《胰腺外科疾病》.ppt

1/60胰腺外科疾病胰腺外科疾病2/60掌握内容掌握内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断壶腹部癌的概念、临床表现、诊断3/60解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要4/60胰腺的解剖生理胰腺的解剖生理*位置位置：后腹膜、十二指肠后腹膜、十二指肠C型袢围绕型袢围绕形状形状：包括头、颈、体、尾部，钩状突包括头、颈、体、尾部，钩状突血血供供：头头、颈颈部部由由胰胰十十二二指指肠肠上上下下动动脉脉供供血血，体体尾部由胰上动脉、胰下动脉和脾动脉小分支供血尾部由胰上动脉、胰下动脉和脾动脉小分支供血 胰管胰管：开口，形状，主胰管直径开口，形状，主胰管直径2-3mm 功能功能：内分泌、外分泌内分泌、外分泌第四十六章：胰腺疾病第四十六章：胰腺疾病 5/606/607/608/60 胰液量胰液量胰液量胰液量 750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d 多种消化酶多种消化酶多种消化酶多种消化酶 胰岛胰岛胰岛胰岛B B B B细胞细胞细胞细胞-胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、A A A A细胞细胞细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 D D D D细胞细胞细胞细胞-生长抑素等生长抑素等生长抑素等生长抑素等 胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能9/60病案分析病案分析患患者者，男男，42岁岁，主主诉诉:上上腹腹部部疼疼痛痛18小小时时，病病史史:18小小时时前前，患患者者无无明明显显原原因因出出现现上上腹腹部部痛痛，呈呈刀刀绞绞样样，以以左左上上腹腹为为甚甚，阵阵发发性性加加剧剧，放放射射到到腰腰背背疼疼痛痛，伴伴有有严严重重的的恶恶心心呕呕吐吐，呕呕吐吐物物为为含含胆胆汁汁的的胃胃内内容容物物，无无腹腹泻泻，在在当当地地给给予予打打针针、输输液液病病情情不不缓缓解解，1小小时时前前，患患者者病病情情加加重重，全全腹腹胀胀痛痛，口口渴渴，乏乏力力，精精神神很很差差，遂遂急急来来我我院院就就诊诊，患患者者自自发发病病以以来来，未未解解大大、小小便便。检检查查:T37.8,P120次次/分分,R26次次/分分，BP8/5kpa，精精神神萎萎糜糜，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，皮皮下下无无淤淤点点淤淤班班，腹腹部部稍稍膨膨隆隆，全全腹腹有有压压痛痛，反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张，尤尤以以上上腹腹为为甚甚，移移动动性性浊浊音音阳阳性性，肠肠鸣鸣音音消消失失。腹腹穿穿抽抽出出血血样样液液体体。红红 细细 胞胞 3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血血淀淀粉粉酶酶:512u，尿尿淀淀粉粉酶酶:256u。腹腹穿穿液液淀粉酶淀粉酶:512u 1.诊断及依据诊断及依据 2.写出治疗原则写出治疗原则 诊断诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部放射腰背部 1 1小时前，全腹胀痛，口渴，小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差乏力，精神很差全腹炎体征全腹炎体征腹穿抽出血腹穿抽出血性液体，淀粉酶性液体，淀粉酶:512:512u u 血血,尿淀粉酶升高。尿淀粉酶升高。治疗原则治疗原则:抢救休克抢救休克抑制胰腺分泌，抗感抑制胰腺分泌，抗感染染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。和清除坏死组织。10/60胰腺炎胰腺炎*急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎11/60病因病因*：梗阻：梗阻：胆结石最常见胆结石最常见，胆道蛔虫，壶腹部狭窄等，胆道蛔虫，壶腹部狭窄等过量饮酒：过量饮酒：增加增加Oddi括约肌阻力及胰液分泌括约肌阻力及胰液分泌暴饮暴食暴饮暴食高脂血症高脂血症高钙血症高钙血症创伤：创伤：ERCP、手术、手术胰腺缺血胰腺缺血其它：其它：药物（雌激素、免疫抑制剂）、病毒感染药物（雌激素、免疫抑制剂）、病毒感染特发性胰腺炎特发性胰腺炎总结：总结：Vater壶腹部阻塞、胆汁反流、胰液过度分泌等壶腹部阻塞、胆汁反流、胰液过度分泌等急性胰腺炎急性胰腺炎12/60在正常情况下不产生自身消化的原因在正常情况下不产生自身消化的原因在正常情况下不产生自身消化的原因在正常情况下不产生自身消化的原因：胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶少量激活的胰酶少量激活的胰酶少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞细胞细胞细胞。