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浅谈心脏康复浅谈心脏康复刘晓宇河南省人民医院全科医学科河南省人民医院全科医学科目录目录心脏康复的定义心脏康复的发展史现代心脏康复概念心脏康复内容心脏康复的评价WHO心脏康复定义心脏康复定义 心脏康复（Cardiac Rehabilitaton)要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。Rehabilitation 修复；复兴；复职；恢复名誉 国内译为“康复”香港译为“复康”台湾译为“复健”心脏心脏康复定义康复定义心脏康复的发展史心脏康复的发展史1912年，Herrick教授制订了心肌梗死后的治疗处方。30年代后期，Mallory教授对心肌梗死演变的研究结论更加强了AMI严格卧床的规定。要求绝对卧床要求绝对卧床6-86-8周周v体力活动体力活动 室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭 心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂、心源性猝死、心源性猝死、心源性猝死、心源性猝死v病理学病理学(Mallory,30Mallory,30年代后期年代后期年代后期年代后期)心肌缺血坏死心肌缺血坏死心肌缺血坏死心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间稳定的疤痕时间稳定的疤痕时间稳定的疤痕时间(6(6(6(6周周周周)v心肌重构心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动不适当的体力活动不适当的体力活动不适当的体力活动 室室室室壁瘤壁瘤壁瘤壁瘤v回顾性调查回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁）运动（过早、反复、高水平运动（过早、反复、高水平运动（过早、反复、高水平运动（过早、反复、高水平）室室室室壁瘤壁瘤壁瘤壁瘤 卧床休息的不利影响卧床休息的不利影响vv卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(1w)(1w)(1w)(1w)肌肉体积和肌肉体积和肌肉体积和肌肉体积和肌肉收缩力肌肉收缩力肌肉收缩力肌肉收缩力10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%vv卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(7-10(7-10(7-10(7-10天天天天 )直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压 循环血容量循环血容量循环血容量循环血容量700-800ml700-800ml700-800ml700-800ml反射性心动过速反射性心动过速反射性心动过速反射性心动过速 血粘度血粘度血粘度血粘度血栓血栓血栓血栓vv卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(3W)(3W)(3W)(3W)体力工作能力体力工作能力体力工作能力体力工作能力20%-25%20%-25%20%-25%20%-25%vv肺容量、肺活量肺容量、肺活量肺容量、肺活量肺容量、肺活量、肺通气功能、肺通气功能、肺通气功能、肺通气功能vv氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合心肌坏死愈合心肌坏死愈合心肌坏死愈合 vv长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床焦虑和压抑焦虑和压抑焦虑和压抑焦虑和压抑q “坐椅子坐椅子坐椅子坐椅子”（40404040年代，年代，年代，年代，LevineLevineLevineLevine和和和和LownLownLownLown）新的临床实践的开始新的临床实践的开始新的临床实践的开始新的临床实践的开始 理论：下肢下垂理论：下肢下垂理论：下肢下垂理论：下肢下垂回心血量回心血量回心血量回心血量 每搏量每搏量每搏量每搏量心脏作功心脏作功心脏作功心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）q早期活动早期活动早期活动早期活动（50505050年代）年代）年代）年代）AMI 4AMI 4周周周周 步行步行步行步行3-5min