睡眠障碍新进展.ppt
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1、睡眠障碍新睡眠障碍新进展展1.关注睡眠障碍关注睡眠障碍1、人的一生有1/3的时间在睡眠中度过。2、据调查,全球有近1/4的人受到失眠困扰,中国人有43.4%经历过或正在经受不同程度的失眠。3、随着现在社会进步与竞争压力的增大,失眠越来越多受到人们广泛关注。2.l失眠症是最常见的夜间睡眠障碍,作为一种原发或继发状态,它既是一种症状也是一种疾病。l失眠导致患者日间功能缺损,显著降低生活质量,个人和社会带来严重的负面影响。3.l通常而言,睡眠-觉醒被描述成两个主要传输模式间的平衡状态:l激活(主要受谷氨酸调节)和抑制主要受-l氨基丁酸(GABA)调节。4.5睡眠睡眠对神神经可塑性的影响可塑性的影响神
2、神经细胞的增殖、生存率胞的增殖、生存率海海马齿状状回回侧脑室外室外侧丰富的丰富的环境、境、锻炼、学、学习REM减减少少NREM减减少少抑郁抑郁认知功知功能能P.Meerlo et al./Sleep Medicine Reviews 13(2009)1871945.失眠的原因l躯体及精神疾病因素l环境因素l生物药剂因素l精神因素:最常见,称为原发性失眠。l个性、遗传、不良睡眠习惯及白天活动的影响6.失眠的失眠的诊断断-1-1l精神类疾病诊断和统计手册(DSM-IV-TR)、国际疾病分类(ICD-10)和国际睡眠障碍分类(ICSD-2)是目前国际上诊断失眠症的主要参考依据。7.lICSD-2对失
3、眠症进行了详尽的描述和细致的分类,共包括十个亚型:l适应性失眠、心因性失眠l异相失眠、特发性失眠l睡眠卫生不良、精神障碍导致的失眠l药物或物质导致的失眠、医源性失眠l未分类失眠、生理性失眠8.l而DSM-IV-TR将原发性失眠从其它睡眠障碍中(例如与呼吸相关的睡眠障碍)单独列出并需排除精神障碍以及药物或物质导致的失眠。lDSM-V睡眠障碍咨询委员会建议用单一的诊断来代替目前DSM中关于精神障碍及药物或物质导致的失眠,以消除由于使用这些条目而误以为其它因素与失眠之间存在因果关系的影响。9.lICD-10用更加宽泛的标准对失眠症进行分类,包括非器质性失眠及非器质性睡眠觉醒周期紊乱。lDSM-IV-
4、TR、ICSD-2 与 ICD-10都对失眠症的病程进行了规定,但只有ICD-10对症状出现的频率进行了讨论。10.失眠症失眠症l根据 ICD-10,失眠的定义:l主诉为入睡困难,或是难以维持睡眠,或是睡眠质量差l这种睡眠紊乱每周至少发生 3次并持续 1个月以上;日夜专注于失眠,过分担心失眠的后果;l睡眠质量不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。11.失眠的分类l根据病程分类:一过性或急性失眠:病程小于4周;短期或亚急性失眠:病程大于4周小于3-6月;长期或慢性失眠:病程大于3-6月。12.失眠的分类l依据严重程度分类:轻度失眠:偶尔发生,对生命质量影响小;中度失眠:每晚发生,中度影响
5、生命质量,伴有一定的症状(易激惹、焦虑、疲乏等);重度失眠:每晚发生,中度影响生命质量,临床症状表现突出(易激惹、焦虑、疲乏等)13.失眠的分类l依据临床表现形式分类:(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30分钟;(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数2次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短:通常少于6小时;(5)日间残留效应:次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。14.多多导睡眠睡眠仪 失眠失眠诊断的金断的金标准准l多导睡眠图检查是通过同步检测躯体的多种生物电活动和生理活动来观察和研究睡眠的重要手段。l同步记录脑电图,眼动图和肌电图是判断觉醒、睡眠和睡眠分期所必须的。l
