重症肺炎诊断及治疗-医院内部培训2018.1.4.pptx
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1、重症肺炎诊断及治疗呼吸内科 重症肺炎的诊断标准目录重症肺炎疾病严重程度评价重症肺炎的辅助检查重症肺炎的治疗重症肺炎治疗后评估及预后重症肺炎的诊断标准0101重症肺炎SPSP病死率高达30-50%CAP社区获得性肺炎community-acquired pneumoniaHAP医院获得性肺炎hospital-acquired pneumoniaHCAP健康护理(医疗)相关性肺炎health care-associated pneumoniaVAP呼吸机相关性肺炎ventilator associated pneumonia severe pneumonia4重症肺炎的诊断肺炎(pneumonia
2、):具备下述前4项中任何1项加上第5项 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重,出现脓性痰,伴或不伴胸痛;发热;肺实变体征和(或)湿性罗音;外周血(WBC)10109/L或4109/L,伴或不伴核左移;胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断5指在医院外罹患的感染性肺炎,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,其重症者称重症社区获得性肺炎社区获得性肺炎指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期内,而于入院48小时后在医院发生的肺
3、炎,其重症者称重症医院获得性肺炎医院获得性肺炎重症肺炎的诊断-BTS标准英国胸科协会BTS指南提出将CURB-65评分3分以上者视为重症国内2002版1医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)指出SHAP标准同SCAP标准,但是HAP 中晚发性发病(入院5d、机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎诊断标准,亦视为重症6次要标准主要标准呼吸频率30次分,Pa02Fi02250mmHg,多肺叶浸润,意识障碍和或定向障碍,血尿素氮20mmg/dL,白细胞减少症(WBC计数4109/L)血小板减少症(血小板计数100109/L)体温降低(中心体温36)低血压需要液体复苏。气管插管需要机械通
4、气脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物重症肺炎的诊断-IDSA标准美国 IDSA/ATS 制订的重症肺炎判定标准:符合下列1项主要标准或3项次要标准者即可诊断7重症肺炎疾病严重程度评价0202临床中评分系统包括重症肺炎病情评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面CURB 评分Confusion,Urea,Respiratory rate,Blood pressurePSI评分pneumonia severity indexCPIS评分Clinical Pulmonary Infection Score 9肺炎评分系统图片10重症肺炎:肺炎评分系统重症肺炎:脏器评分系统美
5、国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者,需要收入监护病房治疗,且重症肺炎患者多引起脏器功能不全,故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后MODS评分多脏器功能障碍综合症评分SOFA评分全身性感染相关性功能衰竭评分APACHE II评分急性生理功能和慢性健康状况评分系统临床使用最为广泛11重症肺炎的辅助检查0303重症肺炎的辅助检查实验室检查病原学诊断影像学检查13实验室检查血,尿,便常规生化检查动脉血气分析凝血功能C反应蛋白降钙素原(PCT)是细菌早期的一个诊断指标显著升高的PCT对全身重度感染性疾病具有较好的特异性,可作为重度感染的早期预测指标PCT对
6、于临床抗菌药物治疗的指导意义凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患者的常规检测和监测指标。CRP10 mg/L提示急性炎症反应,可以用于病情评估和预后判断。包括乳酸、肝功能,肾功能,血糖,电解质,白蛋白等监测指标。乳酸4mmol/L多提示预后不良,而乳酸持续时间较单次测定值更能反映预后,建议连续监测1。SP患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析,同时记录标本采集时的吸氧浓度14辅助检查:实验室检查辅助检查:病原学诊断病原学检查方法包括:痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等病原学诊断微生物标本检测尿检及血清
7、学检测核酸检测等分子诊断15126543病毒分离为实验室检测的“金标准”;从呼吸道样本中分离出流感病毒病毒分离检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术。气道分泌物直接镜检,细胞学 检查有无菌丝,孢子并进行真菌培养真菌的微生物标本及检测MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊断的“金标准”肺炎支原体分离培养法采集:尽量在抗菌药物治疗前采集标本送检:尽快送检,不得超过2h痰标本要求采集:尽量在抗菌药物治疗前采集,避免静滴抗菌药物的静脉处采血血培养标本要求肺泡灌洗辅助检查:病原学诊断微生物标本检测16推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原推荐CURB-65 评分2 分以上肺炎即均需进行肺炎链球菌尿抗原
8、检测,3-5分患者均需进行军团菌尿抗原检测国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌,由于军团菌抗体通常在发病23周才产生,且2030的患者不产生抗体,故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法,有助于早期诊断辅助检查:病原学诊断17辅助检查:病原学诊断血清学抗体检测采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本,特异性IgM升高对诊断有参考价值,特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义主要用于非典型病原体抗体(军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体)或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定18辅助检查:病原学诊断血清学抗体检测阳性标准壹军团菌抗体检测通常需急性期及恢复期双份血清,抗体呈4倍或以
9、上增长,且效价1:128;或单份血清抗体效价1:256时,考虑军团菌感染贰肺炎衣原体(CP)抗体检测和沙眼衣原体(CT)抗体检测确诊CP急性感染应强调双份血清(间隔2周),恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4有诊断价值;单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值,这包括CP-IgG1:512、CT-IgM 1:6419叁病毒检测检测流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义肆肺炎支原体(MP)检测MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等,目前多采用颗粒凝集
10、法测定IgM抗体.国内研究显示,颗粒凝集法的灵敏性可达90%以上,特异性86%以上,显著高于ELISA和冷凝集试验采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本,抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低),同时MP抗体滴度(补体结合试验)1:160对MP感染早期有诊断意义 MP感染还可检测MP-IgA抗体,其出现较IgM稍晚,持续时间长,特异性强国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP,其优点为简单、快速,阳件标准为 1:32。但其敏感件、特异性较差20辅助检查:病原学诊断血清学抗原检测病毒抗原检测对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑:在非流行期,阳性筛查结果有可能是假阳性在
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