Bid 3-5min Bid（NewmanNewman ）1414天内天内天内天内 （BrummerBrummer）q早期分级活动方案早期分级活动方案早期分级活动方案早期分级活动方案（61616161年，年，年，年，CainCainCainCain）有效性、安全性有效性、安全性有效性、安全性有效性、安全性 心脏康复的发展史心脏康复的发展史心脏康复的发展史心脏康复的发展史1963年WH0成立了心血管病康复专家委员会，肯定了AMI康复疗法；1973年Wenger等首先发表了以运动疗法为基础的AMI康复程序疗法；1991年美国心肺康复学会发表了心脏康复程序指南，2004年美国心脏康复和二级预防程序指南第4版出版；CR心脏康复心脏康复美国心研所美国心研所WHOWHO现代现代现代现代CRCR涉及医学评价、处涉及医学评价、处方运动、心脏危险方运动、心脏危险因素矫正、教育咨因素矫正、教育咨询和行为干预的综询和行为干预的综合长期程序，减少合长期程序，减少再梗和猝死的危险，再梗和猝死的危险，稳定或逆转动脉硬稳定或逆转动脉硬化过程和化过程和改善病人改善病人的心理和职业状态。的心理和职业状态。使冠心病患者使冠心病患者恢复到适当的恢复到适当的体力、精力和体力、精力和社会适应能力，社会适应能力，使其通过自己使其通过自己努力，尽可能努力，尽可能地地恢复正常生恢复正常生活活经有处方的运动经有处方的运动经有处方的运动经有处方的运动锻炼、医疗教育、锻炼、医疗教育、锻炼、医疗教育、锻炼、医疗教育、心理、营养、职心理、营养、职心理、营养、职心理、营养、职业和社会咨询指业和社会咨询指业和社会咨询指业和社会咨询指导导导导重新获得正常重新获得正常重新获得正常重新获得正常或接近正常活动或接近正常活动或接近正常活动或接近正常活动状态状态状态状态的综合方案。的综合方案。的综合方案。的综合方案。现代心脏康复现代心脏康复现代心脏康复现代心脏康复医学康复医学康复 教育康复教育康复 职业康复职业康复 社会心理康复社会心理康复多学科：多学科：心血管内科心血管内科 外科外科 理疗理疗科科多门类：多门类：营养医学营养医学 运动医学运动医学 药物学药物学 心理学心理学 伦理伦理学学多形式：多形式：保健组织多样性保健组织多样性 医疗单位组织康复程序医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序社区性组织康复程序 家庭形式康复程序家庭形式康复程序心脏康复的核心心脏康复的核心uu患者评估患者评估uu血脂管理血脂管理uu血压管理血压管理uu戒烟戒烟uu糖尿病管理糖尿病管理uu营养咨询uu体重管理uu心理社会因素管理uu体力活动咨询uu运动锻炼 需要由医生、护士、体疗师，营养师、需要由医生、护士、体疗师，营养师、药剂师，临检技师和心理医生共同参与完成药剂师，临检技师和心理医生共同参与完成现代心脏康复现代心脏康复心脏康复的目标心脏康复的目标 短期目标短期目标 长期目标长期目标uu控制心脏症状控制心脏症状uu提高心脏储备提高心脏储备uu限制心脏病不良影响限制心脏病不良影响uu提高心理社会和提高心理社会和 职业状况职业状况uu降低心血管疾病降低心血管疾病 发病率和病死率发病率和病死率现代心脏康复现代心脏康复心脏康复的安全性心脏康复的安全性v危险性分层理论（临床、分级运动试验）危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：低危患者：无需无需ECGECG监测监测 中危患者：间间断断性性ECGECG监监测测 高危患者：连连续续性性ECGECG监监测测v重要危险因素重要危险因素(与运动有关与运动有关与运动有关与运动有关)年龄、心脏病病情、运动强度年龄、心脏病病情、运动强度 代谢当量代谢当量(Metabolic Equivalent,MET)概念：概念：概念：概念：1MET=1MET=耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量3.5ml/(kgmin)3.5ml/(kgmin)。安静坐位安静坐位安静坐位安静坐位能量消耗为基础能量消耗为基础能量消耗为基础能量消耗为基础,是一种表示相对能量代谢水平和是一种表示相对能量代谢水平和是一种表示相对能量代谢水平和是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。运动强度的重要指标。运动强度的重要指标。运动强度的重要指标。例如人在静坐时例如人在静坐时例如人在静坐时例如人在静坐时METMET约为约为约为约为1.01.0，速度为，速度为，速度为，速度为9.6km/h9.6km/h的跑步的跑步的跑步的跑步METMET约为约为约为约为10.010.0等。