13/60发发发发 病病病病 机机机机 制制制制胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化自我消化自我消化自我消化”作用作用作用作用14/60胰酶激活胰酶激活胰酶激活胰酶激活胆汁返流胆汁返流胆汁返流胆汁返流十二指肠液反流十二指肠液反流十二指肠液反流十二指肠液反流自我消化自我消化弹性蛋白酶破坏弹性弹性蛋白酶破坏弹性弹性蛋白酶破坏弹性弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血组织胰腺充血出血组织胰腺充血出血组织胰腺充血出血磷磷磷磷脂脂脂脂酶酶酶酶A A A A激激激激活活活活细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜的的的的磷磷磷磷脂脂脂脂，使使使使卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂转转转转变变变变成成成成溶溶溶溶血血血血卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂，引引引引起起起起胰胰胰胰腺腺腺腺和和和和胰胰胰胰周周周周组组组组织的广泛坏死织的广泛坏死织的广泛坏死织的广泛坏死 脂脂脂脂肪肪肪肪酶酶酶酶使使使使脂脂脂脂肪肪肪肪分分分分解解解解坏坏坏坏死死死死，并并并并与与与与钙钙钙钙离离离离子子子子结结结结合合合合形形形形成成成成皂皂皂皂化化化化斑斑斑斑，可使血钙降低可使血钙降低可使血钙降低可使血钙降低 15/60酒精酒精酒精酒精刺激作用刺激作用刺激作用刺激作用胰腺大量分泌胰腺大量分泌胰腺大量分泌胰腺大量分泌OddiOddiOddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞直接损伤腺泡细胞直接损伤腺泡细胞直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰腺损伤胰腺损伤胰腺损伤胰酶激活胰酶激活胰酶激活胰酶激活欧美发病原因欧美发病原因欧美发病原因欧美发病原因16/60胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死胰腺组织坏死胰腺组织坏死胰腺组织坏死 重症胰腺炎又称为全身重症胰腺炎又称为全身重症胰腺炎又称为全身重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征过度炎症反应综合征过度炎症反应综合征过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活性与细胞因子、血管活性与细胞因子、血管活性与细胞因子、血管活性物质有关物质有关物质有关物质有关后后后后 期期期期合并感染合并感染合并感染合并感染多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭17/60病病 理理 急急急急性性性性水水水水肿肿肿肿型型型型胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎（胰胰胰胰体体体体尾尾尾尾多多多多见见见见）局局局局限限限限性性性性或或或或弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性水水水水肿肿肿肿、被被被被膜膜膜膜紧紧紧紧张张张张充充充充血血血血、变变变变硬硬硬硬 镜镜镜镜下下下下炎炎炎炎性性性性细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润、伴伴伴伴有有有有轻轻轻轻度度度度出出出出血血血血及及及及局局局局灶灶灶灶性性性性坏坏坏坏死死死死18/60 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死广泛出血坏死广泛出血坏死广泛出血坏死、胰腺发黑、变软胰腺发黑、变软胰腺发黑、变软胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿、胰腺脓肿、胰腺脓肿、胰腺脓肿19/60临临 床床 表表 现现 腹痛腹痛腹痛腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心恶心恶心恶心,呕吐呕吐呕吐呕吐 腹胀腹胀腹胀腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后病情加重表现，肠麻痹胀气、后病情加重表现，肠麻痹胀气、后病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎症 腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征 其他其他其他其他:Gery-Turner:Gery-Turner:Gery-Turner:Gery-Turner征征征征(两侧胁部暗灰蓝色两侧胁部暗灰蓝色)发热、黄疸、发热、黄疸、发热、黄疸、发热、黄疸、CullenCullenCullenCullen征征征征(脐周围皮肤青紫色脐周围皮肤青紫色)、休克、休克、休克、休克20/60体征 体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失，可出现腹水征。音弱或消失，可出现腹水征。MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻SAP 腹部体征较重腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征21/60体征Grey-Turner 征Cullen 征22/60诊诊 断断1.1.