临床合理应用抗生素.ppt

2021/3/29 星期一1临床对抗生素选用根据临床对抗生素选用根据 根据临床抗病原微生物治疗的需要选用根据临床抗病原微生物治疗的需要选用 尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良反应反应 尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂抗生素制剂2021/3/29 星期一2l 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。l 必必要要时时可可多多次次连连续续采采样样送送检检，进进行行细细菌菌计计数数、细细胞胞学学检检查查，革革兰兰氏氏染染色色检检查查（涂涂片片镜镜检检）等等，有有助助于于对对可可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。l 对对于于致致病病原原中中特特殊殊种种类类（如如：军军团团菌菌属属、支支原原体体、衣衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断原体等）还应配合血清学检查进行诊断。与抗生素应用相关的实验室检查与抗生素应用相关的实验室检查2021/3/29 星期一3抗生素药物分类抗生素药物分类繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂青青霉霉素素类类，头头孢孢菌菌素素类类，-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，单单环环类类、头头霉霉素素类类衍衍生生物物、青青霉霉烯烯类类、头头孢孢烯烯类类、磷磷霉霉素素、多多肽肽类类、万古霉素等万古霉素等静止期杀菌剂静止期杀菌剂氨氨基基糖糖甙甙 类类、多多粘粘菌菌素类素类快速抑菌剂快速抑菌剂四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、大大环环内内酯酯类类、林林可可霉素类等霉素类等慢速抑菌剂慢速抑菌剂如如磺磺胺胺药药类类、环环丝丝氨酸等氨酸等2021/3/29 星期一4抗生素药物作用部位及机制抗生素药物作用部位及机制（见下表）（见下表）2021/3/29 星期一5作用部位作用部位 机机 制制 抗菌药物抗菌药物 主要靶位主要靶位细胞壁细胞壁 阻断细胞壁合成阻断细胞壁合成核糖体核糖体 阻止核糖体阻止核糖体 蛋白合成蛋白合成核酸核酸 阻断阻断DNADNA、RNA RNA的合成的合成细胞膜细胞膜叶酸合成叶酸合成 影响细胞浆膜影响细胞浆膜 通透性通透性 影响叶酸代谢影响叶酸代谢转肽酶转肽酶转肽酶转肽酶乙酰乙酰-D-丙氨酰丙氨酰-丙氨酸、多丙氨酸、多聚酶聚酶丙酮酸丙酮酸UDP-NAG转移酶转移酶丙氨酸消旋酶丙氨酸消旋酶/合成酶合成酶异丙基磷酸盐异丙基磷酸盐肽链转移酶肽链转移酶转位酶转位酶肽链转移酶肽链转移酶伸长因子伸长因子G核糖体亚基核糖体亚基A位位初始合成阶段和转运过程初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶旋转酶RNA聚合酶聚合酶DNA支架结构支架结构DNA支架结构支架结构磷脂磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类糖肽类糖肽类磷霉素类磷霉素类环丝氨酸环丝氨酸杆菌肽杆菌肽氯霉素类氯霉素类大环内脂类大环内脂类林可霉素类林可霉素类呋西地酸呋西地酸四环素类四环素类氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺铜类喹诺铜类利福霉素类利福霉素类硝基咪唑类硝基咪唑类呋喃类呋喃类多粘菌素多粘菌素磺胺类磺胺类甲氧苄胺嘧啶甲氧苄胺嘧啶2021/3/29 星期一6抗生素应用原则抗生素应用原则（一）、合理应用原则：（一）、合理应用原则：必须有明确用药指征必须有明确用药指征 根根据据分分离离出出来来的的病病原原微微生生物物，做做药药敏敏试试验验，然然后后选选择择高高度度敏敏感感的的抗抗生生素素。或或者者根根据据临临床床经经验验和和感感染染部部位位预预测测病病原原微微生生物物，选选用用可可能能敏敏感感的的抗抗生生素素。有有条条件件可可进进行行耐耐药性监测。药性监测。根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生2021/3/29 星期一7（二）联合用药原则（二）联合用药原则1、在在临临床床上上多多数数感感染染用用一一种种抗抗生生素素药药物物即即可可控控制制，即无联合用药的必要。即无联合用药的必要。2 2、如如果果两两种种药药物物联联用用即即可可达达到到疗疗效效，就就应应避避免免盲盲目目使用三种或四种药物联用。