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浅谈合理用药浅谈合理用药*医院医院医院医院 药剂科药剂科药剂科药剂科 *目目 录录 概概 述述一二 合理用药的措施合理用药的措施四不合理用药现状分析不合理用药现状分析二合理用药注意事项合理用药注意事项三一、一、概概 述述 （一）国际上对合理用药的定义（一）国际上对合理用药的定义 （二）合理用药观念的发展过程（二）合理用药观念的发展过程 （三）合理用药的基本要素（三）合理用药的基本要素 （四）合理用药的特征（四）合理用药的特征国际上对合理用药的定义国际上对合理用药的定义n n 国际上药学届的同仁已就合理用药这个概国际上药学届的同仁已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物地使用药物 。n n 近年来近年来 WHO WHO对合理用药对合理用药给出了新给出了新的定义的定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。患者和社会的费用最低）。合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程n n合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程n n合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，开始控制合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，开始控制自己创制的自己创制的“魔鬼魔鬼”（药品）的正确反应。从药师的角度，对合理用药（药品）的正确反应。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了的理解和做法经历了3 3个发展阶段。个发展阶段。1 1、临床用药管理阶段、临床用药管理阶段 自自2020世纪世纪6060年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始将药师开始将临床用药管理临床用药管理作为药房业务工作的主流。作为药房业务工作的主流。n n 概念：概念：用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。n n 工作内容：工作内容：药师主要通过对药品的获得药师主要通过对药品的获得(采购、制备采购、制备)、开方、配发、开方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理44。在临床用药管理阶段，药师开始积极参与到临床用药过程之中，在临床用药管理阶段，药师开始积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是是安全、有效安全、有效，而且明确了安全性是首要的。，而且明确了安全性是首要的。这一阶段的工作内容我院已能完全做到。这一阶段的工作内容我院已能完全做到。合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程 2 2、临床药学阶段临床药学阶段 7070年代，临床药学兴起。年代，临床药学兴起。临床药师的主要任务：包括参加临床药师的主要任务：包括参加查房和会诊查房和会诊，对病人的药物治疗方案，对病人的药物治疗方案提出合理建议提出合理建议；对一些药；对一些药物进行治疗物进行治疗药物监测药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务提供药物信息咨询服务；直接对病人进；直接对病人进行行用药指导用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物监测和报告药物不良反应和药物相互作用不良反应和药物相互作用；培训培训药房在职人员和实习学生等。药房在职人员和实习学生等。临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段实际检测到血药浓度等数据和手段实际检测到血药浓度等数据,以此作为评价用药合理与否以此作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由药由监测用药过程监测用药过程进化到进化到优化用药过程优化用药过程。这一阶段的工作内容我院现在只开展了一部分，由于没有这一阶段的工作内容我院现在只开展了一部分，由于没有参加查房和会诊，所以为开展对病人的药物治疗方案提出合理参加查房和会诊，所以为开展对病人的药物治疗方案提出合理建议和治疗药物监测两项工作，但是其余各项工作均已开展。建议和治疗药物监测两项工作，但是其余各项工作均已开展。合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程合理用药观念的发展过程 3 3、药学保健阶段药学保健阶段 “药学保健药学保健”开始于上世纪开始于上世纪9090年代，使药师的工作模式发生年代，使药师的工作模式发生了转变，由以了转变，由以供应药品、治疗疾病供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变完全为主的传统模式转变完全以以患者为中心患者为中心的模式。的模式。