临床表现临床表现2.2.实验室检查实验室检查3.3.影像学检查影像学检查23/60实验室检查实验室检查 胰酶测定胰酶测定胰酶测定胰酶测定:血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶-高于高于高于高于高于高于100 U/L,100 U/L,100 U/L,100 U/L,100 U/L,100 U/L,发病后发病后发病后发病后发病后发病后2 2 2 2 2 2小时小时小时小时小时小时 开始升高开始升高开始升高开始升高开始升高开始升高,24,24,24,24,24,24小时达高峰小时达高峰小时达高峰小时达高峰小时达高峰小时达高峰,持续持续持续持续持续持续4-54-54-54-54-54-5天天天天天天.尿淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶-高于高于高于高于高于高于460 U/L,460 U/L,460 U/L,460 U/L,460 U/L,460 U/L,发作后发作后发作后发作后发作后发作后242424242424小时小时小时小时小时小时 升高升高升高升高升高升高,可持续可持续可持续可持续可持续可持续1-21-21-21-21-21-2周周周周周周.24/60实验室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小小时开始上升脂肪酶维持时间长达时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天天)5004003002001000 0 1H 24H 48H 5DAYAcute pancreatitis血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶25/60 血常规血常规:白细胞升高白细胞升高 电解质电解质:低钙低钙(病后病后2-32-3天天)等等 血气分析血气分析:ARDSARDS表现表现 诊断性穿刺诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高腹水淀粉酶水平升高 培养药敏涂片培养药敏涂片26/60影像学检查影像学检查腹部平片：腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征胸片：胸片：炎症、积血、肺水肿炎症、积血、肺水肿CTCT、增强、增强CTCT 意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值 CTCT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润 增强增强CTCT清楚显示胰腺坏死区域、范围清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值早期识别及预后判断有实用价值27/60CT正常胰腺正常胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎28/60MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶SAPSAP假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿29/60假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死30/60急性坏死性胰腺急性坏死性胰腺炎。炎。CTCT增强扫描增强扫描见胰腺区密度不见胰腺区密度不均匀，并见高密均匀，并见高密度的出血灶和低度的出血灶和低密度的坏死区密度的坏死区 31/60急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊32/60切面观察分为三种形态切面观察分为三种形态 蝌蚪形蝌蚪形 哑铃形哑铃形 腊肠形腊肠形33/6034/60水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎全胰弥漫性增大界清内部回声低实质不均低回声35/60出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎 多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声36/60治疗治疗 原则原则:“个体化治疗方案个体化治疗方案”。非手术治疗非手术治疗解痉止痛解痉止痛:杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡 禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压:禁食至少禁食至少2-3周周。抗生素、激素抗生素、激素:透过血胰屏障，如喹诺酮类等。透过血胰屏障，如喹诺酮类等。改善微循环改善微循环:低右或丹参、生脉低右或丹参、生脉营养支持营养支持:TPN、补液抗休克补液抗休克抑制胰液分泌抑制胰液分泌:抑肽酶抑肽酶、5-Fu、善得定善得定、施他宁施他宁防治防治MODS:BP70、PaO260mmHg，血肌酐血肌酐120mol/L时按休克、呼衰、肾衰处理。时按休克、呼衰、肾衰处理。