使用三种或四种药物联用。3 3、同同类类抗抗生生素素尽尽量量避避免免合合用用，特特别别是是应应避避免免联联用用毒毒性相同的药物性相同的药物。2021/3/29 星期一8联合用药目的联合用药目的 选用协同，相加作用选用协同，相加作用 避免拮抗避免拮抗2021/3/29 星期一9适应症适应症 病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 单药难以控制感染单药难以控制感染 单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌 需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染骨髓炎、慢性尿路感染 减少药物毒性反应减少药物毒性反应 增加局部抗菌药的浓度增加局部抗菌药的浓度 2021/3/29 星期一10常用联合方案：四类常用联合方案：四类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂静止期杀菌剂 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂 快效抑菌剂快效抑菌剂+慢效抑菌剂慢效抑菌剂2021/3/29 星期一11（三）预防应用原则（三）预防应用原则手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染；等采用抗生素预防感染；患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；清洁无污染或估计手术伤口感染率低于清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，一般不必预防用药者，一般不必预防用药2021/3/29 星期一12应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物给药方法：一般在术前给药方法：一般在术前1小时或麻醉开始给药，小时或麻醉开始给药，术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情况决定术后停药时间况决定术后停药时间2021/3/29 星期一13非外科预防用药原则非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药 为为预预防防新新生生儿儿眼眼炎炎，孕孕妇妇菌菌血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风风湿湿热热复复发发以以及及流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、结结核核病病、百百日日咳咳、霍霍乱乱、布布氏氏杆杆菌菌病病等等密密切切接接触的易感染人群，应预防应用抗生素。触的易感染人群，应预防应用抗生素。2021/3/29 星期一14治疗时间治疗时间 对对于于急急性性、无无并并发发症症的的感感染染，治治疗疗应应持持续续到病人退热或病情明显好转至少到病人退热或病情明显好转至少7272小时后。小时后。某某些些部部位位的的感感染染，如如心心内内膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎等等，需需要要长长期期治治疗疗，定定期期进进行行细细菌菌培养对于判断疗效有一定帮助。培养对于判断疗效有一定帮助。2021/3/29 星期一15分分 类类l 时间依赖时间依赖l 浓度依赖浓度依赖2021/3/29 星期一16临临床床常常用用抗抗生生素素2021/3/29 星期一17 （一）（一）-内酰胺类抗生素：内酰胺类抗生素：这这类类抗抗生生素素均均有有相相同同-内内酰酰胺胺环环，可可被被 内内酰酰胺胺酶酶水水解解失失效效，作作用用是是抑抑制细菌细胞壁的合成制细菌细胞壁的合成2021/3/29 星期一18 青霉素类青霉素类 窄谱青霉素窄谱青霉素青霉素青霉素G G（PenicillinGPenicillinG）,青霉素青霉素V V（PenicillinVPenicillinV）,普匹西林（普匹西林（PropicillinPropicillin），），芬贝西林芬贝西林（PhenbenicillinPhenbenicillin），），甲氧甲氧苯双氯青霉素苯双氯青霉素（ClomethocillinClomethocillin）耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑青霉素（新青苯唑青霉素（新青 苯唑苯唑西林西林Oxac-illinOxac-illin），），邻邻氯苯唑青霉素（邻氯青氯苯唑青霉素（邻氯青霉素，氯唑西林霉素，氯唑西林CloxacillinCloxacillin），），乙氯萘乙氯萘青霉素（萘夫西林青霉素（萘夫西林 