口腔医学-口腔颌面部常见肿瘤(myk).ppt

口腔颌面部肿瘤TumorinOral&MaxillofacialArea主讲人：麻益可第一节概论第二节口腔颌面部囊肿第三节良性肿瘤和瘤样病变第四节恶性肿瘤口腔颌面部肿瘤TumorinOral&MaxillofacialArea一概 况口腔颌面部特有肿瘤：牙源性颌骨囊肿;唾液腺源性腮腺肿瘤临界瘤：局部浸润性生长，恶性倾向。临床误诊率：30%二、临床表现与诊断易误诊为牙龈炎，上颌窦炎等诊断时区别肿瘤或非肿瘤性，良性或恶性（一）病史采集：时间，部位，生长速度（二）临床检查：望诊形态，部位，障碍，触诊边界 质地 活动 关系 双手触诊口底，舌，颊 听诊血管源性肿瘤 恶性者颈淋巴有否转移（三）影像学检查X线检查：骨组织肿瘤性质和软组织肿瘤对骨组织侵犯程度 胸片：涎腺造影 颈动脉造影 瘤腔造影，CT，MRI，DSAB超。（四）穿刺及细胞学检查：区别良恶性确诊率95%，类型难以肯定。二、临床表现与诊断（五）活组织检查：确定性质，类型，分化，恶黑不宜普通活检，冰冻（六）肿瘤标志物检查 肿瘤标志物：由肿瘤细胞产生、分泌和释放 晚期骨肉瘤血清碱性磷酸酶可增高，多发性浆细胞肉瘤可在在尿中发现本-周蛋白二、临床表现与诊断(3)三、治疗综合治疗观点肿瘤性质，临床表现，病员身体情况（一）治疗原则1、良性外科治疗为主 临界瘤正常组织内切除,冰冻切片为恶性扩大切除。2恶性来源部位、分化程度、发展速度、临床分期、病体情况选择治疗方法。（二）治疗方法1、手术：良性、恶性肿瘤放疗化疗不能治愈者、颈淋巴清扫术 手术失败原因局部复发，远处转移。严格遵守无瘤操作：切缘 污染 播散 整块切除 缝合 种植 冲洗 更换器械电 静脉或区域性动脉注射化学药物 2、放疗单独使用早期较小、对放疗敏感的肿瘤，以及淋巴、造血组织来源肿瘤综合治疗的一部分术前放疗缩小 抑制生长术后放疗局部复发 放疗前处理口内病灶，拆除不良修复体（二）治疗方法3、化疗中晚期恶性肿瘤综合治疗一部分肿瘤缩小后增加治疗机会术前诱导 化疗方式：全身给药滴注或推注 局部给药区域性化疗 化疗与热疗、免疫治疗中医中药治疗相结合（二）治疗方法4、生物治疗成为治疗癌瘤的第四种常规方法。免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗等5、综合序列治疗晚期肿瘤多倾向于综合治疗，或多学科治疗。取长补短，互相补充，获得最好的效果，建立在具体分析基础上。口腔颌面部恶性肿瘤应强调以手术为主的综合治疗，即手术+放疗+化疗的三联。（二）治疗方法四、预 防一消除或减少致病因素除去病因为最好预防方法病灶 不良修复体，口腔卫生，戒烟酒，自身防护，乐观二及时处理癌前病损白斑，红斑。扁平苔癣，纤维变性等三开展防癌普查或易感人群的监测三早 早期治愈，晚期差第二节口腔颌面部囊肿软组织囊肿 颌骨囊肿 牙源性 非牙源性(一)皮脂腺囊肿（粉瘤）因排泄管阻塞引发 临床表现:常见面部,突出,皮肤粘连,中央色素点（与表皮样囊肿鉴别点）治疗:皮纹,梭形,完整切除.软组织囊肿软组织囊肿(二)皮样或表皮样囊肿胚胎 发育 残留 表皮者可损伤性植入临床表现:皮样-口底 颏下；表皮样-眼睑 额 鼻 眶外侧 耳下等生长缓慢,圆形 表面无色素沉着 无粘连 触之坚韧有弹性,似面团样.