37/60解痉止痛解痉止痛 杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡，杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡，因其导致因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。抗其所引起的痉挛，效果好。针刺治疗针刺治疗:体针取阳陵泉、足三里、内关、下体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。剧痛不缓解者，可用剧痛不缓解者，可用0.1%普鲁卡因普鲁卡因300500ml，静脉滴注。静脉滴注。38/60禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压禁食至少禁食至少2周周。常规胃肠减压常规胃肠减压，可减少胃酸刺激十二指肠产，可减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。可胃管灌入少，并可防治麻痹性肠梗阻。可胃管灌入MgSO4及中药。及中药。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养养(TPN)以维持水电解质和热卡供应。优点是以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。分解代谢。39/60应用抗生素应用抗生素 最好采用能透过血胰屏障的抗生素，如最好采用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑等。喹诺酮类、泰能、甲硝唑等。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故应尽早常是细菌繁殖的良好培养基，故应尽早使用，可预防继发感染及并发症。使用，可预防继发感染及并发症。40/60胰酶抑制剂胰酶抑制剂 抑肽酶抑肽酶(Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰具有抗蛋白酶及胰血管舒缓的作用。血管舒缓的作用。5-FU，为细胞毒药物，可抑制为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。均有抑制作用。生长抑素生长抑素:善得定善得定(Sandostin)施他宁施他宁(Stilamin)41/60Stilamin42/60抗胆碱及抗胆碱及H2受体拮抗剂受体拮抗剂抗胆碱药物抗胆碱药物:阿托品、阿托品、654-2、东莨菪碱、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。复应用。制酸剂制酸剂:甲氰咪呱甲氰咪呱200mg、4次次/日，氢氧日，氢氧化铝、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制化铝、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用。43/60激素激素 可引起急性胰腺炎，不主张用。可引起急性胰腺炎，不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现吸困难，尤出现ARDS时；或有肾上腺时；或有肾上腺皮质功能不全者，应予氢考皮质功能不全者，应予氢考5001000mg、或地塞米松或地塞米松2040mg、静点、静点、连用三日，逐减量至停用。连用三日，逐减量至停用。44/60中药治疗中药治疗 清胰汤清胰汤号号:适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂郁气滞，脾胃湿热。方剂:柴胡柴胡15g、黄苓黄苓9g、胡连胡连9g、杭芍杭芍15g、木香木香9g、元胡元胡9g、生军生军15g、芒硝芒硝9g(冲服冲服)。清胰汤清胰汤号号:适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂理气，驱蛔安蛔。方剂:柴胡柴胡15g、黄芩黄芩9g、连翘连翘9g、木香木香9g、槟榔槟榔30g、使君子使君子30g、苦苦栋皮栋皮30g、细辛细辛3g、芒硝芒硝9g(冲服冲服)。临床上可随症加减，大黄、芒硝可稍大量。临床上可随症加减，大黄、芒硝可稍大量。45/60抗休克抗休克 低血容量休克，是早期死亡原因，故应补给低血容量休克，是早期死亡原因，故应补给平衡盐液、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐等平衡盐液、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，同时应维持酸碱血浆增量剂及电解质溶液，同时应维持酸碱平衡。注意补平衡。注意补K、Ca。排除心功不全，升压首选多巴胺。排除心功不全，升压首选多巴胺。保护肾功应用利尿剂，必要时行腹膜透析。保护肾功应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。若有心功能不全应及时给予强心剂。46/60胰腺微循环损伤的研究胰腺微循环损伤的研究1999年，华西医科大学周总光对胰腺微血管年，华西医科大学周总光对胰腺微血管及微循环损伤的研究。及微循环损伤的研究。