6、多导睡眠检测还包括检测睡眠时的鼾声强度、体位、呼吸、心电、血压、血氧浓度等其他生理活动指标。15.16正常睡眠正常睡眠结构构入睡期入睡期浅睡期浅睡期中睡期(慢波中睡期(慢波期)期)深睡期(慢波深睡期(慢波期)期)5%50%10%10%25%快波睡眠快波睡眠快快眼眼动睡睡眠眠REMS非非快快眼眼动睡睡眠眠NREMS核核心心睡睡眠眠觉醒醒NREMSREMS16.17失眠患者与正常人睡眠失眠患者与正常人睡眠结构比构比较REM睡眠睡眠REM睡眠睡眠睡眠小睡眠小时数数睡眠小睡眠小时数数正正常常人人失眠患者觉醒醒睡睡眠眠阶段段睡睡眠眠阶段段觉醒醒觉醒醒NREMSREMS17.失眠患者必失眠患者必须用多用多
7、导睡眠睡眠仪检查的:的:1中老年失眠最中老年失眠最常常见原因:原因:睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱周期性肢体运周期性肢体运动病的患者病的患者3失眠患者有慢失眠患者有慢性生物性生物钟节律律疾患:如睡眠疾患:如睡眠时相后移相后移综合合征征2诊断不明,断不明,经药物行物行为治治疗疗效欠佳的患效欠佳的患者者18.失眠防治的方法和策略失眠防治的方法和策略失眠失眠药物治物治疗WHO原则 最小有效剂量间隙治疗短期使用非非药物治物治疗睡眠卫生认知行为身心放松呼吸练习提高生活质量物理治疗睡眠障碍的监测与评估积极治疗身心疾病19.20失眠治失眠治疗流程流程失眠原因的失眠原因的鉴别诊断断明确病因明确病因对症治症治疗(短期
8、治(短期治疗)建立健康的睡眠建立健康的睡眠卫生生习惯以及以及认知行知行为治治疗等等对因治因治疗(非)苯二氮卓(非)苯二氮卓类药物物20.失眠的失眠的药物治物治疗治疗失眠的目标为:(1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数及入睡后觉醒(WASO),延长总体睡眠时间(TST);(2)减少抱怨痛苦和其他日间症状出现的频率和性质;(3)恢复社会功能,提高患者的生活质量。21.失眠的失眠的药物治物治疗l目前,促睡眠药物依然是失眠症治疗的主要方案,主要以 GABA、5-羟色胺(5-HT)和组胺等神经递质和神经肽为靶点调节上述平衡状态。l近年来,大量以非传统作用靶点为目标的新型药物进入研究甚至临床使用
9、,给失眠症的治疗带来了新的思路。22.失眠的失眠的药物治物治疗 苯二氮卓类(BZD)在20世纪60年代开始使用,与 GABA 苯二氮卓受体的亚型 BZ1、BZ2、BZ3 结合,主要特征有:(1)具有镇静、肌肉松驰和抗惊厥的三重作用;(2)通过改变睡眠结构延长总体睡眠时间,缩短睡眠潜伏期;(3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征;(4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。(5)可引起阻塞型睡眠窒息,尤其在老年患者中易发生。23.失眠的失眠的药物治物治疗非苯二氮卓类(BzRA)药物 在20世纪80年代出现,选择性结合 BZ1 受体,主要有唑吡坦,佐匹克隆
10、,扎来普隆,其主要特征:(1)仅有催眠而无镇静、肌肉松驰和抗惊厥作用;(2)不影响健康者的正常睡眠结构,并可改善患者的睡眠结构;(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征;(4)潜在的不良反应包括睡眠行为障碍,如睡行症、残留镇静、记忆和日间功能改变;(5)长期使用可出现耐药,疗效下降,甚至出现药物依赖。24.特殊特殊药物物抗抑郁抗抑郁类药物物l三环类抗抑郁药(TCA)如阿米替林和多塞平,它们可增加TST和第二阶段睡眠,但会抑制快动眼(REM)睡眠可导致认知功能损伤和精神性运动障碍,在老年人中更为常见。25.特殊特殊药物物抗抑郁抗抑郁类药物物l米氮平是选择性的 5-HT、2