药师向患者提供药学保健的主要任务是：药师向患者提供药学保健的主要任务是：发现、防止发现、防止和和解决解决用药过程中出现的问题。药品供应工作作为药学保健的组成部用药过程中出现的问题。药品供应工作作为药学保健的组成部分，逐渐转移给药士之类的药学技术人员完成。这种新型的药分，逐渐转移给药士之类的药学技术人员完成。这种新型的药学服务模式，把药师从繁琐的事务性工作中解放出来，强化了学服务模式，把药师从繁琐的事务性工作中解放出来，强化了药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。药师不仅对所提药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。药师不仅对所提供的供的药品质量负责药品质量负责，而且要对，而且要对药品使用的结果负责药品使用的结果负责。这一阶段的工作内容在全国范围内开展的医院也不多，汉这一阶段的工作内容在全国范围内开展的医院也不多，汉中地区各医院未开展。中地区各医院未开展。合理用药基本要素合理用药基本要素合理用药基本要素合理用药基本要素n n合理用药的基本要素：合理用药的基本要素：n n包括包括4 4个方面：个方面：安全性、有效性、经济性、适当性安全性、有效性、经济性、适当性。n n离开这离开这4 4个要素，用药的合理性便没有实质内容。每个要素，用药的合理性便没有实质内容。每一方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药一方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药必须兼顾这必须兼顾这4 4个方面，光考虑其中一两个因素的用药，个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。不能算真正意义上的合理用药。合理用药概念的特征合理用药概念的特征 从从合合理理用用药药概概念念的的来来源源和和发发展展可可以以看看出出，合理用药的概念具有两个特征：合理用药的概念具有两个特征：n n （一）是动态发展的（一）是动态发展的（一）是动态发展的（一）是动态发展的：随着医学的发展，对合理用：随着医学的发展，对合理用药的再评价，新的理论会完善甚或是纠正传统的理药的再评价，新的理论会完善甚或是纠正传统的理论。论。n n 例如：例如：-内酰胺类与大环内酯类药物的联合使用。内酰胺类与大环内酯类药物的联合使用。传统理论认为两者相互拮抗，而在当今医疗实践中，传统理论认为两者相互拮抗，而在当今医疗实践中，这种经验用药却有着明显的协同作用。这种经验用药却有着明显的协同作用。n n 但是，这一联合用药方法在很多方面还处于学术但是，这一联合用药方法在很多方面还处于学术讨论和实践验证阶段，我们在使用时应慎重，要了讨论和实践验证阶段，我们在使用时应慎重，要了解这一联合用药所主要针对的适应症、用药量及用解这一联合用药所主要针对的适应症、用药量及用药次序，不能盲目使用。药次序，不能盲目使用。现已认可的部分适应症：现已认可的部分适应症：n n 下呼吸道感染，肺炎，尤其是社区获得性肺炎（下呼吸道感染，肺炎，尤其是社区获得性肺炎（CAP)CAP)。原因：原因：a a、分布不同：大环内酯类在肺部浓度明显高于其他部、分布不同：大环内酯类在肺部浓度明显高于其他部位，位，-内酰胺类全身分布。内酰胺类全身分布。b b、作用部位不同：大环内酯类在细、作用部位不同：大环内酯类在细胞内浓度很高，在巨噬细胞内的浓度高于细胞外胞内浓度很高，在巨噬细胞内的浓度高于细胞外20203030倍，倍，-内酰胺类在细胞外液发挥杀菌作用。内酰胺类在细胞外液发挥杀菌作用。n n 难治的、复杂的混合感染（可先用杀菌剂，后用抑菌剂）。难治的、复杂的混合感染（可先用杀菌剂，后用抑菌剂）。n n 细菌生物被膜细菌生物被膜(BF)(BF)：细菌产生多糖将自己包裹形成保护：细菌产生多糖将自己包裹形成保护膜，影响抗菌效果。易形成生物被膜的细菌主要有绿脓杆菌、膜，影响抗菌效果。易形成生物被膜的细菌主要有绿脓杆菌、大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌等，尤以绿脓杆菌为严重。先用少大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌等，尤以绿脓杆菌为严重。先用少量大环内酯类药物以减少多糖的产生，破坏细菌生物被膜，后量大环内酯类药物以减少多糖的产生，破坏细菌生物被膜，后用用-内酰胺类抗生素发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除。内酰胺类抗生素发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除。n n 其他。其他。n n 新知识、新方法，我们在使用时必须慎重，盲目使用必然新知识、新方法，我们在使用时必须慎重，盲目使用必然会造成不合理用药。会造成不合理用药。合理用药概念的特征合理用药概念的特征合理用药概念的特征合理用药概念的特征n n（二）是相对的：（二）是相对的：（二）是相对的：（二）是相对的：n n 评价某种治疗方案是否合理，是相对于其他治疗方案评价某种治疗方案是否合理，是相对于其他治疗方案而言的；需要权衡其他各种因素。而言的；需要权衡其他各种因素。