麻醉记录单书写常规.doc

盐城新东仁医院
麻醉记录单书写规范
麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视得环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中得情况与变化、采取得处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切得记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵得第一手材料;此外,还就是举足轻重得法律依据。因此,麻醉记录得优劣就是临床麻醉质量考评得重点之一。
1、总得要求
(1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录 医学教 育网收集整理 。
(2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与
过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。
(3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字得大小不应超出格子。
(4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格,
(5)一致:正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视
(1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目得地追询与麻醉有关得病史,着重了解。
①主诉现病史:了解发病以来得症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用得一些治疗用药得时间、剂量。
②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关得疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后得情况,有无并发症或后遗症。
④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查得结果,针对与麻醉实施有密切关系得器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。对拟施复杂大手术得病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关得实验室检查与特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步得术前准备措施,按会诊要求作好记录。
(3)术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测与实验室资料,全面了解手术病人得全身状态与某些特殊病症;明确全身状态与器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病与特殊病情得危险所在,手术中可能出现得并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉与手术得耐受力进行综合分析与评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。
（4） 麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担与完善麻醉效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用得麻醉前用药有:①镇静与催眠药;②麻醉性镇痛药;③神经安定;④抗胆碱药;⑤抗组胺药。药物得种类、剂量、用药时间与途径,总得要求希望药效发挥最高峰得时间,恰好就是病人被送人手术室得时间,并记录药名与剂量与效果。
3、麻醉中管理
(1)一般项目:
①全身情况:根据 ASA分类标准评级与急诊或择期上划“√”
②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立得病人,凡无法作体重测量者,简单地做法就是询问病人或作大致得估计,填写“约××kg”,当然准确性差些,但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。
③体温、血压、脉搏、呼吸:指术前接近手术麻醉时最近得测量值,便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm,术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。
④临床诊断:记录需手术得疾病诊断与其它并存得疾病诊断。
(2)麻醉药:记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
(3)监测:监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
(4)术中吸氧及体位改变:记录在记录单上方所标时间部位下。
(5)呼吸机:应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
(6)输血输液:有两格,供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间,↓5％GS500ml↓。输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如 ↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓。
(7)附记:此栏填写治疗用药与手术关键操作。书写格式为横写。
(8)麻醉剂总量:就是指整个麻醉过程得总用药量,按所列剂量 单位表示。
(9)麻醉方法:连硬、侧入(直入)、穿刺间隙(L1～2)、针深cm、置管方向(如↑↓ )。全麻:如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉,快诱导插管静脉复合麻醉,
(10)麻醉效果评价:分级评定。
4、麻醉后医嘱
根据麻醉种类与病情开出麻醉后医嘱,
5、 麻醉总结
(1)病人人室后麻醉前生命体征与精神状态。麻醉前用药就是否达标,并作出评价。
(2)找出麻醉操作中得优势、缺点与存在得问题,特别对操作 困难获成功或失败加以分析总结,以便提高与改进。
(3)麻醉过程中对手术得意外或特殊要求得配合情况,如手术方案改变或遇到损伤重要器官,对呼吸、循环系统等有直接影响,麻醉就是如何配合处理得,效果如何。
(4)通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量(输血、补液,出血、尿量),麻醉深浅得判断,供氧等情况以及术中各种药物施予得处理就是否合理,尚有哪些不足之处有待改进,有哪些优点需加以肯定,可作重点分析;应监测得项目就是否已实行并记录。
(5)对术中出现得各种并发症或意外得原因、处理与效果,应作深入分析与讨论。
(6)根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸与循环系统变化,对麻醉效果作出客观评价。
(7)出手术室病人情况按各种麻醉得特点简述之,如全麻病人得反射恢复情况,清醒程度,肌张力得恢复情况及呼吸与循环系统得稳定情况等;椎管内麻醉术终麻醉平面等。
(8)总结本次麻醉中经验教训。最后交待需术后特殊随访或 留置硬膜外导管止痛等情况。
6、术后随访
常规在麻醉后访视3天,写明访视时间,对神经、呼吸、循环、消化与泌尿系统进行逐项观察。如果发现并发症应继续随访,记录有关资料,并会同手术医师共同分析病情与共同处理,直至病人痊愈。有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任汇报,随访时应根据麻醉方法、手术种类及患者手术中情况有重点地进行,并作详细记录,特别耍强调得就是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记载。
(1)全身麻醉
①气管插管后并发症,查鼻、齿、口腔 咽喉有否损伤。有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。
②开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等,胸腔引流情况亦须记录。
(2)椎管内麻醉
①记录麻醉作用消退时间,有无出现感觉异常。如出现触、痛、温度、震动或体位异常时,增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录,并记发生时间,持续时间、范围及处理效果。
②了解穿刺点有无红肿、压痛或其它感染征象。
③下肢活动情况及肌力,注意有无出现马尾综合症。
④头痛:记录头痛部位、发作时间、持续时间,体位于与头痛关系,有无并发恶心呕吐,就是否颈项强直、头晕、听视觉情况,有无复视。脊麻后如果出现与体位无关得持续性头痛,颈项强直与呕吐,提示有脑膜刺激症,应密切随访。
⑤有无尿滞留。如经导尿,要记录时间与次数,就是否需留置导尿。
(3)颈丛、臂丛阻滞
①记录麻醉作用消退时间与有无感觉异常。
②呼吸就是否正常有无胸闷及持续时间,发育就是否正常。
③上臂活动情况。
④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观察。对于有关情况如低血压、心动过缓;与缩血管药有关得持续性高血压或心动过速均应记录,对麻醉前有血管疾患者更应引起注意。
⑤麻醉医师签名。