等。等。等。用途：用途：用途：用途：确定运动强度确定运动强度确定运动强度确定运动强度 评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力 特点：特点：不受不受不受不受 受体阻滞的影响受体阻滞的影响受体阻滞的影响受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系 危危险险分分层层运动或恢复期运动或恢复期症状及心电图症状及心电图改变改变心律失常心律失常再血管化后再血管化后并发症并发症心理障碍心理障碍左心室射左心室射血分数血分数功能储备功能储备(METs)血肌钙血肌钙蛋白浓蛋白浓度度低危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且无合并症无心理障碍(抑郁、焦虑等)50%7.0正常中危中度运动(5-6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低水平运动(5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍7.0METsMETs(缺血发作缺血发作缺血发作缺血发作3 3 3 3周后）周后）周后）周后）v 无心肌缺血无心肌缺血v 无左心功能不全无左心功能不全v 无严重心律无严重心律失常中中 危危 患患 者者v 7.0 METsMETs(缺血发作缺血发作3 3周后）周后）v 心绞痛或运动时心绞痛或运动时STST段压低段压低1-2mm 1-2mm v 运动时再灌注或室壁运动障碍运动时再灌注或室壁运动障碍v 充血性心衰病史充血性心衰病史v 轻度但非严重左心功能不全轻度但非严重左心功能不全v 心室晚电位阳性心室晚电位阳性v 非持续室性心律失常非持续室性心律失常v 不能自我监测或遵守运动处方不能自我监测或遵守运动处方 严重左心功能不全严重左心功能不全严重左心功能不全严重左心功能不全 15mmHg15mmHg15mmHg15mmHg）缺血缺血缺血缺血STSTSTST段压低段压低段压低段压低2mm2mm2mm2mm 低量级运动诱发心肌缺血低量级运动诱发心肌缺血低量级运动诱发心肌缺血低量级运动诱发心肌缺血 运动后持续缺血运动后持续缺血运动后持续缺血运动后持续缺血 持续性室性心律失常（自发、诱发）持续性室性心律失常（自发、诱发）持续性室性心律失常（自发、诱发）持续性室性心律失常（自发、诱发）高高 危危 患患 者者心脏康复的适应证心脏康复的适应证v冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCAPTCA术后、冠状动脉搭桥术术后、冠状动脉搭桥术后后）v各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏（心瓣膜置换、心脏移植）移植）v心功能不全（各种心脏病，临床稳定）（各种心脏病，临床稳定）v原发性高血压v高脂血症v植物神经功能紊乱心脏康复的内容心脏康复的内容v 个体化的运动个体化的运动 v 宣传教育宣传教育v 心理康复心理康复 如何制定有效安全的运动处方如何制定有效安全的运动处方制定原则制定原则专业性安全个体化有效根据运动耐量制定运动处方运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度的运动强度合适的运动强度：合适的运动强度：运动耐量的运动耐量的50-80%50-80%体能差的患者，运动强度设定为体能差的患者，运动强度设定为50%50%，随着体能改善，随着体能改善，逐步增加运动强度逐步增加运动强度 体能好的患者，运动强度应设为体能好的患者，运动强度应设为80%80%各各种种活活动动的的能能量量消消耗耗M ME ET Ts s水水平平运动处方要素构成运动形式运动强度运动时间运动频率运 动 形 式 通常以有氧耐力运动项目为通常以有氧耐力运动项目为主，以循环抗阻力量训练为主，以循环抗阻力量训练为辅。辅。耐力性运动耐力性运动：步行：步行、慢、慢跑、骑自行车或健身车、跑、骑自行车或健身车、游泳游泳、有氧运动操及太、有氧运动操及太极拳极拳等项目对冠心病患等项目对冠心病患者较为者较为常用常用。抗阻力量训练：弹力带抗阻力量训练：弹力带训练。训练。运动强度应根据患者的康运动强度应根据患者的康复目标、评估及危险分层复目标、评估及危险分层结果而量身定制。结果而量身定制。通常冠心病患者有氧运动通常冠心病患者有氧运动强度一般取在峰值摄氧量强度一般取在峰值摄氧量的的40%-80%40%-80%之间。之间。