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心脏疾病外科手术治疗与监护

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心脏疾病外科手术治疗与监护
主讲：张艳
心脏外科手术大多在低温体外循环下实行，机体可能由此出现一系列病理生理变化，术后早期患者病情复杂、危重且多变，因此必须加强监护。术后48小时是监护治疗的重要阶段。
一、 心功能的维护
心脏术后最常出现血容量不足、心肌收缩力下降或外周阻力增加，导致心排血量下降，引起组织缺血、缺氧，因此应加强心功能的维护。
(一) 补充血容量
术中失血、低温体外循环、术后出血或渗血未及时补充、大量利尿是患者术后血容量不足的主要原因。
1、 容量补充的种类和量
（1） 容量补充种类：应考虑胶体溶液与晶体溶液的补充比率，术后早期胶体溶液的补充应根据每小时胸腔引流量，以等量补充全血或血浆，由血红蛋白和红细胞压积估计输入的血量是否已充分。
（2） 输入液量：应综合分析失血量、每日液体出入量、每日生理需要量、生化检验值和临床症状体征后进行判断。实施中应严格掌握单位时间内入量的控制，液体过多过快可造成急性心力衰竭。通常，可根据中心静脉压值来判断血容量；但CVP可受到右心功能、静脉血管张力、心包内压力等多种因素的影响，临床仅作参考。对于重症患者，主要根据左房和毛细血管嵌压，同时参考血压和CVP进行血容量的补充。血容量补充要求左房压达到8—12mmHg，CVP6—12cmHO，
血红蛋白10—12g/dl，红细胞压积28%—30%；患者循环稳定，末梢温暖，尿量满意。
2、 静脉输液与静脉管道的护理
(1) 保持静脉通路通畅：术后一般均有中心和外周两条静脉通路。
(2) 严防输血输液导致的心肺功能损害:最严重的有急性肺水肿和肺动脉栓塞。重在预防，主要措施有：A、均匀分配输液量，B、杜绝空气输入，C、减少高浓度药物对血管内膜造成的化学性损伤，防止静脉炎发生，D、缩短静脉导管的留置时间，防止发生继发感染或形成静脉血栓。
（二）心功能支持
术后早期低心排综合症应从以下几方面进行：调节心脏前、后负荷；增强心肌收缩力；优化心肌；改善组织供养和心肌代谢。
1、 调节心脏前、后负荷，通过补充血容量调节前负荷。后负荷增加，末梢循环不良时，需应用血管扩张剂。应从小剂量开始。常用药物有：
（1） 硝普钠：为首选的扩血管药物，具有扩张动脉，扩张静脉的作用较小。常用剂量1—6ug/kg.min，应用后作用立即出现，停药后作用立即消失。
（2） 酚妥拉明:主要扩张动脉，作用发生快，持续时间短，常用剂量1.5—2ug/kg.min。
（3） 硝酸甘油：扩张动脉的作用小于硝普钠，但可降低静脉张力和降低冠状血管阻力，多用于治疗心肌缺血，常用量0.5—3ug/kg.min。
2、 增强心肌收缩力
（1） 正性肌力药物和血管活性药物的应用:输入血管活性药物的通路不可同时输注其他药物，否则可因药物输入量的突然增加造成血压的突然上升或下降。血管活性药物对血管有较强的刺激作用，应由中心静脉输入，并做好标记，方便核对。多巴胺：2—15ug/kg.min，多巴酚丁胺,2—15ug/kg.min，肾上腺素,0.03—0.15ug/kg.min，异丙肾上腺素,0.01—0.15ug/kg.min，去甲肾上腺素,0.03—0.15ug/kg.min。
（2） 主动脉内球囊反搏（IABP）
(二) 血压、心率和心律的观察