发现胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交发现胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交通支；胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛通支；胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛引起微循环障碍是胰腺早期缺血的关键因素。引起微循环障碍是胰腺早期缺血的关键因素。这项发现解开了多年来不解的一个谜，即这项发现解开了多年来不解的一个谜，即“为什么胰腺容易坏死为什么胰腺容易坏死”的基础原因，引用到的基础原因，引用到临床，在治疗胰腺炎时要增加活血化瘀的治临床，在治疗胰腺炎时要增加活血化瘀的治疗，提高了疗效。疗，提高了疗效。47/60手术治疗手术治疗 适应证适应证：诊断不明，需要剖腹探查；诊断不明，需要剖腹探查；胆道疾病需要急诊手术；胆道疾病需要急诊手术；继发胰腺感染需要手术治疗；继发胰腺感染需要手术治疗；合理治疗而病情继续恶化；合理治疗而病情继续恶化；假性胰腺囊肿需要手术治疗；假性胰腺囊肿需要手术治疗；病因的后期治疗；病因的后期治疗；手术原则手术原则:去除原发病灶，清除胰腺坏死去除原发病灶，清除胰腺坏死组织，充分引流。组织，充分引流。48/60手术方法手术方法胰胰包包膜膜切切开开及及引引流流:用用于于胰胰腺腺肿肿胀胀明明显显者者，切切开开后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流。后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流。病病灶灶清清除除术术:清清除除胰胰腺腺坏坏死死组组织织，勿勿伤伤及及胰胰管管，注意局部止血。发病注意局部止血。发病710天进行为宜。天进行为宜。胰腺切除胰腺切除:包括部分或全胰切除。包括部分或全胰切除。持续腹腔灌洗持续腹腔灌洗:含肝素、抗生素的平衡盐液。含肝素、抗生素的平衡盐液。胆道手术胆道手术:胆囊切除、胆总管探查、胆囊切除、胆总管探查、T管引流。管引流。三造瘘三造瘘:胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘。胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘。处理并发症处理并发症:出血、胰瘘、肠瘘。出血、胰瘘、肠瘘。49/6050/60（二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 胰腺影像学检查以及胰腺组织学胰腺影像学检查以及胰腺组织学胰腺影像学检查以及胰腺组织学胰腺影像学检查以及胰腺组织学 反复发作反复发作反复发作反复发作 上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛 检查异常等检查异常等检查异常等检查异常等 病期应在半年以上。病期应在半年以上。病期应在半年以上。病期应在半年以上。51/60病病病病 因因因因国外国外国外国外-饮酒饮酒饮酒饮酒国内国内国内国内-胆道疾病胆道疾病胆道疾病胆道疾病 营养不良、中毒等营养不良、中毒等营养不良、中毒等营养不良、中毒等 52/60胰胰腺腺萎萎缩缩、变变硬硬胰胰管管结结石石胰胰腺腺组组织织不不可可逆逆变变化化：腺腺泡泡细细胞胞破破坏坏、纤纤维维增增生生、导导管管狭狭窄窄病病 理理53/60 症症 状状腹痛是最常见的症状，呈反复发作腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现体重减轻及糖尿病等表现 54/60诊诊诊诊 断断断断 病史、病史、病史、病史、典型临床表现及特殊检查典型临床表现及特殊检查典型临床表现及特殊检查典型临床表现及特殊检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜镜镜镜下下下下观观观观察察察察粪粪粪粪便便便便有有有有多多多多量量量量脂脂脂脂肪肪肪肪滴滴滴滴和和和和未未未未消消消消化化化化的的的的肌肌肌肌纤维。纤维。纤维。纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。55/60 影像检查影像检查 B B型型超超声声检检查查：胰胰腺腺形形态态不不规规整整、腺腺体体肿肿大大或或缩缩小小，胰胰石石，胰胰管管扩扩张张或或呈呈分分段段不不规规则则扩扩张张，胰胰腺囊肿等。腺囊肿等。内内镜镜逆逆行行胰胰胆胆管管造造影影：胰胰管管粗粗细细不不规规则则，胰胰石石或或囊囊肿肿；胆胆石石或或胆总管改变。胆总管改变。56/60 X X X X线腹部平片线腹部平片线腹部平片线腹部平片 胰腺可有结石、钙化胰腺可有结石、钙化胰腺可有结石、钙化胰腺可有结石、钙化 CTCTCTCT 胰腺肿大或缩小，边缘不清，胰腺肿大或缩小，边缘不清，胰腺肿大或缩小，边缘不清，胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变胆石和胆总管改变胆石和胆总管改变胆石和胆总管改变。