医保协议书及补充协议书.ppt

20162016年补充服务协议修订重点年补充服务协议修订重点北京市昌平区社会保险事业管理中心共7个章节43条综合管理就医管理药品管理信息管理社区卫生服务机构管理违约责任附则北京市昌平区社会保险事业管理中心第一章第一章 综合管理综合管理第三条第三条医保服务医师协议管理第四条第四条现场检查以当时乙方提供材料为准。乙方对在检查中发现的问题和处理有异议时，应在7个工作日内向甲方提出复议。北京市昌平区社会保险事业管理中心第二章第二章 就医管理就医管理第九条第九条参保人员门诊就医时，乙方不得违规留存参保人员社保卡，不不得将其他定点医得将其他定点医疗机构机构发生的生的检查治治疗费用按本院用按本院费用用结算申算申报；参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方垫付，作为当次住院费用结算申报。不得将非定点医不得将非定点医疗机构（如：机构（如：检验所）所）发生的生的检查治治疗费用向用向甲方申甲方申报。第十二条第十二条若因外伤或中毒导致的疾病，应如实记录致伤原因，对于符合基本医疗保险规定的费用应按规定结算申报，对于不符合的乙方不得向甲方申报。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十五条第十五条乙方应按卫生管理部门要求及时填写门诊登记，保证登记内容准确、真实、可靠。乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室的管理。按甲方要求建立诊疗记录，及时填写治疗记录单应留存收费明细，以备核查。口腔科治口腔科治疗记录单要求明确要求明确记录治治疗牙牙位和位和项目，留存口腔科目，留存口腔科义齿购进及及销售售记录。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十八条第十八条基本医疗保险参保人员在门诊、住院费用结算时，乙方应严格按照医疗保险相关规定进行费用结算及数据上传工作，正确正确结算急算急诊留留观费用用，不得将符合基本医疗保险支付范围的费用由参保人员全额垫付结算。第十九条乙方应严格按照卫生行政部门相关规定，根据本院级别、科目、科目设置及置及执业范范围等，配备符合相应执业资质及数目要求的工作人员，不符合要求的，相关费用甲方不予支付。北京市昌平区社会保险事业管理中心第三章第三章 药品管理药品管理第第二十二十三条三条因乙方向基本医疗保险参保人员提供假假药、过期期药而发生的相关医疗费用，甲方不予支付，由此产生的医疗纠纷乙方负责解决，同时甲方可向卫生行政部门及药品监督管理部门反映。北京市昌平区社会保险事业管理中心第四章第四章 信息管理信息管理第二十第二十五五条条在要求的在要求的时限内限内按照费用类别完成结算数据的上传及入库复核工作，保证医疗费用上传数据质量的准确性，并随文件调整及时调整本院信息系统。对超超时上上传入入库、上、上传数据数据质量不符合量不符合规定或不准确的，相关定或不准确的，相关费用用甲方不予支付甲方不予支付。第三十条因乙方自身原因，维护北京市医疗保险“三大”目录库不准确而导致参保人员利益或医疗保险基金受到损失的，后果由乙方承担。北京市昌平区社会保险事业管理中心第第六六章章 违约责任违约责任第三十三第三十三条条出现下列情况的，经甲方核实，将根据情节轻重给予书面严重警告、通报批评，追回（拒付）违规费用,并限期整改。情节严重的将提请相关部门进一步处理：北京市昌平区社会保险事业管理中心13.将非定点医疗机构发生的费用向医保基金申报的。14.违反物价规定收费的。北京市昌平区社会保险事业管理中心新增第三十第三十四四条条出现下列情况的，甲方将对乙方申报的医疗保险费用延缓支付：2.区社保中心给予书面严重警告的，将延缓支付2个月；给予全区通报批评的，将延缓支付4个月。受到区人力社保局或市受到区人力社保局或市级处理理的，将延的，将延缓支付支付6个月。个月。北京市昌平区社会保险事业管理中心第第七七章章 附则附则第三十八条第三十八条乙方应严格遵守中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国社会保险法及相关规定，及时与本单位工作人员签订劳动（务）合同，缴纳社会保险。同时，建立并完善工资奖金发放及考勤制度，留存完整的工资表、考勤表等日常管理资料，甲方有权进行检查。北京市昌平区社会保险事业管理中心20162016年医保医师服务协议修订重点年医保医师服务协议修订重点北京市昌平区社会保险事业管理中心共7章 31条总则医保经办机构定点医疗机构医保医师积分管理违约责任附则北京市昌平区社会保险事业管理中心配合、沟通、共赢配合、沟通、共赢医疗机构医保医师医保经办北京市昌平区社会保险事业管理中心管理要求管理要求建制度建医师信息库每月考核培训考试经办管理培训申请备案信息维护通报反馈医院合法执业参加培训签订协议合理诊疗医师北京市昌平区社会保险事业管理中心重点条款重点条款第九条第九条 定点医疗机构应协助甲方做好医保医师协议管理工作，及时、有效的做好本单位医保医师备案和协议签订工作。