1、血压 血压反映心泵功能，心脏术后患者应采取有创血压进行持续监测。常见异常有：A、血压<90mmhg，此时应首先判断原因，是容量负荷问题还是心功能问题，可参考CVP、肺毛细血管嵌压和左房压进行判断，根据结果补充血容量或进行强心、利尿和扩血管治疗。B、术后高血压，给予镇静止痛药物外,应用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药，使血压控制于术前水平，血压过高将增加心脏后负荷，并有可能引起术区渗血。C、脉压差<20mmhg往往表示血管收缩、阻力增大，此时尽管血压并不偏低，但组织灌注不良，应遵医嘱使用血管扩张药，维持脉压差在20mmhg以上。
2、心率和心律的观察 心率是影响心排出量的因素之一，成人术后心率80—100次/min为宜。常见异常：心率>180次/min，应按急症处理。根据病情选用胺碘酮、洋地黄制剂或钙离子拮抗剂，并查找原因，进行针对性处理。B、心率<60次/min，应予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗，或启用起搏器。C、术后常见心率失常有窦性心动过缓、窦性心动过速、室上性心动过速、房颤，严重者发生室速或室颤，应认真识别，进行抗心律失常治疗。
二、呼吸功能的监护
（一）呼吸机辅助呼吸
1、辅助方法 心脏术后由于麻醉药物应用、手术切口疼痛、体外循环对肺的影响，患者可能存在肺间质水肿和呼吸功能不全，因此，术后常规进行呼吸辅助，而正确的呼吸辅助能保证患者安全度过术后第一个24小时的危险期。术后常规用定容呼吸，用同步间歇指令呼吸模式。呼吸机设定：潮气量10—12（儿童15—23）ml/kg,呼吸次数14—20（儿童18—40）次/min，氧浓度1.0或0.7，PEEP3—10cmH2O。入ICU后15min左右测动脉血气，根据结果调节呼吸机参数，使血气值在正常范围，病情有变化及时复查血气。
2、呼吸道管理
（1）妥善固定气管插管：定时检查气管插管固定是否适当，另外，应将患者的头安置在舒适的位置避免大幅度摆动或频繁吞咽，以免引起喉、声带与气管损伤，若患者躁动，可遵医嘱应用镇静剂。
（2）保持气囊的适度张力:气囊的充气量要合适，保证通气时不漏气，防止唾液流入下呼吸道，同时避免压力过高压迫气道粘膜形成溃疡或造成气囊破裂。
（3）吸除呼吸道分泌物：操作时应注意：A、无菌操作，B、吸痰时要求患者咳嗽，以便吸净深部分泌物，C、吸引负压不宜过大，避免损伤呼吸道粘膜，D、吸引时间不宜超过15S，以免加重缺氧，E、吸痰次数不宜过多，以减轻黏膜损伤，F、吸痰时观察心率、心律。
3、辅助呼吸期间特殊情况处理
（1）机械通气与自主呼吸发生对抗：有些患者呼吸机支持期间出现人机对抗，低氧血症、中枢神经或精神异常，镇静不充分、膈肌功能异常等情况时易出现。出现人机对抗时，首先检查通气和氧和是否足够，如果足够，可尊医嘱使用镇静剂和肌松药。
（2）呼吸道阻塞：常见原因有气管插管过深，或固定不佳滑入一侧支气管，有时也可因气管插管打折引起阻塞。如因气管插管过深，听诊可发现一侧呼吸音消失，X线片可确诊。长期辅助呼吸时，可因插管內端有痰液或血液的结痂而阻塞。处理：首先应加强呼吸道护理，气管插管留置不宜超过7天，气管切开3天后应每日更换气管套管一次。如有气管黏膜损伤，血痰量多，在应用止血药的同时，已抗凝的患者应终止抗凝，并进行间歇短时间吸痰，选择质地软的吸痰管，吸痰动作轻柔。如发生急性气道阻塞，应立即拔出气管插管或气管套管，并重新更换导管。
（3）低碳酸血症：通气过度时出现低碳酸血症（PaCO2<35mmHg），严重者可引起低血钾，导致室性心律失常，减少组织氧利用，。纠正低碳酸血症的方法：降低呼吸频率，减少潮气量，增加呼吸管道的死腔。但潮气量最好不低于8ml/kg，以防止肺泡通气不足和肺不张。如低碳酸血症是由于自主呼吸过度导致，根据情况可将SIMV模式调到控制呼吸模式或压力支持模式，还可追加镇静药抑制自主呼吸。