豆腐渣样,有时见毛发等角化物.治疗:按皮纹,完整切除,分层缝合.软组织囊肿软组织囊肿软组织囊肿软组织囊肿(三)甲状舌管囊肿 胚胎第6周消失,如不消失 分泌物聚积.临床表现:1-10岁,成年人少见,颈正中任何一处,舌骨上下常见正中位,质软，位于舌骨下者 两处之间可扪坚韧索条,随吞咽上下活动.穿刺见透明 微浑浊、黄色囊液，碘油造影 以瘘管行径.治疗:舌骨部分切,否易复发.软组织囊肿软组织囊肿（四）鳃裂囊肿胚胎鳃裂残余组织 临床表现：颈上部舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘，附着于颈动脉鞘的后部，颈内，外动脉分叉之间突向咽侧壁，光滑，有时呈分叶状，大小不定，生长缓慢，上感后突然增大，囊肿破后长期不愈瘘。治疗手术。残留复发软组织囊肿软组织囊肿软组织囊肿软组织囊肿二、颌骨囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿始基囊肿根尖囊肿含牙囊肿角化囊肿球上颌囊肿鼻腭囊肿正中囊肿鼻唇囊肿1、根尖囊肿肉芽肿变性液化，病灶牙2、始基囊肿牙釉质和牙本质形成之前 的损害变性液化 缺牙或多生牙3、含牙囊肿牙冠或牙根形成后一个牙胚或多个牙胚 缺牙或多生牙4、角化囊肿原始的牙胚或牙板残余，缺牙或多生牙，皮脂样物，子囊牙源性颌骨囊肿牙源性颌骨囊肿 非牙源性颌骨囊肿非牙源性颌骨囊肿胚胎发育过程中残存与面突连接处的上皮发展而来球上颌囊肿：上侧切牙与尖牙间鼻腭囊肿：切牙管内或附近正中囊肿：切牙孔后腭中缝的任何部位鼻唇囊肿：上唇底与鼻前庭内临床表现临床表现：初期无症状，生长缓慢，渐膨胀，畸形，有乒乓球样感觉，波动感 诊断：X线圆形或卵圆形透明阴影，边缘整齐，白色骨质反应线，角化囊肿不整齐 治疗：术前X线检查范围，邻近外科手术摘除，控制感染后手术，非牙源性颌骨囊肿非牙源性颌骨囊肿第三节瘤样病变和良性肿瘤瘤样病变（一）色素痣（一）色素痣分型：皮内痣、交界痣、复合痣临床表现：淡棕色或深棕色、丘疹或结节、较小、平坦或略高于皮肤，无症状，交界痣刺激可恶变治疗：手术切除（二）牙龈瘤（二）牙龈瘤来源牙周膜、牙槽突的结缔组织临床表现：女性青中年多见，生长慢，青年人中年人常见；多发生于牙龈乳头部，唇颊侧较舌腭侧者多，常位于前磨牙区，圆形或椭圆有时呈分叶状，有蒂如息肉状，无蒂，基底大，齿痕，溃疡，牙松动，移位，X线骨质吸收，牙周膜增宽阴影。治疗：彻底切除，拔除患处牙齿瘤样病变（一）成釉细胞瘤（一）成釉细胞瘤颌骨中心性上皮肿瘤，常见，临界瘤临床表现：青壮年，下颌骨体角部常见，生长慢，初期无症状，渐增大膨胀畸形不对称，牙松动，脱落，续增大侵入软组织，影响下颌骨运动，下唇麻木、病理性骨折。诊断：病史及临床表现，X线特点早期蜂房状，后期多房性囊肿样阴影，边缘不齐，呈半月形切迹，根尖吸收。治疗：手术治疗，安全缘至少0.5CM，防止多次复发恶变，切除植骨。良性肿瘤（二）（二）血管瘤血管瘤多见于婴儿出生时（约1/3）或出生后不久（1个月之内）。起源于残余的胚胎成血管细胞。病理特点：瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞，有成血管现象和肥大细胞的聚集。口腔颌面部血管瘤占全身血管瘤的60%，大多数发生面颈部皮肤、皮下组织，口腔黏膜少见。