57/60严重的慢性胰腺炎严重的慢性胰腺炎CT图图58/60 非手术疗法非手术疗法非手术疗法非手术疗法 原则原则原则原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗饮食及胰酶制剂治疗饮食及胰酶制剂治疗饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药糖尿病者服用降糖药糖尿病者服用降糖药糖尿病者服用降糖药 营养支持营养支持营养支持营养支持59/60 手术疗法手术疗法手术疗法手术疗法 目的减轻疼痛目的减轻疼痛目的减轻疼痛目的减轻疼痛 保留胰腺功能保留胰腺功能保留胰腺功能保留胰腺功能 壶腹切开壶腹切开壶腹切开壶腹切开 胰管引流胰管引流胰管引流胰管引流 胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除60/60胰腺假囊肿胰腺假囊肿：胰腺炎的并发症，压迫、脓肿、破溃胰腺炎的并发症，压迫、脓肿、破溃临床表现：临床表现：压迫消化道，感染、发热、触痛、包块压迫消化道，感染、发热、触痛、包块诊断：诊断：临床表现临床表现Bus检查或检查或CT治疗：治疗：手术：手术：6周，行内或外引流术、胰尾切除术周，行内或外引流术、胰尾切除术先天性胰腺囊肿：先天性胰腺囊肿：胰管发育异常，多合并肝肾囊肿胰管发育异常，多合并肝肾囊肿治疗：治疗：手术手术滞留性囊肿滞留性囊肿：胰管阻塞的结果，多位于胰尾：胰管阻塞的结果，多位于胰尾治疗：治疗：同胰腺假性囊肿同胰腺假性囊肿胰腺囊肿胰腺囊肿*61/6062/6063/60小结小结1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及出现局部并发症及/或全身或全身并发症并发症5.治疗治疗轻型轻型:禁食禁食+补液补液+对症治疗对症治疗重型重型:现代化监护现代化监护+现代化复苏现代化复苏 合并感染应行手术治疗合并感染应行手术治疗64/60胰岛素瘤胰岛素瘤*：最常见的胰腺内分泌瘤最常见的胰腺内分泌瘤细胞类型细胞类型：胰岛胰岛细胞细胞诊断诊断*临临床床表表现现：Whipple三三联联症症禁禁食食后后低低血血糖糖血血糖糖0.4影像学检查：影像学检查：Bus、CT、MRI、腹腔动脉造影、腹腔动脉造影治疗治疗：手术手术胰腺功能性腺瘤胰腺功能性腺瘤65/60胃胃泌泌素素瘤瘤*：卓卓艾艾氏氏综综合合症症，可可合合并并多多发发性性内内分分泌泌肿肿瘤瘤，部分位于胰腺外部分位于胰腺外细胞类型细胞类型：G细胞细胞诊断诊断*1.临床表现：上消化道溃疡（吻合口溃疡），腹痛临床表现：上消化道溃疡（吻合口溃疡），腹痛2.实验室检查：基础胃酸分泌实验室检查：基础胃酸分泌 ，血清胃泌素，血清胃泌素3.影像学检查：超声内镜、术中影像学检查：超声内镜、术中Bus治疗治疗：药物控制胃酸分泌手术切除药物控制胃酸分泌手术切除胰腺功能性腺瘤胰腺功能性腺瘤 66/60 （三）胰腺肿瘤（三）胰腺肿瘤（三）胰腺肿瘤（三）胰腺肿瘤 男性多见男性多见男性多见男性多见 预后差预后差预后差预后差 5 5 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率1%-3%1%-3%1%-3%1%-3%67/60概概 述述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占约占90)全身各种癌肿全身各种癌肿14消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤810 发病率达发病率达6.1/10万万居恶性肿瘤发病率的第居恶性肿瘤发病率的第 6 位位发病年龄以发病年龄以4565岁最为多见岁最为多见男男:女女 国外为国外为1.3:1 国内为国内为1.8:1 68/60胰腺癌胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占，死亡率占6%69/60胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍倍上海地区发病率上海地区发病率（单位：（单位：/10/10万）万）发发 病病 趋趋 势势 美国胰腺癌年发病：美国胰腺癌年发病：42,47042,470例例 cancer.gov.retrieved.2009-9-15cancer.gov.retrieved.2009-9-15 已列美国癌症相关性死因已列美国癌症相关性死因 第四位第四位 据上海据上海20082008年年CDCCDC资料，年发病例已达资料，年发病例已达18001800例例70/60发病率呈逐年上升趋势发病率呈逐年上升趋势发病率呈逐年上升趋势发病率呈逐年上升趋势癌症相关死亡的第四大原因癌症相关死亡的第四大原因癌症相关死亡的第四大原因癌症相关死亡的第四大原因预后恶劣（预后恶劣（预后恶劣（预后恶劣（5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率1 1 1 12 2 2 2，85858585病人在确诊后病人在确诊后病人在确诊后病人在确诊后12121212个个个个月内死亡）月内死亡）月内死亡）月内死亡）侵袭性生长侵袭性生长侵袭性生长侵袭性生长早期多极化浸润转移早期多极化浸润转移早期多极化浸润转移早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移内及胰外转移内及胰外转移内及胰外转移71/60侵袭性生长侵袭性生长早期多极化浸润转移早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移生胰内及胰外转移72/60我国胰腺外科现状医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全73/60病因与发病机制病因与发病机制 