（4）高碳酸血症：通气不足时出现高碳酸血症（PaCO2>45mmHg），严重者可引起心率增快、心律失常、高血压和肺动脉高压。轻者，通过增加潮气量和呼吸次数即可解决；严重者，常由机械性因素引起，如呼吸机使用问题、气管插管移位或气胸等，这时应暂时用呼吸囊辅助通气，通过检查呼吸机的设定，改变气管插管的位置,放置胸引管常能解决问题。
（二）呼吸机过渡和气管插管拔管
1、呼吸机过渡的标准 患者神清，胸腔引流量<50ml/h血流动力学稳定（心排量指数>2.2L/min.m2，只有少量血管活性药物支持，收缩压<140mmhg,没有心律失常），中心温度>35.5度，肌松剂的作用已消失，氧和满意(paO2>70mmHg,FIO2<50%,PEEP<5cmH2O)，
2、呼吸机过渡的方法 通常带管呼吸30min,如果达到拔管标准，就可以拔出气管插管。另一种过渡方法是用SIMV模式进行过渡，设置呼吸次数每30min减2次，同时注意观察动脉血氧饱和度，然后用持续气道正压(CPAP)模式，压力在5cmH2O.如果血气、呼吸和肌力都正常，达到拔管的指征，就可以拔除气管插管。
3、恢复呼吸机支持的指征 收缩压增加>20mmHg,心率增加>20次/min，或>110次/min，呼吸增加>10次/min或呼吸>30次/min，出现了心律失常或原有的心律失常更频发，动脉血氧饱和度下降到90%以下或PaO2<60mmHg,或PaCO2>50mmHg，PH<7.30,血流动力学不稳。
4、拔管指征 除了上面的过度标准外，还包括：患者不需刺激就处于清醒状态，肺活量>10ml/kg，吸气负压>25cmH2O,自主呼吸<24次/min，动脉血气满意。
5、拔管程序 A、充分吸除肺部及口腔内分泌物，B、置吸痰管于气管插管内,C、松解插管固定胶布，D、排出气囊内气体，E、边吸痰边拔管，F、拔管后迅速给氧，G、拔管后严密监测心率、呼吸和血压等变化。拔管时动作要轻柔，防止喉部损伤。
（三）早期拔管
1、早期拔管 是指术后8小时内拔除气管插管。早期拔管最先是出于经济考虑，但随后的研究表明，早期拔管几乎对所有的心脏病患者都是有益的，能促进康复，目前已变成一种标准的处理方法。
传统方法是呼吸机辅助到术后第二天早上拔管。其优点是能辅助血流动力学渐趋稳定；胸管引流停止；体温恢复正常；麻醉药有效清除。可以应用镇静止痛药物，减少交感神经兴奋，减少代谢和呼吸做功；长时间的正压呼吸和PEEP支持还能提供充分动脉血氧和。缺点是：正压通气易损伤右心功能，增加了输液量；为使患者能耐受气管插管，需增加镇经济的使用；增加了应用呼吸机的相关并发症；大剂量镇静剂的使用延长了呼吸功能受抑制的时间，同时增加了住院费用。
早期拔管的优点:减少正压通气对血流动力学的影响，增加静脉回流，减轻右心负荷，增加左心室充盈，从而增加心排量；能早期活动，降低肺部并发症。缺点是：增加交感神经张力，易导致心动过速、高血压和心肌缺血等；镇静剂的减量使用，会使患者感觉疼痛，易造成肺不张，有时可能要重新插管；高代谢状态可能会影响患者的康复；但是这些问题并不突出。
3、 手术后配合早期拔管的监护A、低剂量使用镇静剂以减轻疼痛和呼吸抑制。B、应用短效抗焦虑药物(异丙酚)，使患者能很快清醒。C、应用抗高血压药物，而不单纯靠镇静剂降压。D、血流动力学稳定后逐渐利尿。E、应用药物增加患者胃肠动力，增加患者饮食量。F、早期活动。病情稳定的患者，临床实施“早拔管、早活动、早出院”的快速康复计划，活动以不引起心悸、胸痛和呼吸困难为宜。
（四）气管插管拔管后呼吸功能的监护
进行持续呼吸观察，定时血气分析，鼻导管吸痰，面罩给氧及辅助呼吸等，尽量避免再插管。如经上述处理仍无效应及时给予插管。呼吸>35次/min，SatO2异常、出现发绀对再插管的判断均有意义。PaO2在60mmHg左右时应再行插管，以免造成重要脏器的不可逆损伤，尤其是肾脏。