深部及颌骨内的血管瘤属血管畸形。良性肿瘤（二）（二）血管瘤血管瘤可自发性消退，分3期：增生期：毛细血管扩张晕状白色区域红斑高出皮肤、杨梅状，在1至5个月内，第1、2生长发育期快速增生，面部畸形、功能影响，家长迫切求治。消退期：1至10岁病损鲜红暗红色综皮肤花斑状。50%至60%在五年内完全消退，7年内消退75%。消退完成期：10-12岁完全消退局部色素沉着、浅瘢痕、皮肤萎缩下垂等体征。良性肿瘤（三）脉管畸形（三）脉管畸形1、静脉畸形:海绵血管瘤,含内皮细胞无数的血窦静脉石好发部位：颊、颈、眼睑、唇、舌头或口底部。位置深浅不一，深则颜色正常；浅则蓝色或紫色。边界不太清，柔软、有压缩、静脉石、体试阳性。体积小无症状。体积大畸形、功能障碍。感染者疼痛、肿胀、溃疡出血良性肿瘤（三）脉管畸形（三）脉管畸形2、微静脉畸形:即葡萄酒色斑，多发颜面部皮肤，沿三叉神经分布区分布。口腔内少见。鲜红和紫红色，无高出皮肤，边界清，大小不等，发生一侧面部达对侧，压之颜色褪去，放之复原。中线型微静脉畸形，位于中线部位，项部常见，其次发生在额间、眉间，上唇人中等部位。可以自行消退。葡萄酒色斑不退。良性肿瘤（三）脉管畸形（三）脉管畸形3、动静脉畸形:蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤,纡回弯曲、极不规则,有搏动性的血管畸形。多见于成年人，幼儿少见。常发生于颞部或头皮下组织中，高出皮肤呈念珠状，皮温高。搏动、震颤、吹风样杂音。供血动脉全部压闭，搏动和杂音消失。肿瘤可侵蚀基底骨质，皮肤，坏死出血。可与其他脉管畸形共存。良性肿瘤4、淋巴管畸形：发育异常所致，常见儿童及青少年。好发部位：舌、唇、颊及颈部。（1）微囊型：毛细管型、海绵型淋巴管瘤，衬有内皮细胞淋巴管扩张、弯曲多房性囊腔，似海绵状。发生部位：唇、下颌、颊部及舌，肥大畸形，巨舌症颌骨畸形舌体变硬（2）大囊型：囊肿型或囊性水瘤。常发生于颈部锁骨上区，下颌下区、上颈部，多房性囊腔有间隔有透明、淡黄色水样液体。大小不一，皮色正常。充盈状柔软、波动感。体试阴性。透光阳性。良性肿瘤5、混合型脉管畸形：存在二种脉管畸形如微静脉畸形与微囊型淋巴管畸形并存。诊断：诊断：表浅不难，深部则体试、穿刺确诊，超声检查，动脉造影、瘤腔造影等协作诊断。良性肿瘤治治疗：疗：根据类型，位置、年龄等因素决定。治疗方法有：外科切除，放射治疗，激素治疗，低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采用综合治疗，婴儿血管瘤应观察，必要时给予干预治疗。婴幼儿生长相对稳定的血管瘤可考虑观察如发展迅速时应及时给予治疗。（四）神经纤维瘤（四）神经纤维瘤神经鞘细胞和纤维细胞成份：单发，多发为神经纤维瘤病（常显遗传）临床表现：青年人，生长缓慢，口内少颜面皮肤大小不一，棕色斑或灰黑色小点状或片状病损，扪诊皮内有多发性瘤结节，质地较硬，沿皮下神经分布，呈念珠状或见丛状。来感N，触痛。肿瘤质软，血运丰富。治疗：手术切除。（五）骨化性纤维瘤（五）骨化性纤维瘤常见颌骨良性肿瘤临床表现：青年人、单发多、下颌骨多、女性高于男性、生长缓慢、早期无症状、渐大后面部畸形、牙移位。上颌骨者颧骨、腭部眼眶畸形眼球突出移位复视下颌骨者咬合紊乱继感伴发骨髓炎。