行实
14、施一般分为四个阶段进行:准备阶段(:准备阶段(1-21-2个月);建立健康档案个月);建立健康档案阶段(阶段(3-53-5个月);综合干预阶段(长期);考核评估阶段(年终个月);综合干预阶段(长期);考核评估阶段(年终1 1个月),具体流程如下图。个月),具体流程如下图。高血压慢病管理的操作流程高血压慢病管理的操作流程确定本社区人口数确定本社区人口数确定应管理人数确定应管理人数基线调查基线调查调查结果上网录入调查结果上网录入人群分类人群分类人群分类管理人群分类管理随访随访随访录入随访录入报病报病注销注销新入人群新入人群统计分析统计分析评估评估每年龄组随机抽取每年龄组随机抽取10人进人进行健康知
15、识调查行健康知识调查健康人群健康人群高危人群高危人群高血压人群高血压人群心血管急性事件心血管急性事件脑血管急性事件脑血管急性事件迁出迁出死亡死亡健康人群健康人群高危人群高危人群高血压人群高血压人群分层、分级管理分层、分级管理高血压慢病管理的操作流程高血压慢病管理的操作流程社区医院社区医院 每个社区配备一个团队,每个社区配备一个团队,由一位责任医生、一位健康由一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具
16、体工作,教育和团队沟通的具体工作,同时负责向责任医生及时反同时负责向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行馈患者信息以便调整和执行计划,其余成员共同协助工计划,其余成员共同协助工作。作。建立高血压慢病管理的团队模式建立高血压慢病管理的团队模式 通过让每位患者填写通过让每位患者填写“健康生活方式自测表健康生活方式自测表”(包括一日三餐(包括一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况),综合评估压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况),综合评估每位患者的危险因素,
17、共同制定个体话的管理方案,然后制定阶段每位患者的危险因素,共同制定个体话的管理方案,然后制定阶段性目标,通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指性目标,通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导,通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入慢病导,通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入慢病管理信息系统,以便分析并调整下月工作计划。管理信息系统,以便分析并调整下月工作计划。正确测量血压的方法,一线降压药的分类、不同类降压药的主要作用、不良反应,正确测量血压的方法,一线降压药的分类、不同类降压药的主要作用、不良反应,正确的病例讨论等。正确的病例讨论等。有完善的
18、组织机构,规范的实施方案,专人负责及考核制度,健康教育的传播有完善的组织机构,规范的实施方案,专人负责及考核制度,健康教育的传播策略和方法,健身器材和运动场所,人群的管理率,随访率,危险因素干预率,健策略和方法,健身器材和运动场所,人群的管理率,随访率,危险因素干预率,健康教育频率,健康教育覆盖率,自身发展的能力等。康教育频率,健康教育覆盖率,自身发展的能力等。对高血压的知晓率,服药率和控制率均有显著性的提高,人群高血对高血压的知晓率,服药率和控制率均有显著性的提高,人群高血压水平降低,生活方式发生变化,建立起健康的生活方式(吸烟率,饮酒压水平降低,生活方式发生变化,建立起健康的生活方式(吸烟
19、率,饮酒率,脂肪摄入以及食盐摄入降低,规律服药率以及每周运动次数增加),率,脂肪摄入以及食盐摄入降低,规律服药率以及每周运动次数增加),急性事件发生呈减少趋势,群众对社区服务的信任。急性事件发生呈减少趋势,群众对社区服务的信任。高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标专业人员专业知识水平的提高程度专业人员专业知识水平的提高程度社区高血压慢病管理能力的提高社区高血压慢病管理能力的提高人群管理后的效果人群管理后的效果冠心病的慢病管理策略冠心病的慢病管理策略 心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因,大量研究表心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因,大量研究表明,病人患心血管疾病后,参与康复治疗可
20、促进痊愈,提高病人的明,病人患心血管疾病后,参与康复治疗可促进痊愈,提高病人的运动能力,促进健康,减少冠状动脉疾病的危险因素,进而减少住运动能力,促进健康,减少冠状动脉疾病的危险因素,进而减少住院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家服务框架院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家服务框架(National Service Framework,NSF),主要包括),主要包括12个部分。个部分。第第1 1、2 2部分:降低人群的心脏病发病率部分:降低人群的心脏病发病率a.实施一定的政策,减低冠心病发病率b.降低吸烟人数第第3 3、4 4部分:在高危人群中预防冠心病部分:在高危人群中预防冠
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