拔管后，持续40%—70%鼻导管或面罩氧疗；利尿；鼓励患者活动；鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺不张。镇痛有助于改善患者的呼吸功能。
二、 肾功能的监护
心脏手术患者术前、术中、术后的多种因素均可造成肾功能损害，如处理不当可造成急性肾功能衰竭，尤其要重视术后心肺功能不全的患者。
（一） 尿量的观察
尿的变化可以直接反映心脏循环功能，因此，术后应连续观察尿量变化。护理要点是：A、保持导尿管通畅。B、连续观察定时测尿量。C、观察尿量的趋势与循环功能参数变化趋势间的相关性。D、监测尿量的同时测定尿的质量，如PH、比重、有无细胞成分、管型和蛋白等。
正常情况下，尿量应>30ml/h，比重1.015—1.025，术后早期由于血液稀释出现渗透性利尿，尿量多，颜色清。如果体外循环时间长，红细胞破坏严重，可出现血红蛋白尿，输入碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起肾衰。术后尿量<1ml/kg.h,排除尿管阻塞，位置不当等因素，需及时查找原因处理。尿量<1ml/kg.h，尿比重<1.010—1.020，常为肾脏供血不足或灌注压过低（如休克）所致，应针对原因进行纠正与治疗，并警惕急性肾衰的发生。
（二） 肾功能不全的预防和处理
主要包括：1、避免液体超负荷，控制液体入量（使出入量平衡），在此基础上每天再加5%GS500ml补充生理性失水。2、纠正电解质及酸碱平衡代谢异常。3、限制损害肾功能的药物。4、维持其他脏器功能的稳定，尤其是心、肺功能，防止缺氧。术后早期如发生尿少，首先应调整心脏前、后负荷和心肌收缩力，调节心率及心律，尽量减少缩血管药物的应用，以维持肾灌注。5、当出现尿量减少时，应用利尿剂，出现肾功能不全症状时，可进行腹透、血透。
四、控制入液量及维持电解质酸碱平衡
（一）控制入液量
为减轻心脏负荷，消除组织间质水肿，改善心肺功能，对术后患者应严格控制液体入量，应以液体输入量（不包括纠正血容量不足输入的胶体液量）少于排出量（包括显性和隐性排出量）为原则。输入量的控制应使其达到临床轻度脱水的程度：患者口渴，球结膜水肿消退，眼眶轻度凹陷，尿比重达1.020以上。术后第二天，患者如能开始饮食，则输液量仅限于正性收缩药物、能量合剂与抗生素等药物的输液量。一般控制在750—1000ml/d。如不能进食，应视病情酌情予以加量，但应保持出入量平衡。
（三） 维持电解质平衡
心脏术后出现电解质代谢紊乱主要为钾、钠、钙、镁离子的失调，其中术后低钾最为常见。
1、低钾血症 原因：大量利尿后未及时补充，进行胰岛素治疗，碱中毒。危害：可诱发心房、房室交界和心室的异位心律失常。补钾时应注意：（1）有中心静脉输入，减少钾对外周血管的刺激。（2）观察心律变化。（3）补钾的速度应适当，过快可造成一过性高血钾，过慢则难以迅速纠正已发生的心律失常。（4）补钾后及时监测血钾，判断补钾效果。（5）补钾治疗前必须先对肾功能和尿量进行评价，如果有少尿和肾功能不全，会很快出现高血钾，应反复检测血钾。
2、高血钾 原因：少尿、严重组织缺血或急、慢性肾衰竭。危害：当血钾升高超过6.5mmol/L时，心脏在舒张期停搏。处理方法：（1）阻止外源性钾的输入，停止使用使血钾升高的药物。（2）促使血钾向细胞内转移，主要措施有：缓慢静推葡萄糖酸钙；静脉点滴5%碳酸氢钠50—100ml纠正酸中毒；增加呼吸次数造成轻度呼碱；静推高糖50ml+胰岛素10u；进行利尿或透析，增加血钾排出。
3、低血钙 原因：血液稀释、低温、PH变化、输注含枸橼酸钠抗凝剂的血制品。钙在术后再灌注损伤和心肌能量代谢中有非常重要的作用，血钙低于1mmol/L时应补钙。4、低镁血症 原因：利尿、血液稀释。低血镁会导致冠状动脉痉挛，引起心律失常。应用硫酸镁补充血镁。