NafcillinNafcillin）等等2021/3/29 星期一19广广 谱谱 青青 霉霉 素素 氨氨基基：氨氨苄苄青青霉霉素素（氨氨苄苄西西林林），羟羟氨氨苄苄青青霉霉素素（阿莫西林（阿莫西林）羧羧基基：羧羧苄苄青青霉霉素素（羟羟苄苄西西林林）,羧羧噻噻吩吩青青霉霉素（替卡西林素（替卡西林）磺基：磺苄青霉素（磺苄西林磺基：磺苄青霉素（磺苄西林）酰酰脲脲：呋呋苄苄青青霉霉素素（呋呋苄苄西西林林）,苯苯咪咪唑唑青青霉霉素素（阿阿洛洛西西林林），硫硫苯苯咪咪唑唑青青霉霉素素（美美洛洛西西林林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林氧哌嗪青霉素（哌拉西林）青霉素类青霉素类2021/3/29 星期一20 青霉素类青霉素类氮卓脒青霉素（美西林氮卓脒青霉素（美西林MecillinanMecillinan），），甲氧羧噻青霉素（替莫西林甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)Temocillin)抗革兰氏阴性杆菌的青霉素抗革兰氏阴性杆菌的青霉素2021/3/29 星期一21第第一一代代第第二二代代第第三三代代第第四四代代头头孢孢噻噻吩吩（先先锋锋I I号号，），头头孢孢氨氨卡卡（先先锋锋IVIV号号，），头头孢孢唑唑啉啉（先先锋锋队队V V号号，）头头孢孢拉拉定定（头头孢孢环环已已烯烯，先先锋锋VIVI号号），头头孢孢羟羟氨氨唑唑（头头孢孢曲曲秦秦），头头孢孢羟羟氨卡氨卡头头 孢孢 羟羟 唑唑（头头孢孢孟孟多多，猛猛多多力力），头头 孢孢 呋呋 肟肟（头头孢孢呋呋辛辛，西西力力欣欣），头头孢孢替替安安，头头孢孢噻噻乙乙胺胺唑唑），头头孢孢氯氯氨氨卡卡（头头孢克罗孢克罗）头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢氨氨噻噻肟肟（凯凯福福隆隆），头头孢孢哌哌酮酮，头头孢孢氧氧哌哌唑唑、先先锋锋必必素素，头头孢孢去去甲甲噻噻肟肟（头头孢孢唑唑肟肟、益益保保世世灵灵），头头孢孢噻噻甲甲羟羟肟肟、头头孢孢他他啶啶（复复达达欣欣），头头孢孢三三嗪嗪噻噻肟肟，头头孢孢曲曲松松(菌菌必必治治），头头孢孢磺磺吡吡卡卡（头头孢孢磺啶），头孢克肟磺啶），头孢克肟头头孢孢吡吡肟肟、马马 斯斯 平平、头孢克定头孢克定头头 孢孢 霉霉 素素 类类2021/3/29 星期一22（二）其他（二）其他-内酰胺类内酰胺类头霉素类：头霉素类：头孢西丁（美福仙），头孢西丁（美福仙），头孢美唑头孢美唑（头孢美他醇，（头孢美他醇，先锋美他醇）先锋美他醇）氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠）亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南帕尼培南单环类：单环类：氨曲南氨曲南（君克单），卡芦莫南（君克单），卡芦莫南2021/3/29 星期一23 1、克克 拉拉 维维 酸酸（claiulanicacidclaiulanicacid，棒棒 酸酸）舒舒 巴巴 坦坦（sulbactamsulbactam，青青 霉霉 烷烷 砜砜），他他 唑唑 巴巴 坦坦（Tazobactam,TAZTazobactam,TAZ）阿阿莫莫西西林林-克克拉拉维维酸酸(AugmentinAugmentin，安安美美汀汀)，替替卡卡西西林林-克克拉维酸拉维酸(TimentinTimentin，特美汀特美汀)2 2、氨氨苄苄西西林林-舒舒巴巴坦坦(UnasynUnasyn，优优立立新新)，头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦(SulperaxonSulperaxon，舒普深舒普深)，舒他西林，舒他西林(Sultamicillin)Sultamicillin)3 3、他唑巴坦、他唑巴坦-哌拉西林（哌拉西林（特治星特治星）-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：2021/3/29 星期一24（三）氨基糖甙类抗生素（三）氨基糖甙类抗生素链链霉霉素素（StreptomycinStreptomycin），新新霉霉素素（NeomycinNeomycin），卡卡那那霉霉素素（KanamycinKanamycin），庆庆大大霉霉素素(Gentamicin)Gentamicin)，阿阿米米卡卡星星(Amikaein,Amikaein,丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素)，地地贝贝卡卡星星（DibekacinDibekacin，双双 去去 氧氧 卡卡 那那 霉霉 素素)，去去 氧氧 羟羟 丁丁 胺胺 卡卡 那那 霉霉 素素（HabekacinHabekacin），萘萘替替米米星星(Netilmcin)Netilmcin)，依依替替米米星星(Etimicin)Etimicin)等。