u参加北京市内进修、对口支援、技术协作等项目来昌平区服务的医师，需按卫生行政部门要求办理相关手续需按卫生行政部门要求办理相关手续，然后由接收医院持有效证明材料向甲方申请备案，并签订医保医师服务协议。期间发生违规行为的，按本协议规定进行处理。u经卫生行政部门批准可多点执业的医师，由执业的每家定点医疗机构分别进行登记备案，并签订医保医师服务协议。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十二条第十二条 定点医疗机构应建立健全内部通报机制，及时向医师反馈拒付、扣分情况，并加强指导，督促医师改正。第十三条第十三条 定点社区卫生服务中心负责下属定点社区卫生服务站的医保医师管理及业务指导。北京市昌平区社会保险事业管理中心第十六条第十六条 新增医师新增医师应当参加昌平区医疗保险经办机构或所在定点医疗机构组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后申请取得昌平区医保服务资格。第十九条第十九条 乙方应妥善保管本人的医生工作站登录口令，不得允许他人违规登录并向医疗保险基金不得允许他人违规登录并向医疗保险基金申报费用申报费用。北京市昌平区社会保险事业管理中心1分2分6分12分积分管理累计管理1st2nd3rd违约责任考核通知反馈培训管理流程北京市昌平区社会保险事业管理中心重点条款重点条款第二十一条第二十一条扣1分：8种情况扣扣2分：分：4种情况种情况 违反物价规定违反物价规定扣6分：6种情况扣12分：12种情况北京市昌平区社会保险事业管理中心重点条款重点条款第二十二条第二十二条 累计满累计满12分的分的第第1次次：暂停医保服务资格，培训考试第第2次次：给予书面严重警告，暂停医保服务资格6个月，所属定点医疗机构缓支费用2个月。第第3次次：解除医保医师服务协议，永久取消乙方在昌平区的医保服务资格，所属定点医疗机构给予全区通报批评，延缓支付医院医保费用4个月。北京市昌平区社会保险事业管理中心第二十四条第二十四条 甲方按月考核，对累计扣分达12分及以上的医保医师，将通知乙方所属定点医疗机构，并由定点医疗机构通知医师本人。自通知之日起，自通知之日起，暂停该医师医保服务资格暂停该医师医保服务资格。第二十五条第二十五条 乙方对甲方的处理决定存在异议的，可在接到通知后5个工作日个工作日内，通过所属定点医疗机构与甲方沟通协商。甲方应认真对待，调查分析后作出决定。第二十六条第二十六条 甲方在通知后10个工作日内个工作日内组织培训考试，考试合格的，恢复医师医保服务资格。北京市昌平区社会保险事业管理中心附页：乙方名单及签字 必须本人手签！必须本人手签！电子版与纸质名单序号必须一致！电子版与纸质名单序号必须一致！北京市昌平区社会保险事业管理中心序号序号科室科室姓名姓名乙方签字乙方签字12320152015年医保医师年终考评结果年医保医师年终考评结果全区共全区共备案医案医师3632人人截至截至2016年年2月月，违规扣分扣分共共计1091人人累累计培培训35人次，均考人次，均考试合格合格北京市昌平区社会保险事业管理中心20162016协议续签工作培训会协议续签工作培训会 会议内容会议内容 27 2016年协议文本内容讲解28 此次协议修改仅涉及到定点医疗机构此次协议修改仅涉及到定点医疗机构服务协议书，定点零售药店、工伤医疗机服务协议书，定点零售药店、工伤医疗机构服务书内容与构服务书内容与20152015版保持一致版保持一致。同同一一条条款款中中有有新新增增、修修改改、删删除除等等多多种种修修改改形形式式的的统统计计为为修修改改；同同一一条条款款中中有有多处同一修改形式的统计为修改一条。多处同一修改形式的统计为修改一条。对对协协议议文文本本的的9 9个个章章节节3737项项条条款款进进行行了了修改修改,包括新增、删除、合并、调整。包括新增、删除、合并、调整。29 30 第第一一章章第第三三条条与与原原第第四四条条、六六十十二二条条合合并并：甲方委托各区医疗保险经办机构对辖区内定点医疗机构实施管理。甲方及各区医疗保险经办机构有权采取明查、暗访等方式调查乙方执行基本医疗保险规定及本协议的情况。乙方应积极配合各级医疗保险经办机构对本单位执行基本医疗保险规定和履行本协议情况的监督检查，并提供所需的检查资料，新新增增：包包括括门门诊诊处处方方（含含外外配配处处方方）、住住院院病病历历、急急诊诊留留观观记记录录及及门门诊诊特特殊殊病病治治疗疗记记录录、账账目目、药药品品、医医疗疗器器械械等等出出入入库库记记录录等等资资料料（将将原原六六十十二二条条及及原原第第四四条条内内容容与与本本条合并，删除六十二条、第四条）条合并，删除六十二条、第四条）。