11、和组胺受体阻断剂,可引起日间的镇静效应,增加TSTl米安色林有与米氮平类似的化学结构与机制,因此也有镇静作用。26.特殊特殊药物物抗焦抗焦虑类中中药l九味镇心颗粒是SFDA批准治疗焦虑障碍的唯一中药。l养心补脾、益气安神,用于广泛性焦虑症。症见善思多虑不解、失眠或多梦、心悸、神疲乏力、头晕等。l九味镇心颗粒总体疗效与化药相当,不良反应发生率低,对躯体化焦虑症及睡眠障碍改善显著。无药物依赖、无戒断反应、不影响认知功能。27.特殊特殊药物物 褪黑激素受体激褪黑激素受体激动剂 l瑞美替昂(ramelteon)于2005 年获 FDA 批准上市,用于失眠症的治疗。不同于传统的 GABA 受体激动剂,本
12、品不与 GABA受体复合物等神经递质受体结合,在一定范围内也不干扰多数酶的活性,能避免因使用 GABA 类药物引起的注意力分散及药物成瘾或依赖,但其临床疗效一直受到质疑。28.特殊特殊药物物 褪黑激素褪黑激素l褪黑激素水平下降与失眠有关,外源性褪黑激素可产生轻度的促睡眠作用。lBuscemi等针对外源性褪黑激素治疗原发性失眠症的安全性和有效性的 Meta 分析发现,外源性褪黑激素可显著缩短睡眠潜伏期,从而改善入睡困难型失眠。29.促睡眠促睡眠药物治物治疗的特征的特征l应根据症状发生的时间来选择促睡眠药物。药物的起效时间受到药物的最大吸收率和其在中枢神经系统分布的影响,而药效的维持又受到剂量、半
13、衰期和代谢率的影响。最能预测睡眠维持(和后遗症)的参数是药物的半衰期。30.促睡眠促睡眠药物治物治疗的特征的特征l短效药物用于入睡困难型失眠症。l半衰期超过 4 小时的常用于睡眠维持困难型。l对半衰期较长的药物,重要的是要告知患者可能出现的宿醉反应和认知功能改变等不良反应。l当使用这些药物时要保证充足的睡眠时间。31.l表表 1 常用失眠症治常用失眠症治疗药物物l 药物物 剂量范量范围/(mg)半衰期半衰期/(h)l苯二氮卓苯二氮卓 类l 三三唑仑 0.255 25l 艾司艾司唑仑 12 1024l 替替马西平西平 7.530 8(418)l 氯硝西泮硝西泮 0.52 3040l 氟西泮氟西泮
14、 1530 40+l 夸西泮夸西泮 7.530 40+l非苯二氮非苯二氮 卓卓类l 扎来普隆扎来普隆 520 1l 右佐匹克隆右佐匹克隆 13 46 l 唑吡坦吡坦 6.2512.5 2.8l抗抑郁抗抑郁药物物l 曲曲唑酮 25100 8l 多塞平多塞平 首次使用:首次使用:36 活性代活性代谢物物l 再次使用:再次使用:1050 28+米氮平米氮平 7.515 2640 l抗精神病抗精神病药l 奎硫平奎硫平 12.550 6 l褪黑素受体激褪黑素受体激动l 褪黑激素褪黑激素 13 0.5l 瑞美替昂瑞美替昂 8 132.l2005 年前,美国食品药品管理局(FDA)对促睡眠药物使用分级标签建
15、议短期使用,之后 FDA不再对促睡眠药物分级,并且对佐匹克隆和瑞美替昂不做疗程限制。l近期研究 显示,佐匹克隆、扎来普隆和唑吡坦可持续使用 6 12 个月。l目前较为一致的观点是,对严重的、难治的以及伴有慢性精神疾病的失眠症建议尽可能长期使用促睡眠药物治疗,但需长期随访,定期评估疗效,监测药物不良反应。33.非失眠症非失眠症处方方药l某些临床广泛用于睡眠障碍患者失眠治疗的药物在普通人群中有镇静和嗜睡不良反应,因此虽非处方建议仍被用于失眠症的治疗。苯海拉明和其他第一代抗组胺药可通过血脑屏障到达中枢神经系统的组胺受体产生镇静作用,延长睡眠时间,通常用作促睡眠药物。l这类药物易快速产生促睡眠作用耐受
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