肾脏病伴骨密度低下的预防及治疗.pptx
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1、肾脏病伴骨密度低下的预防及治疗张张 鹏鹏 第四军医大学西京医院肾脏内科第四军医大学西京医院肾脏内科目录1CKD-MBD伴BMD低下的诊治2活性维生素D在CKD-MBD患者中的临床应用3关注肾科GIOPP-ROC-2016.02-008 Valid Until 2018.02慢性肾脏病患者骨质疏松中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.l骨质疏松症:以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO,1994)l2009 年KDIGO CKD-MBD 指南:骨质疏松症的定义对于CKD 1-3 期成年人是适用的,对于3 期以后的
2、CKD 患者,BMD(Bone Mineral Density)低者应该被称为“CKD-MBD伴低BMD”骨密度分类标准世界卫生组织对骨密度分类分类定义风险正常骨密度在年轻人常规值的1个标准差内骨折风险非常低骨密度低下骨密度低于年轻人常规值1至2.5个标准差(-1-2.5SD)与骨密度正常者相比,骨折风险是其4倍骨质疏松症 骨密度低于年轻人常规值2.5个标准差(-2.5SD)与骨密度正常者相比,骨折风险是其8倍严重骨质疏松症骨密度低于年轻人常规值2.5个标准差,伴有一处或多处骨质疏松性骨折(-2.5SD)与骨密度正常者相比,骨折风险是其20倍John Cunningham et,al.Amer
3、ican Journal of Kidney Diseases。2004.43:566-571.影响骨质疏松发生相关因素l年龄、性别(女性)l种族、体重l营养因素与生活方式:钙、蛋白质、维生素D摄入、吸烟史、酗酒l药物因素l某些疾病(RA、SLE、CKD等)CKD患者骨质疏松的流行病学l目前我国还缺乏CKD合并骨质疏松的流行病学调查数据l美国数据显示:绝经后或年龄相关的骨质疏松常伴有早期CKD(1-3期)123%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2与肾功能正常的人群相比,CKD人群中低BMD 者的比例明显 增高21.Kidney Int.2009;76(suppl 113):S1
4、-S1302.中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.骨质疏松发生率(%)CKD1期CKD2期CKD3期CKD4-5期CKD1-5期010203040506070809047.148.854.284.649.5CKD各期骨质疏松发生率高达50%左右CKD骨质疏松发生率49.5%,随GFR下降发生率升高(0.001)Nephron Clin Pract 2010;116:c256c262 N=1702 女性 平均年龄61.7岁 0-55-1515-2525-3535-4545-5555-6565-7575-8585-9595-105105-115115-125125-
5、135135-145145-155155-165165-175175-185185-195195-205205-215215-225225-235235-245245-255255-265275+14121086420骨质疏松骨量低下正常低BMD或骨质疏松在CKD各期的分布Klawansky S,et al.Osteoporos Int 2003;14:570576.低低BMD或骨质疏松美国男性中或骨质疏松美国男性中约有约有60万万GFR35,约有约有350万万35GFR60美国人口估算量(百万)男性(年龄20-80+)肌酐清除率(ml/min)CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加1.Cli
6、n J Am Soc Nephrol 7:11301136,2012.2.Taal MW,Roe S,Masud T et al.Kidney Int 2003;63:11161120.N2765(CKD:587 No CKD 2167),年龄70-79,随访11年lCKD合并1骨质疏松骨折风险增加10%,骨质疏松 骨折风险增加63%时间(天)无骨折生存率(%)01000200030004000500010.750.50.250骨质疏松&CKD骨质疏松&无CKD无骨质疏松&CKD无骨质疏松&无CKD累积生存率(%)骨质疏松骨量低下骨量正常生存时间(天)060040020080010001200
7、14000.20.40.60.81.01.2前瞻性研究:88例血透患者,平均随访3.5年,预测骨量对慢性血透患者生存率的影响骨量低下、骨质疏松显著增加透析患者死亡风险CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加l死亡率分别增加3.3和4.3倍(P值均为0.002)CKD患者骨折发生机理1.J.C.Gallagher.Journal of Steroid Biochemistry&Molecular Biology.2004,80-90:497-501.2.A.Jamal et,al.Osteoporos Int.2012.23:11911198.肌力下降、平衡功能差等原因1骨折跌倒姿势性低血压 肌肉