诊断：X线片：局限性膨胀向四周发展界限清楚呈圆形或卵圆形，密度低，可见不等量的和不规则的钙化阴影。治疗：手术切除良性肿瘤第四节 口腔颌面部恶性肿瘤一、舌癌：一、舌癌：居首位、85%发于舌体、多在舌中1/3侧缘部，多为鳞癌、少腺癌、淋巴上皮癌或者未分化癌。临床表现：溃疡型、外生型乳头瘤恶变浸润型表面无突起或溃疡易延误情早期：自发性疼痛，反射性疼痛，舌运动障碍舌癌：晚期：舌运动严重受限、固定、流涎，进食、吞咽、言语困难颈转率40%，颈深上淋巴结，晚期转至肺等诊断：容易，高度警惕浸润型，触诊重要，活检确诊。治疗：1、原发灶处理早期高分化放疗单纯手术切除或冷冻治疗，效果好。晚期综合治疗放疗加手术或化疗加手术加放疗三联或四联加中医中药或免疫治疗。手术为主。T2以上颈淋巴清扫术。预后：以手术治疗3，5年生存60%以上T1达90%以上二二、牙龈癌、牙龈癌居第二位，呈下降趋势临床表现：溃疡型或外生型，溃疡型多见常位于牙间乳头及龈缘区，表浅，淡红溃疡增生菜花状早期侵犯牙槽骨骨质牙松动，脱落。X线片：破坏性特征虫蚀状不规则吸收。常继发感染坏死易出血。体积过大面部肿胀，皮肤溃烂。侵犯骨质颌下淋巴结转移，后期颈深上转。诊断：不难，活检确诊。治疗：1原发灶早期连同牙槽骨切除晚期下颌骨或上颌骨次全切除，侵入上颌窦者全切。2转移灶处理：下颌牙龈癌颈转率35%，上颌牙龈癌淋巴结阴性，严密观察，一旦发生，行治疗性预后：5年生存率62.5%（上二医统计）。三、颊癌三、颊癌居第三位，溃疡形成。腺源性少见溃疡，为外突型或浸润硬结型肿块。白斑恶变，患区可见白斑。早期无疼痛，易延误就医。一旦出现溃疡伴深部浸润，小部分为疣状型或乳头状的外突型。浸润肌层或合并感染疼痛，不同程度张口受限，牙关紧闭，牙痛，牙松动。继发感染局部继发性出血，疼痛加重。颌下淋巴结肿大，可累颈深上淋巴结群。诊断与治疗：诊断，病史及临床表现，活检确诊治疗：浸润性，局部复发率高，手术为主综合治疗1术前或术后放疗，4周内4050Gy，术前放疗后46周手术。2术前化疗综合治疗中最常用，效果肯定。术前单一用药，联合用药，全身用，区域性给药。手术治疗原则与要点：（1）足够的深度即使早期，必须使切除深度包括粘膜下脂肪，筋膜层。（2）足够的边缘2Cm正常组织内切除。（3）颈清颈淋巴结肿大，原发灶T3以上。鳞癌二级以上或颊癌生长快位于后颊部者常规联合根治。预后：上二医统计3、5、10年生存率66.73%62.2%51.5%四、腭癌不多见，第四位。临床表现：先一侧迅速向牙龈及对侧蔓延多外生型，边缘外翻，表面有渗出物和血痂，易出血，溃疡性少见腭癌周围粘膜可出现烟草性口炎或白斑，早期侵犯骨。颌下，颈深上转，咽后转多见术中。诊断：不难，病理确诊。治疗：原发灶手术为主，连同腭骨较大者上颌骨次全，上颌窦受累全切。转移灶：颈转率40%，晚期常双颈转。可行双选清，术式一侧功能或双侧功能颈清。预后：腭鳞癌较腺癌差，70年代统计5年生存率66%，晚期及颈转者预后较差，5年25%。五、口底癌口底粘膜鳞癌，舌系带两侧前口底溃疡或肿块型，易侵犯舌系带至对侧迅速侵犯牙龈，下颌骨舌侧骨板骨松质下前牙松动脱落，向后侵犯后口底，舌腹肌层。晚期深层口底诸肌群。前口底癌易双颈转，先颏下及颌下，后颈深上群诊断：触诊了解性质实际浸润部位，早期咬牙合片晚期曲面体层确定有否骨质破坏。