等。创成创成2021/3/29 星期一25（四）大环内酯类抗生素（四）大环内酯类抗生素红红霉霉素素（ErythromychErythromych），麦麦迪迪霉霉素素（MidecamycinMidecamycin，麦麦地地霉霉素素），乙乙酰酰螺螺旋旋霉霉素素（AcetylspiamycinAcetylspiamycin），罗罗 红红 霉霉 素素（RoxithromycinRoxithromycin），交交 沙沙 霉霉 素素（JosaxinJosaxin），美美欧欧卡卡霉霉素素（MiokamycinMiokamycin），阿阿齐齐霉霉素素（Azithromycin,Azithromycin,cincin叠叠氮氮红红霉霉素素），柱柱晶晶白白霉霉素素（LescomycinLescomycin），克克 拉拉 霉霉 素素（ClarithromycinClarithromycin，cin,cin,克拉仙）。克拉仙）。2021/3/29 星期一26诺诺氟氟沙沙星星（NorfloxacinNorfloxacin，氟氟哌哌酸酸），依依诺诺沙沙星星（EnoxacinEnoxacin，氟氟啶啶酸酸），氧氧氟氟沙沙星星（Ofloxacin,Ofloxacin,奥奥复复星星，氧氧氟氟哌哌酸酸），培培氟氟沙沙星星（Pefloxacin,Pefloxacin,甲甲氟氟呱呱酸酸），环环丙丙沙沙星星（Ciprofoxacin,Ciprofoxacin,环环丙丙氟氟哌哌酸酸），洛洛美美沙沙星星（LomefloxacinLomefloxacin，罗罗氟氟酸酸），氟氟罗罗沙沙星星（FllerxacinFllerxacin，多多 氟氟 哌哌 酸酸），司司 氟氟 沙沙 星星（SparflcxacinSparflcxacin）,安安舒舒沙沙星星（TosafloxacinTosafloxacin）,格格帕帕沙沙星星，曲曲伐伐沙沙星星（TrovafloxacinTrovafloxacin）,莫莫西西沙沙星星（MoxifloxacinMoxifloxacin拜拜 复复 乐乐）,克克 林林 沙沙 星星（ClinfloxacinClinfloxacin）（五）喹诺酮类药物（五）喹诺酮类药物2021/3/29 星期一27（六）氯霉素类抗生素（六）氯霉素类抗生素氯霉素（氯霉素（chloramphenicol）、）、甲砜霉素甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽类抗生素（七）多肽类抗生素万万古古霉霉素素、去去甲甲万万古古霉霉素素（万万迅迅）、他他格格适适、多多粘粘菌菌素素B、多粘菌素多粘菌素E（粘菌素），杆菌肽已少用。粘菌素），杆菌肽已少用。2021/3/29 星期一28（八）四环素类抗生素（八）四环素类抗生素四环素四环素、金霉素金霉素、土霉素土霉素、多四环素（强力霉素）、米诺环多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。素（二甲胺四环素）。（九）利福霉素类及抗结核类药物（九）利福霉素类及抗结核类药物利利福福平平，利利福福定定（异异丁丁基基哌哌嗪嗪利利福福霉霉素素），异异烟烟肼肼（雷雷米米封封），乙乙胺胺丁丁醇醇，吡吡嗪嗪酰酰胺胺，对对氨氨基基水水扬扬酸酸（PASPAS）。卫卫非特，卫非宁非特，卫非宁2021/3/29 星期一29（十）抗真菌药物（十）抗真菌药物两两性性霉霉素素B B，制制霉霉素素菌菌（NystatinNystatin），咪咪唑唑类类：酮酮康康唑唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑2021/3/29 星期一30（十一）其它抗菌药物（十一）其它抗菌药物 1 1、林林可可类类抗抗生生素素：林林可可霉霉素素(Lincomycin,Lincomycin,洁洁霉霉素素 力力派派)，克林霉素，克林霉素(ClindamycinClindamycin，氯林霉素氯林霉素)。2 2、甲硝唑（、甲硝唑（MetronidazoleMetronidazole灭滴灵），替硝唑灭滴灵），替硝唑（TinidazoleTinidazole）,尼莫唑（尼莫唑（NimorazoleNimorazole）,奥硝唑奥硝唑。3 3、磺磺胺胺类类抗抗菌菌药药物物：复复方方新新诺诺明明（Contrimoxazole,Contrimoxazole,CoSMZ-TMPCoSMZ-TMP）。）。4 4、磷霉素（磷霉素（Phosphonomycin,FosfomycinPhosphonomycin,Fosfomycin）。）