8、病变 外周神经病变形状和结构骨质疏松症骨质 骨特性锻炼及生活方式 激素骨重建骨质疏松症 骨质量 骨强度 软组织钙化 姿势反射 营养 代谢性骨病肌力下降显著增加CKD透析患者骨折风险S.A.Jamal et,al.Osteoporos Int 2006.17:13901397.0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.001-特异性敏感度AUC TUG=0.82AUC 全髋关节骨密度=0.56P0.005TUG:计时站立-行走测试,是检测肌力的一项指标。CKD患者血清PTH水平越高,则发生骨折的风险越高p=0.002过去一年跌倒频率越高,则发生骨折的风险越高p0
9、.001年龄越高,则发生骨折的风险越高p=0.03CKD进展的控制,早期患者越少,则发生骨折的风险越高p20%或T评分-2.5或存在脆性骨折史亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)结果判定标准lOSTA是基于亚洲8 个国家和地区绝经后妇女的研究,从11 个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的2 项简易指标,即年龄和体重lOSTA 指数=体重(kg)年龄(岁)0.2风险级别OSTA指数低-1中-1 -4高-4中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.OSTA结果判定标准图表形式中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.年龄、体重与风险级别
10、体重(kg)年 龄(岁)40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99低风险高风险中风险CKD骨质疏松治疗时机具备以下情况之一者,需考虑药物治疗:l确诊骨质疏松者(BMD:T-2.5),无论是否有过骨折l骨量低下患者(BMD:-2.5T 值-1.0),并且存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折l无BMD 测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:已发生过脆性骨折OSTA 筛查为高风险FRAX 工具
11、计算出髋部骨折几率3%,或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生几率20%中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.活性维生素D的使用指征分期分期1-2期期3-5ND期期5D期期风险合并骨质疏松和/或高骨折风险合并低BMD 和/或高骨折风险的患者伴低BMD 和/或高骨折风险的患者如果iPTH 水平在正常范围如果iPTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限在目标值范围内iPTH 有明显上升趋势者如果iPTH 超过目标值上限活性维生素D参照普通骨质疏松人群治疗方案,在补充钙剂的基础上,补充活性维生素D及其类似物以升高BMD、预防骨折为目的,补充活性维生素D及
12、其类似物以治疗SHPT为目的,建议使用活性维生素D及其类似物进行治疗以 治 疗 SHPT为目的,建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物以治疗SHPT为目的,建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及其类似物治疗中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.骨化三醇增强肌力和神经肌肉协调性降低跌倒倾向骨化三醇调节肌肉的钙代谢促进肌细胞的终末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成降低跌倒的倾向肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强直接作用于控制平衡的中枢神经系统增加身体平衡力J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3618-36
13、28.Molecular Brain Research.1994;24:70-76.欧洲ESCEO指南对于活性生素D的推荐2013年l阿法骨化醇作用略弱于骨化三醇,二者在某些国家中均被用于骨质疏松症的治疗降低椎体骨折风险对BMD的影响缺乏广泛的研究直接作用于肌肉的力量并减少老年受试者跌倒的可能性Osteoporos Int(2013)24:2357目录1CKD-MBD伴BMD低下的诊治2活性维生素D在CKD-MBD患者中的临床应用3关注肾科GIOPP-ROC-2016.02-008 Valid Until 2018.02活性维生素D治疗CKD患者的疗效研究设计36例非透析CKD患者,平均45岁
14、(35-72岁)活性维生素D组(n=18):口服 0.25-0.75g/天主要终点评估骨代谢和骨密度治疗18个月R安慰剂组(n=18)Rix M,et al.Nephrol Dial Transplant.2004 Apr;19(4):870-6.该研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究。最终有31例完成研究。患者入组标准不同部位BMD(g/cm2)活性维生素D组安慰剂组腰椎1.0210.997股骨颈0.8500.819前臂0.6940.685全身1.1081.066Rix M,et al.Nephrol Dial Transplant.2004 Apr;19(4):870-6.lGFR
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