治疗：1原发灶手术，常连牙槽骨或方块切除。2转移灶颈转率国内40%，国外70%选择性淋巴清扫术。预后：早期好，晚期差。上二医80年代统计5年61%。六、上颌窦癌鳞癌常见。临床表现：早期无症状下壁：牙松动、疼痛、颊沟肿胀内壁：鼻阻塞、鼻出血、流泪（鼻泪管阻塞）上壁：眼球突出、移位，复视外壁：面部颊沟肿胀，眶下N累及、眶下麻木后壁：侵入翼腭窝引起张口受限转移至下颌下及颈深上LN诊断与治疗：诊断：X片（华特位、颅底位），CT首选治疗：手术为主的综合治疗，结合放疗。1.放射治疗：术前34周2.手术治疗：上颌骨全切。3.化学治疗：术前动脉插管区域性化疗。预后：5年生存率50以内。七、唇癌唇红粘膜的癌。唇内侧粘膜为颊癌，唇部皮肤为皮肤癌。临床表现：唇中外三分之一间的唇红缘部粘膜，早期疱疹状结痂肿块，随后火山口状溃疡或菜花状肿块，向周围皮肤粘膜扩散，深部浸润，晚期累及口腔前庭颌骨。诊断与治疗诊断：病史，表现，病切。治疗：早期外科手术，放疗，激光或低温均有良好效果。晚期病例及淋巴结转外科治疗，组织瓣修复。预后：好。上二医3、5、10年分别90%、85.7%、76.6%八、口咽癌软腭与舌骨水平，舌根、软腭、扁桃体、咽侧及后壁临床表现：舌根癌，舌咽腭弓癌，软腭癌，扁桃体癌。溃疡型、外生型及浸润型。初期症状不明显。肿瘤破溃感染后疼痛，侵及鼻咽部造成耳闷、听力下降；侵及咽侧、翼内肌出现张口困难；舌根肿瘤深部浸润出现舌偏斜、发音障碍。诊断治疗：活检确诊，手术为主综合治疗九、颜面部皮肤癌恶黑，基地细胞癌，鳞癌，汗腺癌临床表现：中央凹陷，边缘呈卷状，创伤、溃疡引起出血、破溃；溃疡和疤痕组成巢状斑块。诊断：容易，病理确诊治疗：手术首选，对切除困难和多发者，可用低温和激光治疗。治疗效果一般较好。十、纤维肉瘤来源成纤维细胞临床表现：青壮年，球形或分叶状，发于牙龈，颌骨者生长快，发于皮肤者结节状。晚期颌面部畸形，功能障碍，血行转肺。诊断：病史，表现，病切确诊。治疗：手术为主，局部广泛切除，有颈转则联合 根 治，术 前 后 化 疗。环 磷 酰 胺600800mg/m2，静推每周一次。预后：较癌差。十一、骨肉瘤来源成骨组织。临床表现：青少年，下颌骨多于上颌骨，有损伤史，早期症状患部间歇性疼痛，麻木持续性剧痛伴反射痛。肿瘤迅速生长破坏牙松动，移位，面部畸形，病折。X线片：不规则破坏，由内向外为溶骨型，骨皮质破坏，增生骨质呈日光放射状排列为成骨型。血行转肺。诊断：主要以X线片CT初诊，病切确诊。治 疗：手 术 为 主 综 合 治 疗，大 块 根 治 性 切 除。预后：5年，3050%。十二、恶性淋巴瘤淋巴网状内皮病理上分霍奇金（HL）和非霍奇金(NHL)。发病率非霍奇金与霍奇金比例5：1上二医统计口腔颌面部非霍奇金高十二、恶性淋巴瘤临床表现：青壮年多，分结内，结外两型。结内型好发颈部淋巴结肿大，质地坚实，有弹性，无压痛，大小不一，可移动，后期融合成块，无动度。结外型好发口腔颌面部，表现为多样性有炎症，坏死，肿块等各型。晚期多为全身性，如发热，肝脾肿大。十二、恶性淋巴瘤诊断：怀疑及时病检，结内型穿刺，切除整个病检，结外型则钳取，切取活检。免疫组织染色提高诊断正确率。治疗：放疗或化疗为主综合治疗。口腔颌面部结外型放疗后肿块不退，尤其累及骨组织者行局扩切术后化疗。预后：霍预后较非霍好，总预后不理想。