实际上也是不存在绝对有效、完全无不良反应的药物实际上也是不存在绝对有效、完全无不良反应的药物的，就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概念，而的，就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概念，而是比值的概念，即：效价比。是比值的概念，即：效价比。二、二、用药现状分析用药现状分析（一）不合理用药的表现（一）不合理用药的表现（二）不合理用药的后果（二）不合理用药的后果（三）造成不合理用药的因素（三）造成不合理用药的因素不合理用药表现不合理用药表现 用用用用药监测药监测药监测药监测指指指指标标标标*医院门诊处方指标医院门诊处方指标监测项监测项目目均均 值值干预结果（%）2012年2013年平均用平均用药药品种数（种）品种数（种）2.42.3 -就就诊诊使用通用名使用通用名处处方的百分率（）方的百分率（）9899就就诊诊使用抗菌使用抗菌药药物物处处方的百分率（）方的百分率（）20.118.4就就诊诊使用使用针剂处针剂处方的百分率（）方的百分率（）41.833处处方平均金方平均金额额（元）（元）13796.7门急诊处方的合格率（门急诊处方的合格率（%）94.895不合理用药表现不合理用药表现 用用用用药监测药监测药监测药监测指指指指标标标标*医院住院部指标医院住院部指标监测项监测项目目均均 值值干预结果(措施)（%）2012年2013年住院患者人均使用抗菌住院患者人均使用抗菌药药物品种数物品种数(个个)1.31.28()住院患者使用抗菌住院患者使用抗菌药药物的百分率（物的百分率（%）7867（不超60%）()抗菌抗菌药药物使用物使用强强度度(DDD)5849.614(40DDD以下)抗菌抗菌药药物特殊使用品种使用量占抗菌物特殊使用品种使用量占抗菌药药物物使用量的百分率使用量的百分率(%)86住院用抗菌住院用抗菌药药物患者病原学物患者病原学检查检查百分率百分率(%)2322（不低于30%）.清清洁洁手手术预术预防用抗菌防用抗菌药药物百分率（物百分率（%）6663（不超过30%）清清洁洁手手术预术预防用抗菌防用抗菌药药物人均用物人均用药药天数天数3.6天3.2天（不超过24H）接受清接受清洁洁手手术术者，者，术术前前0.52.0小小时时内内给药给药百分率百分率9598不合理用药表现不合理用药表现n n 要做到合理用药，就应当严格执行相关的政策法规、要做到合理用药，就应当严格执行相关的政策法规、规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。剂、临床应用和药物评价的管理。n n 相关的政策法规及技术规范有：相关的政策法规及技术规范有：n n处方管理办法处方管理办法n n医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）n n医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定n n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法n n国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南n n国家处方集国家处方集等等 20042004年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2008卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知通知20092009卫生部卫生部3838号文件号文件关于抗菌药物临床应用管理有关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知 20102010 卫生部卫生部产产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）指南（试行版）20102010医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)20122012卫生部令卫生部令抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法不合理用药表现不合理用药表现 抗菌药物国家相关规定抗菌药物国家相关规定不合理用药表现不合理用药表现 抗菌药物国家相关规定抗菌药物国家相关规定抗菌药物国家相关规定抗菌药物国家相关规定n n医疗卫生系统医疗卫生系统医疗卫生系统医疗卫生系统“三好一满意三好一满意三好一满意三好一满意”活动活动活动活动20122012工作任务分解量化指标工作任务分解量化指标工作任务分解量化指标工作任务分解量化指标n n20132013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案不合理用药表现一：不合理用药表现一：不合理用药表现一：不合理用药表现一：抗菌药物的不合理使用抗菌药物的不合理使用抗菌药物的不合理使用抗菌药物的不合理使用n n 1 1、一类切口手术预防使用抗菌药物使用率、一类切口手术预防使用抗菌药物使用率63%63%（要求：（要求：30%30%30%）n n 3 3、抗菌药物的遴选不适宜：、抗菌药物的遴选不适宜：n n 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则等规范性文件均等规范性文件均指出了对指出了对某一疾病的首选、次选及备选药品，临床使用时应尽量参考。