5、代谢性酸中毒 原因：低心排、败血症或肾功能衰竭。危害:可降低心肌收缩力，降低血压，导致心律失常和呼吸困难，产生高血糖和高血钾，出现神志淡漠或昏迷。处理方法：进行病因治疗，BE小于-8mmol/L时，应予碳酸氢钠应用。
6、代谢性碱中毒 原因：大量利尿、胃管大量引流而静脉未及时补充、全胃肠外营养成分不合理、呼吸性酸中毒代偿期间。危害：使血钾浓度下降，小动脉收缩，冠状动脉灌注受抑，出现神经系统的异常，包括头痛、癫痫、强直和昏睡等。处理方法:除进行对应处理外，首先输注氯离子，根据血钾和血容量选择氯化钾或氯化钠。
7、高血糖 原因：胰岛素术后应激性增高、全胃肠外营养时胰岛素分泌不足，或败血症时血糖增高。危害：高血糖可导致渗透性利尿，伤口愈合受损，增加感染机会。处理方法：监测血糖，补充胰岛素。皮下注射胰岛素吸收不可靠，应静脉补给。
五、营养支持
心脏术后创伤、术后高热以及心衰、缺氧、感染等并发症增加蛋白质的消耗，使患者出现负氮平衡，严重的负氮平衡可出现贫血、低蛋白血症影响伤口愈合，使机体的防御能力下降。因此术后一般情况稳定后，即应注意营养支持。
1、术后常规饮食 进食不仅可以补充营养，而且有利于保持水、电解质平衡，患者具备以下条件可进食：气管插管已拔出，呼吸循环稳定，估计无再次插管的可能；肠鸣音回复，试餐后无腹胀或不适感；无呛咳或误吸的危险。术后早期以碳水化合物为主，并辅以少量蛋白质，同时要注意增加维生素、无机盐的补充。
2、特殊饮食的护理
A、食欲严重减退患者的护理 耐心劝说，鼓励进食 饮食多样化，少量多餐。或静脉营养支持。
B、呛咳患者的饮食护理
C、气管插管或气管切开的饮食护理 鼻饲。
六、术后体温护理
体温<35度应保暖复温；体温>38度应采取预防性降温措施，在头部或大动脉处置冰袋或乙醇擦浴，；体温>39度时，应用药物降温或冰盐水灌肠。
七、常见并发症
1、出血:心脏直视手术后由于患者凝血机制紊乱，灌流期间肝素未完全中和或肝素反跳，术中止血不彻底，都可导致术后出血。若术后3—4小时内，10岁以下小儿胸腔引流量>5ml/h，成人>100ml/h，患者伴有血压下降、心率增快、躁动、出汗等低血容量表现，应考虑胸内活动性出血，立即予以输血，并参考ACT值（激活全血凝固时间实验）给予鱼精蛋白中和肝素。经上述处理低血容量无改善，需做好开胸止血准备。
2、心律失常：手术创伤，缺氧，水、电解质失衡，酸碱失衡，术前心脏器质性病变等，都是术后心律失常的原因，严重心律失常未及时处理或处理不当，可诱发室颤，以至心搏骤停。
3、低心排综合症:术前心功能差，术中心肌保护欠佳，术后血容量不足，心功能不全，严重心律失常、心脏压塞等均可导致低心排。临床表现:血压低、中心静脉压升高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、尿少、皮肤苍白、四肢湿冷等。应根据不同原因给予处理。有效循环血容量不足所致者，补充血容量；心功能不全，排除心脏压塞后可应用多巴胺、肾上腺素等药物，同时应用血管扩张剂，降低心脏后负荷，增强心功能。
4、急性肾功能衰竭：主要表现：少尿、无尿、高血钾症、尿素氮及血清肌酐升高等。及时找出原因对症处理。疑有肾功能衰竭者，严格记录出入量，限制水和电解的摄入，限制蛋白质饮食，严格控制摄入高钾食物，如桔子、香蕉、红枣等。停止使用肾毒性药物。
5、脑功能障碍：主要原因：脑栓塞、脑缺氧。根据脑损伤的程度，临床表现为：头痛、呕吐、躁动、嗜睡、肢体活动障碍、抽搐表现。
八、各种导管的护理
(一)动脉测压管：以0.2%肝素溶液冲管，妥善固定，严防空气进入，拔管后局部按压5—10min，纱布覆盖加压包扎。
（二）中心静脉导管
（三）胸引管：
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