。2021/3/29 星期一31危重感染的抗生素治疗危重感染的抗生素治疗2021/3/29 星期一32（一）根据感染的部位判断病原菌一）根据感染的部位判断病原菌下下呼呼吸吸道道感感染染社区获得性感染社区获得性感染院内感染院内感染多多为为G G+球球菌菌，如如肺肺炎炎双双球球菌菌，金金葡葡菌菌，慢慢性性支支气气管管炎炎症症多多为为流流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等根根据据病病区区用用药药的的情情况况而而发发生生变变化化，多多为为G-G-杆杆菌菌如如绿绿脓脓杆杆菌菌、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌、不不动动杆杆菌菌、大大肠杆菌。肠杆菌。2021/3/29 星期一33泌尿系感染泌尿系感染大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌胸、腹腔、盆胸、腹腔、盆腔感染腔感染G G-杆菌，包括厌氧类杆菌杆菌，包括厌氧类杆菌肠道感染肠道感染G-杆杆菌菌如如沙沙门门氏氏菌菌属属、志志贺贺杆杆菌、肠杆菌属等菌、肠杆菌属等胆道感染胆道感染大肠杆菌大肠杆菌、厌氧杆菌属厌氧杆菌属静脉导管感染静脉导管感染表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等2021/3/29 星期一34 伴伴免免疫疫功功能能低低下下患患者者，多多为为肠肠球球菌菌属属如如粪粪肠肠球球菌菌、屎屎肠肠球球菌菌、G G-杆杆菌菌。重重症症感感染染由由于于在在发发病病过过程程中中可可能能出出现现菌菌群群移移位位，例例如如肠肠道道菌菌群群移移位位，而而使使病病情情更更加加复复杂杂，混混合合性性感感染染是是一特点。一特点。2021/3/29 星期一35（二）（二）选用广谱抗生素选用广谱抗生素（1）尽量覆盖可疑的病原菌。尽量覆盖可疑的病原菌。（2）主主要要根根据据经经验验用用药药，选选择择有有效效覆覆盖盖可可疑疑病病原原菌菌的的药药物物，治治疗疗成成功功的的可可能能性性就就大大，即即广广谱谱、有有效效、足足量量是是用用药药的的原原则则。单单一一用用药药其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。（3）重重症症感感染染时时，病病情情危危重重而而进进展展迅迅速速，常常伴伴多多器器官官损损伤伤，此此时时抗抗感感染染应应果果断断“重重拳拳猛猛击击”即即选选择择疗疗效效肯肯定定，耐耐药药率率低低、不不良良反反应应少少的的杀杀菌菌剂剂抗抗生生素素，并并要要足足量量给给药药，迅迅速速控控制制病病情情，争取抢救时间是关键争取抢救时间是关键之一之一2021/3/29 星期一36（三）（三）根据细菌培养结果调根据细菌培养结果调整治疗方案整治疗方案2021/3/29 星期一37（四）注意耐药株感染的治疗（四）注意耐药株感染的治疗 由由于于抗抗生生素素广广泛泛应应用用，目目前前城城市医院中细菌耐药率日益增高！市医院中细菌耐药率日益增高！2021/3/29 星期一38A 耐药！耐药！金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%80-90%；肠球菌对万古霉素；肠球菌对万古霉素2-3.5%2-3.5%耐药率；耐药率；甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）半数以上对绝大多数抗生半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%;10-56%;大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%80-95%；近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。2021/3/29 星期一39院内难治菌的耐药机制院内难治菌的耐药机制2021/3/29 星期一40抗生素药物抗生素药物主要靶位主要靶位作用机制作用机制耐药机制耐药机制-内酰胺类内酰胺类细胞壁细胞壁干扰细胞壁的交叉连接干扰细胞壁的交叉连接1.产生产生-内酰胺酶内酰胺酶,灭活药物灭活药物2.PBPs发生改变发生改变,致靶位不敏感致靶位不敏感3.改变改变G-菌外膜蛋白菌外膜蛋白,致通透性致通透性4.主动外排主动外排万古霉素万古霉素细胞壁细胞壁同时抑制新胞壁与胞膜的合成同时抑制新胞壁与胞膜的合成肽聚糖亚单位末位氨基酸结构发生改变肽聚糖亚单位末位氨基酸结构发生改变,致靶位不敏感致靶位不敏感大环内酯类大环内酯类蛋白质合成蛋白质合成与与50s核蛋白体亚单位结合核蛋白体亚单位结合1.