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1、 黄山卫生学校胡为群 2010-10 类风湿关节炎 诊治进展 类风湿关节炎 RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。v关节表现v关节外表现RA的一般临床特征的一般临床特征:发病年龄发病年龄:35-50岁岁,60-69岁两个高峰年龄岁两个高峰年龄段段.男女之比男女之比:1:3 ,女性明显大于男性女性明显大于男性.起病方式起病方式:缓慢隐匿缓慢隐匿.其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等.RA的关节炎特点的关节炎特点:对称性小关节疼痛对称性小关节疼痛,肿胀肿胀,晨僵及关节畸形晨僵及关节畸形.流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族
2、和民族在多数人群中,类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄,但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病的比例为2-3:1类风湿关节炎类风湿关节炎 由抗原介导由抗原介导,多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子:细胞因子:IL-1、IL-6、TNF 继续分泌:继续分泌:IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白:免疫球蛋白:RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑
3、膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理v类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus),类似肿瘤的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能障碍。v血管炎可以发生在关节外的任何组织,类风湿结节是血管炎的一种表现。关节表现晨僵(morning stiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍 晨僵概念:病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者;持续时间与关节炎症成正比,是疾病活动的指标之一;主观性较强关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位为腕、掌指关节、近端
4、指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性,但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起,病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀对称性常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、近端指间关节、掌指关节、腕关节腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周,因病程而异周,因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形特殊受累关节v颈椎的可动小关节v颞颌关节v胸锁关节v环杓关节v髋关节R
5、A的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统类风湿结节(rheumatoid nodule)v是本病较特异的皮肤表现,出现在20-30%患者v多位于关节隆突部及受压部位的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动v与类风湿因子相关实验室及其他检查血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查 血常规可有轻至中度贫血活动期患者可有血小
6、板增高白细胞数及分类多正常 血沉:观察滑膜炎症和疾病活动性的指标,无特异性C反应蛋白:与疾病活动性有关免疫复合物和补体:70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高类风湿因子(rheumatoid factorrheumatoid factor)在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子RA的特异性抗体的特异性抗体名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类风湿因子类风湿因子隐性类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体抗体SA抗体抗体角蛋白抗体
7、角蛋白抗体抗核周因子抗体抗核周因子抗体抗抗CCP抗体抗体抗抗P68抗体抗体RA相关核抗原抗体相关核抗原抗体50-7070 25-45373348-9260-7050 60-9080-8992 99.678-9787-9570-909870-9087-90影像学检查X线:不适合早期诊断,晚期可作为金 标准CT:对骨皮质的完整性关节间隙比X线 更理想。高分辨CT:提高CT空间分辨率,有助 于显示病变细微结构MRI:对滑膜炎诊断有帮助1987年修订的年修订的RA诊断标准诊断标准1、晨僵晨僵:至少至少1小时小时(6周周)2、多关节炎、多关节炎:14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液
8、 (6周周)3、手关节炎、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周周)4、对称性关节炎、对称性关节炎(6周周)5、皮下结节、皮下结节6、X线线:手和腕关节的手和腕关节的X线改变线改变7、类风湿因子、类风湿因子:类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常该滴度在正常 的阳性的阳性 率率 5%)。*具备具备4条或条或4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%,特异性,特异性89%RA的诊断方法的诊断方法症状及体征为主症状及体征为主辅助检查为辅辅助检查为辅正确运用诊断标准正确运用诊断标准RA活动性判断晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关
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