某一疾病的首选、次选及备选药品，临床使用时应尽量参考。n n 例如：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，肺炎例如：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，肺炎的致病菌多为肺炎链球菌，在经验治疗中，应首选青霉素钠，的致病菌多为肺炎链球菌，在经验治疗中，应首选青霉素钠，次选大环内酯类或头孢唑林钠。对溶血性链球菌和肺炎链球菌次选大环内酯类或头孢唑林钠。对溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青所致的感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素钠。霉素钠。4 4、联合用药不适宜：、联合用药不适宜：例如：克林霉素与替硝唑联用（特殊情况除外）；头孢例如：克林霉素与替硝唑联用（特殊情况除外）；头孢西丁与甲硝唑联用，克林霉素和头孢西丁抗菌谱已涵盖厌氧菌，西丁与甲硝唑联用，克林霉素和头孢西丁抗菌谱已涵盖厌氧菌，无需再用替硝唑、甲硝唑。无需再用替硝唑、甲硝唑。5 5、其他不合理用药表现见、其他不合理用药表现见“处方点评处方点评”。不合理用药表现二：不合理用药表现二：不合理用药表现二：不合理用药表现二：中成药使用不合理中成药使用不合理中成药使用不合理中成药使用不合理n n1 1、功能主治、辨证施治不适宜：许多非中医医师对中药、功能主治、辨证施治不适宜：许多非中医医师对中药不能辨证施治，但是中成药却在大量被使用，尤其是心脑不能辨证施治，但是中成药却在大量被使用，尤其是心脑血管类中成药经常联合使用。血管类中成药经常联合使用。n n2 2、联合用药不适宜：由于对中成药成分缺乏了解，联合、联合用药不适宜：由于对中成药成分缺乏了解，联合用药造成重复用药。例如：百令胶囊合用金水宝（虫草菌用药造成重复用药。例如：百令胶囊合用金水宝（虫草菌丝体干粉）丝体干粉）;银杏酮酯滴丸合用杏灵分散片（主要成分银杏银杏酮酯滴丸合用杏灵分散片（主要成分银杏酮酯），均为重复用药。酮酯），均为重复用药。n n3 3、中药注射剂使用中的配伍禁忌：中药注射剂现已全部、中药注射剂使用中的配伍禁忌：中药注射剂现已全部单独配制使用，但是，在续液时往往因为没有冲管而造成单独配制使用，但是，在续液时往往因为没有冲管而造成药品变色、沉淀等理化反应，威胁到医疗安全。药品变色、沉淀等理化反应，威胁到医疗安全。不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题代代码码不合理用不合理用药项药项目目备备注注（1 1）不不规规范范处处方方0 01-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的1-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的1-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的01-6未使用药品规范名称开具处方的1-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的1-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的1-11单张门急诊处方超过五种药品的1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的1-13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的01-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的*（2 2）用用药药不适宜不适宜处处方方0 02-1适应证不适宜的2-2遴选的药品不适宜的不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题2-3药品剂型或给药途径不适宜的02-4无正当理由不首选国家基本药物的2-5用法、用量不适宜的2-6联合用药不适宜的2-7重复给药的2-8有配伍禁忌或者不良相互作用的2-9其它用药不适宜情况的（3 3）出出现现下列情况之一的下列情况之一的处处方方应应当判定当判定为为超常超常处处方方0 03-1无适应证用药03-2无正当理由开具高价药的03-3无正当理由超说明书用药的03-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的0总计总计不合格不合格处处方方0 0不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题n n 第一部分第一部分“不规范处方不规范处方”中除两项没问题，一项中除两项没问题，一项中草药处方未作点评外，其余中草药处方未作点评外，其余1212项均有不同程度的项均有不同程度的不规范情况存在。表现较为突出的有：不规范情况存在。表现较为突出的有：n n 胞磷胆碱注射液胞磷胆碱注射液 1 1粒粒 3 3次次/日（剂型错误，无规格、无剂日（剂型错误，无规格、无剂量）量）n n 琥乙罗红霉素琥乙罗红霉素.（无此药品名称。）（无此药品名称。）