运 动 强 度 运动处方定量化与科学性的核心要素运动处方定量化与科学性的核心要素 通常为通常为10-6010-60分钟，最佳运动分钟，最佳运动时间为时间为30-6030-60分钟，但不包括分钟，但不包括热身和结束后的整理运动。热身和结束后的整理运动。对于刚发生心血管事件的患对于刚发生心血管事件的患者，可从者，可从1010分钟开始逐渐增分钟开始逐渐增加运动时间，最终达到加运动时间，最终达到30-6030-60分钟的运动时间。分钟的运动时间。对于提高心肺功能耐力和峰对于提高心肺功能耐力和峰值摄氧量来说，低强度、长值摄氧量来说，低强度、长时间的运动计划可收到与高时间的运动计划可收到与高强度、短时间相近的效果。强度、短时间相近的效果。运 动 时 间 通常每周通常每周3-53-5次，根据患者次，根据患者综合情况和习惯也可以增加综合情况和习惯也可以增加到每周到每周5-75-7次，最低不少于次，最低不少于每周每周3 3次，低于次，低于3 3次，对心肺次，对心肺功能的改善作用会不明显。功能的改善作用会不明显。运 动 频 率 包括三部分，即热身部分、锻炼部分和整理部分。包括三部分，即热身部分、锻炼部分和整理部分。热身部分：约热身部分：约5-105-10分钟，采用分钟，采用低水平的有氧运动低水平的有氧运动。锻炼部分：是运动处方的核心部分锻炼部分：是运动处方的核心部分 整理部分：约整理部分：约5-105-10分钟分钟 有氧运动方案的组成1 12 23热身部分热身部分锻炼部分锻炼部分整理部分整理部分抗阻运动及其他训练uu阻抗训练：用力时呼气，避免憋气阻抗训练：用力时呼气，避免憋气柔韧性柔韧性阻抗运动的时期选择：PCIPCI术后至少术后至少3 3周，且应在连续周，且应在连续2 2周有监护的有氧训练之后进行周有监护的有氧训练之后进行心肌梗死或心肌梗死或CABGCABG术后至少术后至少5 5周，且应在连续周，且应在连续4 4周有监护的有氧训练之后进行周有监护的有氧训练之后进行每次8-10个肌群，每周2次方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带uu柔韧训练：每一个部位拉伸时间柔韧训练：每一个部位拉伸时间6-156-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间痛，总时间1010分钟左右，每周分钟左右，每周2-32-3次次uu平衡训练平衡训练1 1、循序渐进，从低强度运动开始，切忌在初次活动时即达到负、循序渐进，从低强度运动开始，切忌在初次活动时即达到负荷量。荷量。2 2、告知患者避免参加的运动项目、训练时自我观察的指标以及、告知患者避免参加的运动项目、训练时自我观察的指标以及当指标出现异常时运动终止的标准，教会患者识别不适和预警当指标出现异常时运动终止的标准，教会患者识别不适和预警症状并及时咨询或就诊。症状并及时咨询或就诊。3 3、老年人及心功能不全者，注意勿运动过量并适当延长热身及、老年人及心功能不全者，注意勿运动过量并适当延长热身及整理活动的时间。整理活动的时间。4 4、如果已知患者的缺血阈值，则制定的运动强度所对应的如果已知患者的缺血阈值，则制定的运动强度所对应的HRHR应低于该缺血阈值应低于该缺血阈值10bpm10bpm为为安全靶心率。安全靶心率。5 5、要根据患者锻炼的情况定期评估和调整，从而保证运动处方、要根据患者锻炼的情况定期评估和调整，从而保证运动处方与患者的病情不断相适应。与患者的病情不断相适应。运动治疗实施中的注意事项强调整体治疗强调整体治疗强调多重危险因素的综合干预强调多重危险因素的综合干预 戒戒 烟烟 修正饮食修正饮食 调节血脂调节血脂 个体化运动个体化运动 消除紧张情绪等（病人及家属）消除紧张情绪等（病人及家属）心脏康复疗法最有效的方式心脏康复疗法最有效的方式v 运运 动动 疗疗 法法v 心心 理理 疗疗 法法 联联 合合 应应 用用v 健健 康康 教教 育育 v基础：心脏病的诊断与药物治疗基础：心脏病的诊断与药物治疗心脏康复研究切入点心脏康复研究切入点uu 步行试验步行试验uu 生活质量生活质量uu 心脏储备心脏储备uu 生化指标？生化指标？uu 职业康复？职业康复？uu降低心血管疾病降低心血管疾病 发病率和病死率发病率和病死率 长期目标长期目标心脏康复效果评价心脏康复效果评价“康复应当是人人感兴趣的事，但不是人人康复应当是人人感兴趣的事，但不是人人都可以干的事。都可以干的事。”“康复，只是那些受过高度专业技术训练的康复，只是那些受过高度专业技术训练的人员所能胜任的工作，这些人员通过自己人员所能胜任的工作，这些人员通过自己的努力，使康复成了他们自己的事业。的努力，使康复成了他们自己的事业。”谢谢聆听谢谢聆听