急性上消化道出血诊治专家共识(2015年).ppt

中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会定义定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃胃,十二指肠十二指肠,胆管胆管和胰管等）病变引起的急性出血和胰管等）病变引起的急性出血 胃十二指肠消化性溃疡溃疡（20%50%）、胃十二指肠糜糜烂烂（8%15%）、糜烂性食管炎（5%15%）、贲门粘膜撕裂（8%15%）、动静脉畸形动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血（80%-90%）：静脉曲张性出血静脉曲张性出血分类分类：大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊型症状就诊此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理流程对患者进行评估、治疗和管理预测指标：难以纠正的低血压鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物心动过速血红蛋白进行性下降或80g/L低危险因素：尿素氮13g/dl，女性12g/dl收缩压110mghg脉搏60岁休克、体位性低血压意识障碍加重急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估典型症状（呕血、黑便典型症状（呕血、黑便或血便伴或不伴有周围或血便伴或不伴有周围循环功能衰竭）循环功能衰竭）不典型症状（头晕、乏不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳胃内容物、粪便隐血阳 性性意识意识判断判断A.A.气道气道B.B.呼吸呼吸 C.C.循环循环患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏紧急评估（紧急评估（紧急评估（紧急评估（1 1 1 1）-即刻完成即刻完成即刻完成即刻完成l对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断lGlassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（Glassgow 评分）紧急评估（紧急评估（紧急评估（紧急评估（2 2 2 2）心率100次/分，收缩压90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。紧急评估（紧急评估（紧急评估（紧急评估（2 2 2 2）A.A.气道气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放B.B.呼吸呼吸患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持C.C.循环循环及时监测脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，以估计失血量，判断患者的血流动力学是否稳定液体复苏 紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置l心电图、血压、血氧饱和度持续监测心电图、血压、血氧饱和度持续监测l对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏刺置管，积极配血，液体复苏l意识障碍、排尿困难及所有休克患者意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管留置尿管，记录每小时尿量，记录每小时尿量l患者绝对卧床，意识障碍患者将患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧头偏向一侧，避免呕血误吸，避免呕血误吸l意识清楚，能够配合的病人可意识清楚，能够配合的病人可留置胃管留置胃管并冲洗并冲洗l肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血免操作加重出血常常常常规规规规处处处处理理理理紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（1 1 1 1）-2-2-2-2分钟内完成分钟内完成分钟内完成分钟内完成常规常规OMIOMI吸氧（Oxygen）监护（Monitoring）建立静脉通路（Intravanous）常用复苏液体：生理盐水生理盐水、平衡液平衡液、人工胶体人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb70g/L；血细胞比容25%；心率120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度1g/L或活化部分凝血酶原时间（INR）1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。容量复苏容量复苏（先晶体后胶体）紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（2 2 2 2）输血输血紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（2 2 2 2）收缩压90120 mmHg；脉搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容2530%为宜，以免诱发再出血。血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。血管活性药物的使用血管活性药物的使用经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗术治疗病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素抗生素以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初始始药药物物治治疗疗紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（3 3 3 3）常常用用药药物物生长抑素生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物减少血流抗菌药物止血药物促进凝血初初始始药药物物治治疗疗生长抑素及其类似物减少血流，促进凝血抑酸药物控制损害，促进凝血紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（4 4 4 4）抑酸药物抑酸药物PPI针剂埃索美拉唑奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等起效快，抑酸疗效稳定。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道出血紧急处理的药物选择之一。埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量PPI治疗：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。提高胃肠道内PH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合止凝血治疗止凝血治疗凝血功能障碍凝血功能障碍新鲜冰冻血浆，氨甲环酸，成份输血、VitK、止血芳酸、云南白药无凝血功能障碍无凝血功能障碍未推荐使用生长抑素生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用作用机制机制l肝硬化肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一l急性非静脉曲张出血的治疗临床临床应用应用紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（5 5 5 5）特点特点l可迅速有效控制急性上消化道出血l预防早期再出血的发生l有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率l可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率l对于高危患者，选用高剂量高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（6 6 6 6）生长抑素生长抑素首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入泵入），疗程5天高危高危高危高危患者患者患者患者l 高剂量高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（7 7 7 7）生长抑素用法生长抑素用法用法用法用法用法生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽奥曲肽对非静脉曲对非静脉曲张出血的治疗作用张出血的治疗作用尚待进一步研究证尚待进一步研究证实实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（8 8 8 8）生长抑素类似物生长抑素类似物l抑酸药物抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等l血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素血管加压素时间不应超过24h。垂体后叶素和血管加压素联合硝酸酯类的不良反应仍高于单独使用特利加压素特利加压素。l抗菌药物抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。l止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用其它药物其它药物紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（9 9 9 9）l可有效控制出血l复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件l根据病情824h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若无出血即可拔管紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（10101010）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血l应尽快完成内镜检查，内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，且药物与内镜联合治疗药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式l治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。l内镜下激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹。急诊内镜检查和治疗急诊内镜检查和治疗紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（11111111）l无法控制的患者应及早考虑l推荐等待介入（血管栓塞治疗）治疗期间可采用药物止血（生长抑素生长抑素+PPI+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（12121212）介入治疗介入治疗l以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预l外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率外科手术治疗外科手术治疗紧急处置（紧急处置（紧急处置（紧急处置（13131313）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置 二次评估二次评估二次评估二次评估病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全全面评估面评估二次评估二次评估二次评估二次评估病情严重程度的评估病情严重程度的评估l病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压二次评估二次评估二次评估二次评估是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血二次评估二次评估二次评估二次评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血12345再出血和死亡风险评估再出血和死亡风险评估Rockall评评分分临床上多采用临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估和死亡危险性的评估39Blatchford评分评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高40，41，适合在急诊早期应用，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级分级Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值用手段有重要的预测预后价值42，43三次评估三次评估三次评估三次评估l（一）心血管功能障碍诊断标准：心血管功能障碍诊断标准：1.收缩压100mmHg 2.平均动脉压70mmHg 3.发生休克、室性心动过速或室颤。符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死 l（二）呼吸功能障碍诊断标准：呼吸功能障碍诊断标准：氧合指数300mmHg即可诊断l（三）中枢神经功能障碍诊断标准：中枢神经功能障碍诊断标准：1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分14分 具备以上两项中一项即可诊断三次评估三次评估三次评估三次评估器官功能障碍评估器官功能障碍评估l（四）凝血系统功能障碍诊断标准：凝血系统功能障碍诊断标准：1.血小板计数100*109/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间延长或缩短，3P试验阳性 具备上述两项中一项即可诊断。l（五）肝脏系统功能障碍肝脏系统功能障碍：1.TBiL20.5umol/L 2.白蛋白28g/L 具备以上两项中一项即可诊断三次评估三次评估三次评估三次评估器官功能障碍评估器官功能障碍评估l（六）肾脏系统功能障碍 1.血肌酐123.76umol/L 2.尿量500ml/24h 具备以上两项中一项即可诊断l(七)胃肠功能障碍：1.肠鸣音减弱或消失 2.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血 3.腹内压（膀胱内压）11cmH2O 具备上述三项中的一项即可诊断三次评估三次评估三次评估三次评估器官功能障碍评估器官功能障碍评估谢谢！