n n “年龄年龄”处填写处填写“新生新生”（新生儿应按小时、日计算，婴（新生儿应按小时、日计算，婴儿按月计算）儿按月计算）n n 氨氯地平片氨氯地平片.（通用名不全，无酸根。我们有苯磺酸氨（通用名不全，无酸根。我们有苯磺酸氨氯地平片和马来酸左旋氨氯地平片两种药品）氯地平片和马来酸左旋氨氯地平片两种药品）n n 个别需做皮试的药物未注明皮试结果个别需做皮试的药物未注明皮试结果n n 其他其他不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三不合理用药表现三：处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题处方点评中存在的问题n n 第二部分第二部分“用药不适宜处方用药不适宜处方”9 9项中有项中有8 8项存在。项存在。主要表现有：主要表现有：n n 注射用青霉素钠注射用青霉素钠 400400万单位万单位 （静点无溶媒（静点无溶媒 2-92-9）n n 注射用克林霉素磷酸酯注射用克林霉素磷酸酯 0.9g 10.9g 1次次/日（达不到药动学有效血日（达不到药动学有效血药浓度药浓度 2-52-5）n n 罗红霉素缓释胶囊罗红霉素缓释胶囊 3 3次次/日日 (应为应为1 1次次/日日,用药时间间隔太用药时间间隔太短，造成体内药物蓄积，不良反应加重。短，造成体内药物蓄积，不良反应加重。2-5)2-5)n n 克林霉素与替硝唑联合使用克林霉素与替硝唑联合使用 （克林霉素抗菌谱已涵盖厌（克林霉素抗菌谱已涵盖厌氧菌，无需再用替硝唑）氧菌，无需再用替硝唑）n n 青少年使用喹诺酮类药物（孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿、青少年使用喹诺酮类药物（孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿、儿童禁用喹诺酮类药物，致畸和影响骨关节发育。青少年慎用，儿童禁用喹诺酮类药物，致畸和影响骨关节发育。青少年慎用，应尽量避免使用。另外，如有无癫痫或中枢神经系统疾病的患应尽量避免使用。另外，如有无癫痫或中枢神经系统疾病的患者也应慎用喹诺酮类药物，会诱发病情加重。者也应慎用喹诺酮类药物，会诱发病情加重。2-22-2）n n 百令胶囊和金水宝的主要成分都是虫草制剂，合用属于重百令胶囊和金水宝的主要成分都是虫草制剂，合用属于重复用药。复用药。（2-72-7）n n第三部分第三部分“超常处方超常处方”：不合理用药的后果不合理用药的后果 1 1、延误疾病治疗延误疾病治疗 2 2、浪费医药资源、浪费医药资源 3 3、用药安全性下降、用药安全性下降不合理用药的后果：不合理用药的后果：延误疾病的治疗延误疾病的治疗延误疾病的治疗延误疾病的治疗 用用药药不不对对症症，给给药药量量不不足足，疗疗程程短短，合合并并使使用用药药理理作作用用相相互互拮拮抗抗的的药药物物等等，直直接接影影响响到到药药物物治治疗疗的的有有效效性性，轻轻者者降降低低疗疗效效，重重者者加加重重病病情情，延延误误最最佳佳治治疗疗时时机机，或或导导致致治治疗疗失失败败，或或使使疾疾病病得得不不到到根根治治，容容易易复复发发，增增加加病病人人痛痛苦苦和治疗的难度。和治疗的难度。如如滥滥用用抗抗生生素素，极极易易使使病病原原微微生生物物产产生生耐耐药药性性，降降低低治治疗疗效效果果，更更为为严严重重的的是是破破坏坏了了人人类类生生存存微微环环境境的的和和谐谐，人人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。不合理用药的后果：不合理用药的后果：浪费医药资源浪费医药资源浪费医药资源浪费医药资源 不合理用药可造成医药资源不合理用药可造成医药资源有形有形和和无形无形的浪的浪费。费。有形的浪费如：无病用药、多开不服、重复有形的浪费如：无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物等不合理消耗。给药和无必要的合并使用多种药物等不合理消耗。无形的浪费可以包括处置药物不良反应和药无形的浪费可以包括处置药物不良反应和药源性疾病，这些都会增加医药资源的耗费，也往源性疾病，这些都会增加医药资源的耗费，也往往容易被医药人员和病人所忽视。往容易被医药人员和病人所忽视。不合理用药的后果：不合理用药的后果：用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低1 1、不良反应加重：、不良反应加重：不良反应包括副作用、毒性作用、过敏反应、继不良反应包括副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应、发反应、特异性遗传反应、三致作用、细菌病毒寄特异性遗传反应、三致作用、细菌病毒寄生虫等致病菌的耐药性，二重感染、后遗反应、药物生虫等致病菌的耐药性，二重感染、后遗反应、药物依赖性等。不良反应是药品所固有的，一般是可预知依赖性等。不良反应是药品所固有的，一般是可预知的，但有的是不可避免的，有的则是难以恢复的。的，但有的是不可避免的，有的则是难以恢复的。不合理的配伍或超剂量使用，导致不良反应加重。不合理的配伍或超剂量使用，导致不良反应加重。例：左氧氟沙星与环丙沙星属于同一类抗菌药物，联例：左氧氟沙星与环丙沙星属于同一类抗菌药物，联合使用增加喹诺酮类不良反应。合使用增加喹诺酮类不良反应。