31第一章第七条：如因乙方存在可能违反医疗保险规定的行为，甲方需进行调查时，为保证基金的安全支付，甲方有权在告知乙方后暂缓审核支付乙方基本医疗保险费用，调查期原则上不得超过两个月修改为两个月修改为3030个工作日个工作日。32第一章第八条：乙方新增：应按甲方要求做好本院为参保人员提供医疗服务的医师管理工作；应当严格执行卫生行政部门有关执业医师管理的规章制度，保证执业医师资质真实、合法、有效；新增：其他为参保人员提供医疗服务的人员应具备相应的资质。删除：对于违反有关规定的医疗费用甲方不予支付。33 第一章第九条：乙方应对本单位职工进行基本医疗保险相关政策法规的培训，每年不少于一次，删除每年不少于一次，删除并保存相关培训记录备查。34 原第二十八条：乙方不得以任何理由让住院病人到门诊交纳医疗保险费用。删除 原二十九条：乙方不得以任何理由将应由基本医疗保险基金支付的项目让参保人员负担。删除 原第二十八条、二十九条合并修改为：原第二十八条、二十九条合并修改为：乙方应严格执行医疗保险收费相关规定，乙方应严格执行医疗保险收费相关规定，不得以任何方式提高参保人员自付比例，不得以任何方式提高参保人员自付比例，包括让住院病人到门诊交纳医疗保险费包括让住院病人到门诊交纳医疗保险费用和将应由基本医疗保险用和将应由基本医疗保险基金支付的项基金支付的项目让参保人员负担。目让参保人员负担。35 第三十九条外配处方：第三十九条外配处方：参保人员要求到定点零售药店外购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，要按规定为参保人员提供一式两份的外配处方，并应告知参保人员在外配处方开具后3日内到定点零售药店进行调剂。乙方将外配处方的内容登记备案。外配处方应使用汉字，字迹工整，书写规范，（删使用汉字，字迹工整，书写规范，（删除）除）有医师签名并加盖刻有乙方单位名称的外配专用章，以备核查。36第四十一条：乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证（电子材料及书面材料）。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。修改为：乙方购入药品及医用材料，应按中华人民共和国药品管理法实施条例及医疗器械监督管理条例相关要求保存真实完整的药品、医疗器械购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证（电子材料及书面材料）37 第四十二条：乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低，在药品集中采购中中标或成交修改为：安全有效、价格合理修改为：安全有效、价格合理的品种。38 第四十七条：乙方应按甲方要求将医疗保险相关数据及时传送，增加：并设专增加：并设专人负责实时结算数据按时上传及申报。人负责实时结算数据按时上传及申报。确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。乙方对医疗保险病人的数据应保存一年以上。39第四十八条：乙方应按甲方要求每月2020修改为：修改为：1515日（含）以前将上个月出院的参保病人病案首页及附页信息上传至医疗保险信息系统。40 第五十八条：乙方应保证医疗质量，严格控制修改为修改为:关注本院关注本院次均费用增长率、次均费用、药品费用占医疗费用比例、耗材费用占医疗费用比例、自费比例、新增：数据上传质量新增：数据上传质量等指标,新增新增:杜杜绝不合理费用支出。绝不合理费用支出。41第七十三条：乙方出现以下情况之一，甲甲方可终止协议修改为：协议自动终止方可终止协议修改为：协议自动终止。1、卫生行政部门注销其医疗机构资格的；2、医疗机构执业许可证失效的；删除：删除：3 3、超过三个月（含）不能承担基本、超过三个月（含）不能承担基本医疗保险任务的。医疗保险任务的。新增新增:乙方自卫生行政部门注销其医疗机构乙方自卫生行政部门注销其医疗机构资格或资格或医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证失效之日起失效之日起发生的医疗费用，甲方不予支付。发生的医疗费用，甲方不予支付。42 第七十七条中断执行协议相关条款新增中断后恢复签订协议相关程序：中断执行协议中断执行协议期满后，乙方按照规定的程序向甲方申请签期满后，乙方按照规定的程序向甲方申请签订协议，甲方在接到申请材料后，组织对乙订协议，甲方在接到申请材料后，组织对乙方进行检查，经检查合格后，重新与乙方签方进行检查，经检查合格后，重新与乙方签订协议。订协议。谢 谢！