吸烟因素吸烟因素 发病率比不吸烟者高发病率比不吸烟者高23倍倍 发病平均年龄提前发病平均年龄提前1015年年机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高放，导致血液中胆固醇水平明显升高 74/60病因与发病机制病因与发病机制饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌75/60病因与发病机制病因与发病机制饮食因素饮食因素高甘油三酯高甘油三酯 高胆固醇高胆固醇 低纤维素低纤维素 胰腺癌胰腺癌 咖啡饮料咖啡饮料 76/60病因与发病机制病因与发病机制环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物 77/60病因与发病机制病因与发病机制胰腺炎糖尿病 内分泌功能紊乱 78/60病因与发病机制病因与发病机制遗传因素遗传因素人种：黑人白种人人种：黑人白种人 犹太人其他人群犹太人其他人群 家族性家族性79/60病病 理理 发病部位发病部位 胰头部胰头部 60 体部体部 25 尾部尾部 5 弥漫性或多灶性弥漫性或多灶性 1080/60胰腺癌胰腺癌病理特点病理特点常见部位常见部位常见部位常见部位:胰头部分类分类分类分类:胰头,胰体尾,胰腺囊腺癌病理组织病理组织病理组织病理组织:导管腺癌 最常见囊腺癌腺泡细胞癌81/60 胰头癌临床表现胰头癌临床表现胰头癌临床表现胰头癌临床表现Cancer of the head of the pancreasCancer of the head of the pancreasuu胰胰胰胰腺腺腺腺癌癌癌癌无无无无特特特特异异异异症症症症状状状状。首首首首发发发发症症症症状状状状极极极极易易易易和和和和胃胃胃胃肠肠肠肠、肝肝肝肝、胆胆胆胆等等等等疾疾疾疾病病病病相相相相混混混混淆。淆。淆。淆。上腹痛和上腹饱胀上腹痛和上腹饱胀上腹痛和上腹饱胀上腹痛和上腹饱胀 黄疸黄疸黄疸黄疸 早晚与胆管距离有关早晚与胆管距离有关早晚与胆管距离有关早晚与胆管距离有关 消瘦乏力消瘦乏力消瘦乏力消瘦乏力 呕吐呕吐呕吐呕吐82/601上腹痛和上腹饱胀不适 是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2黄疸 是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。83/603消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4消瘦和乏力5其他 发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。84/60诊诊 断断 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查B超、超、CT、ERCP85/60胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流86/60 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepetic percutaneous transhepetic percutaneous transhepetic cholangiography,PTCcholangiography,PTCcholangiography,PTC）方法：方法：方法：方法：方法：方法：右侧腋中线法：此法最右侧腋中线法：此法最右侧腋中线法：此法最右侧腋中线法：此法最常用在常用在常用在常用在B B B B超或超或超或超或X X X X线引导下经腋中线线引导下经腋中线线引导下经腋中线线引导下经腋中线7 7 7 7、8 8 8 8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧侧侧侧2CM2CM2CM2CM停止。推注造影剂见停止。推注造影剂见停止。推注造影剂见停止。推注造影剂见“如烟如烟如烟如烟而逝而逝而逝而逝”表明在血管内，即所谓的表明在血管内，即所谓的表明在血管内，即所谓的表明在血管内，即所谓的“冒烟冒烟冒烟冒烟”现象现象现象现象 。若呈云雾状提示造。若呈云雾状提示造。若呈云雾状提示造。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为树影剂注入肝组织内，只有表现为树影剂注入肝组织内，只有表现为树影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。枝状时穿刺成功。枝状时穿刺成功。枝状时穿刺成功。胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌87/60内镜逆行胆胰管造影内镜逆行胆胰管造影内镜逆行胆胰管造影内镜逆行胆胰管造影ERCPERCP (endoscopic retrograde (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)cholangiopancreatography)方法方法方法方法方法方法 诊断诊断诊断诊断诊断诊断 十二指肠乳头，取材活检十二指肠乳头，取材活检十二指肠乳头，取材活检十二指肠乳头，取材活检 取肠液、胰液检查取肠液、胰液检查取肠液、胰液检查取肠液、胰液检查 胆道胰腺疾病（胆道胰腺疾病（胆道胰腺疾病（胆道胰腺疾病（胆管癌、肝胆管结