核蛋白体甲基化核蛋白体甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感2.主动外排主动外排克林霉素克林霉素同上同上同上同上核蛋白体甲基化核蛋白体甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感氯霉素氯霉素同上同上同上同上1.产生氯霉素乙酰转移酶产生氯霉素乙酰转移酶,灭活药物灭活药物2.主动外排主动外排四环素四环素同上同上与与30s核蛋白体亚单位结合核蛋白体亚单位结合1.药物内流药物内流2.靶位不敏感靶位不敏感氨基糖苷类氨基糖苷类同上同上同上同上1.产生氨基糖苷修饰酶产生氨基糖苷修饰酶,灭活药物灭活药物2.G-菌外膜通透性菌外膜通透性3.主动外排主动外排磺胺类磺胺类细胞代谢细胞代谢抑制叶酸合成抑制叶酸合成经旁路代谢经旁路代谢,致靶位不敏感致靶位不敏感利福平利福平核酸合成核酸合成抑制抑制DNA依赖的依赖的RNA多聚酶多聚酶多聚酶基因突变多聚酶基因突变,致靶位不敏感致靶位不敏感氟喹诺酮类氟喹诺酮类DNA合成合成抑制抑制DNA螺旋酶螺旋酶1.螺旋酶基因突变螺旋酶基因突变,致靶位不敏感致靶位不敏感2.药物内流药物内流常用抗菌药物的作用机制与耐药性常用抗菌药物的作用机制与耐药性2021/3/29 星期一41A 如何选择？如何选择？耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSAMRSA和耐甲氧西林表葡菌和耐甲氧西林表葡菌对绝大多对绝大多数抗生素耐药，数抗生素耐药，万古霉素是治疗唯一选择万古霉素是治疗唯一选择，加酶抑制剂抗，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效生素如特美汀、安灭菌有一定疗效 肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌几乎对所有抗生素（包括泰能）都几乎对所有抗生素（包括泰能）都不敏感，只有用不敏感，只有用喹诺酮类喹诺酮类或复方新诺明或复方新诺明 对耐三代头孢霉素的对耐三代头孢霉素的克雷伯杆菌克雷伯杆菌，可选用，可选用头霉素如头霉素如先锋美他醇、头孢西丁先锋美他醇、头孢西丁2021/3/29 星期一42 部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）、不、不动杆菌、沙雷氏菌等能产动杆菌、沙雷氏菌等能产C C类类-内酰胺酶，内酰胺酶，对三代对三代头孢霉素全部耐药头孢霉素全部耐药，添加酶抑制剂也无济于事。，添加酶抑制剂也无济于事。应选用对应选用对-内酰胺类无交叉耐药的内酰胺类无交叉耐药的氟喹喏酮类及氟喹喏酮类及碳青霉烯类碳青霉烯类等抗生素等抗生素。2021/3/29 星期一43（五）（五）抗生素的组织渗透性及抗生素的组织渗透性及药代动力等是选择用药的依据药代动力等是选择用药的依据之一。之一。2021/3/29 星期一44中枢神经系统感染中枢神经系统感染应选用应选用能透过血能透过血-脑屏障及炎症脑膜脑屏障及炎症脑膜的药物，的药物，如青霉如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑氟康唑等。等。胰腺感染胰腺感染选用可通过选用可通过血血胰屏障胰屏障的药物如：的药物如：环丙沙星、头孢环丙沙星、头孢三嗪、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑三嗪、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑等。等。2021/3/29 星期一45骨关节感染骨关节感染选用可在选用可在骨骼组织中浓聚骨骼组织中浓聚的抗生素，如：的抗生素，如：头孢呋肟、头孢呋肟、头孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝头孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑唑等等胆道感染胆道感染选用在选用在胆道系统浓聚胆道系统浓聚的药物，如：的药物，如：头孢哌酮、甲硝头孢哌酮、甲硝唑唑等等2021/3/29 星期一46（六）难治性感染与病原菌（六）难治性感染与病原菌重症感染重症感染免疫功能失衡免疫功能失衡真菌、支原体、军团菌、真菌、支原体、军团菌、某些条件致病菌某些条件致病菌2021/3/29 星期一47关于内毒素的释放关于内毒素的释放 抗生素在杀菌过程中，以大肠杆菌为主抗生素在杀菌过程中，以大肠杆菌为主的的G G-杆菌属会增加释放内毒素；杆菌属会增加释放内毒素；不同抗生素对增加内毒素的释放效应不不同抗生素对增加内毒素的释放效应不同。同。2021/3/29 星期一48谢谢各位谢谢各位2021/3/29 星期一49