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低2 2、发生药源性疾病、发生药源性疾病(DID)(DID)：既包括正常用法用量下产生的不良反应，也包括因超量、超时、既包括正常用法用量下产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服或错用等不正确使用药物所引起的疾病。误服或错用等不正确使用药物所引起的疾病。从结果上是比较严重的，而从原因上既可以是药物不良反应，也从结果上是比较严重的，而从原因上既可以是药物不良反应，也可能是用药差错。可能是用药差错。有的是可逆的，例如：破伤风脱敏注射后仍然发生过敏反应，经治有的是可逆的，例如：破伤风脱敏注射后仍然发生过敏反应，经治疗后恢复。疗后恢复。有的是不可逆的，例如：氨基甙类致小儿耳聋等。有的是不可逆的，例如：氨基甙类致小儿耳聋等。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低3、酿成药疗事故 因用药不当造成的医疗事故被称为药疗事故。药疗事故有两方面的原因造成：一是用药不当发生了严重的甚至是不可逆的损害。二是由于人为的原因如责任心不强等造成严重的危害。例1：孕妇使用左氧氟沙星等药品，使胎儿致畸。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低 例例2 2：注射用头孢曲松钠与含钙注射液同时使用可发生：注射用头孢曲松钠与含钙注射液同时使用可发生沉淀并导致死亡。沉淀并导致死亡。含钙注射液包括复方氯化钠注射液、复方乳酸钠注射含钙注射液包括复方氯化钠注射液、复方乳酸钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙注射液。液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙注射液。如果确须联合使用，可采用以下两种方法：一是，都如果确须联合使用，可采用以下两种方法：一是，都是静脉滴注时，中间必须至少加一组其他液体进行隔离，是静脉滴注时，中间必须至少加一组其他液体进行隔离，否则会有沉淀；二是，同一时间不同途径给药，即：分别否则会有沉淀；二是，同一时间不同途径给药，即：分别以注射剂和口服剂给药。以注射剂和口服剂给药。不合理用药的后果：不合理用药的后果：用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低n n几个相关术语及其关系n n1 1、用药安全、用药安全n n2 2、用药差错、用药差错n n3 3、药品不良事件（、药品不良事件（ADEADE）n n4 4、不良反应（、不良反应（ADRADR）n n5 5、药源性疾病（、药源性疾病（DIDDID）不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低n n1、用药安全n n 用药安全的定义是依靠医护人员对药物不良反应和用用药安全的定义是依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告，分析和评价这些事件，制定药错误两种类型事件的报告，分析和评价这些事件，制定并执行有效措施，减少或预防其再次发生。并执行有效措施，减少或预防其再次发生。n n 这个定义强调的用药安全实际上是怎么样保证用药安这个定义强调的用药安全实际上是怎么样保证用药安全的过程。首先要收集相关用药安全的事件全的过程。首先要收集相关用药安全的事件,并对这些事件并对这些事件进行分析，总结出可以采取的一些有力措施，之后应用这进行分析，总结出可以采取的一些有力措施，之后应用这些措施减少和预防差错事件的再次发生。这样一个过程就些措施减少和预防差错事件的再次发生。这样一个过程就是用药安全的过程。是用药安全的过程。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低n n2、用药差错n n 是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中,任何可任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。这些事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统，这些事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统，包括：处方、医嘱传达、产品标签、预包装及命名、混合、包括：处方、医嘱传达、产品标签、预包装及命名、混合、配药、发药、给药、教育、监测及使用。配药、发药、给药、教育、监测及使用。n n n n 这个概念有两点关键点：一个特征是差错，第二个特这个概念有两点关键点：一个特征是差错，第二个特征是可以避免。它不是药物不良反应，不是药品本身的自征是可以避免。它不是药物不良反应，不是药品本身的自然属性。通过不断改进用药安全实践，实际上用药差错是然属性。通过不断改进用药安全实践，实际上用药差错是可以避免的。可以避免的。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低n n3 3、药品不良事件、药品不良事件(ADE)(ADE)n n 药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。一般来说，药品不良反件，它不一定与该药有因果关系。一般来说，药品不良反应是指因果关系已确定的反应，而药品不良事件是指应是指因果关系已确定的反应，而药品不良事件是指因果因果关系尚未确定的反应关系尚未确定的反应，尚需进一步评估。这个概念的范围，尚需进一步评估。这个概念的范围更大，只要是在药物质量过程中，患者出现了不好的事情更大，只要是在药物质量过程中，患者出现了不好的事情就可以归结到药品不良事件。就可以归结到药品不良事件。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低n n4 4、不良反应（、不良反应（ADRADR）n n 药物不良反应（药物不良反应（ADRADR）系指合格的药品在正常）系指合格的药品在正常剂量和用法下用于预防、诊断、治疗疾病或调节生剂量和用法下用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。起的反应。n n 药物不良反应的概念要跟用药差错分开。它强调药物不良反应的概念要跟用药差错分开。它强调首先这个药品是合格的首先这个药品是合格的,不是由于药品质量问题所引不是由于药品质量问题所引起的一些要害事件。另外还强调是正常的用法、用起的一些要害事件。另外还强调是正常的用法、用量下，把有意的或意外的过量用药及用药不当排除量下，把有意的或意外的过量用药及用药不当排除出去。所以药品不良反应就是药品本身的一个自然出去。所以药品不良反应就是药品本身的一个自然属性，是不可避免的，或不可预防的用药安全问题。属性，是不可避免的，或不可预防的用药安全问题。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低n n5 5、药源性疾病（、药源性疾病（DIDDID）n n 药源性疾病又称药物性疾病，是医源性疾病的主要组成药源性疾病又称药物性疾病，是医源性疾病的主要组成部分，指药物用于预防、诊断和治疗疾病的过程中，因药部分，指药物用于预防、诊断和治疗疾病的过程中，因药物本身的作用、药物相互作用以及药物的使用引起机体组物本身的作用、药物相互作用以及药物的使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害。既包括正常用法用量织或器官发生功能性或器质性损害。既包括正常用法用量下产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服或错用等下产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服或错用等不正确使用药物所引起的疾病。不正确使用药物所引起的疾病。n n 这个概念强调的是严重程度。从结果上是比较严重的，这个概念强调的是严重程度。从结果上是比较严重的，而从原因上既可以是药物不良反应，也可能是用药差错。而从原因上既可以是药物不良反应，也可能是用药差错。不合理用药的后果不合理用药的后果 用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低用药安全性降低n n 当临床发现药物不良事件时，应主动与临床药师联系，当临床发现药物不良事件时，应主动与临床药师联系，共同分析评估发生原因。共同分析评估发生原因。n n 属于药品质量问题或不良反应的，则按规定程序填写监属于药品质量问题或不良反应的，则按规定程序填写监测报告上报医务科及上级卫生部门。（不良反应检测报告测报告上报医务科及上级卫生部门。（不良反应检测报告每年医院有任务）每年医院有任务）n n 属于用药差错的，查找出原因，及时处置，降低损害，属于用药差错的，查找出原因，及时处置，降低损害，避免同类失误的再次发生。避免同类失误的再次发生。n n 好处：正确了解和认识药品不良反应现象，提高对药品好处：正确了解和认识药品不良反应现象，提高对药品认识，逐步减少用药失误的发生率，提高用药的安全性。认识，逐步减少用药失误的发生率，提高用药的安全性。可使患者减少药物伤害，使医院和个人降低经济损失，减可使患者减少药物伤害，使医院和个人降低经济损失，减少形象受损。少形象受损。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 合理用药是人员、药物和环境相互作用的结果，与用药有关的各类人员的行为失当和错误都可以导致不合理用药，而药物本身的特性和一些外在因素如药品政策等也都是影响合理用药的因素。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -医师因素医师因素医师因素医师因素 医师负责设计和实施药物的治疗，所以是造成不合理用药的主要因素。医师因素：医师因素：对医生来说，不合理用药多数情况下都是无意的，但有时也存在主观的因素，主要涉及到医师的医术、责任心、知识更新、情报意识、医德医风等。造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 -医师因素医师因素医师因素医师因素1 1、医术和治疗学水平有限、医术和治疗学水平有限、医术和治疗学水平有限、医术和治疗学水平有限 n n 如如由由于于业业务务水水平平不不高高，致致使使诊诊断断和和疾疾病病判判断断错错误误而而用用药药不不对对症症；或或单单凭凭经经验验而而盲盲目目用用药药；轻轻症症用用重重药药；忽忽视视特特殊殊病病人人的的用药禁忌等。用药