家庭医生签约服务协议.doc

协议编号：□□□□□

全科医生签约服务协议书

户主姓名：
详细住址：
家庭医生：
签约时间：

大杨树友谊路社区卫生服务站
全科医生签约的目的和意义

全科医生签约服务是以全科医生为主体，全科医生团队为依托，以家庭为单位、以居民为对象，以全面健康管理为目标，通过协议服务的形式为家庭成员提供有效、连续、安全可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立全科医生服务模式，进一步转变服务观念，坚持主动服务、上门服务，加强健康状况干预，对重大疾病、慢性病进行防治结合，做到早干预、早发现、早治疗，着力解决居民小病拖成大病问题，降低大病发病率，减轻患者痛苦，减少医疗费用支出，逐步实现“户户拥有自己的全科医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。让我们为您真正承担起健康“守门人”的职责！

全科医生服务团队人员名单：
姓名
职称（职务）
联系电话
张维霞
全科医师
5723556

全科医生签约服务协议书

甲方： 友谊路 社区卫生服务站 友谊路社区 全科医生（团队）
乙方：（家庭成员代表人）
家庭电话： 住址：
家庭成员人数： 成员姓名：
甲、乙双方共同确定 友谊路社区 全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。
团队成员： 张维霞
服务电话： 5723556
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务：
1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。
□ 65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。
□ 高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。
□ 0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。
□ 重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。
3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务——对签约居民来站就医，实行全科医生（团队）成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。
二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。
三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方（签名并加盖公章） 乙方签字：

年 月 日

解约时间：

解约原因：

甲方（签名并加盖公章） 乙方签字：

姓名
性别
与户主关系
身份证号码
健康状况
联系电话

家庭成员名单：
—

协议编号：□□□□□
全 科 医 生 签 约 服 务 记 录
姓 名

性 别

民 族

出生日期

联系电话

婚姻状况

服务方式
地点：□机构 /□家庭/□社区
形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
既往史
□高血压 确诊时间 年 月 日
□糖尿病 确诊时间 年 月 日
□冠心病 确诊时间 年 月 日
□脑卒中 确诊时间 年 月 日
□其他 确诊时间 年 月 日
居民健康状况描述

服务项目
□建立居民健康档案 □测血压 □测血糖 □健康体检 □随访服务 □健康教育 □宣传品发放 □儿童保健 □孕妇保健 □产后保健 □中医药服务 □预防接种 □其他服务
健康指导意见

服务时间： 年 月 日
服务医生

居民满意度
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名

全科医生服务记录登记表
时间
姓名
服务内容
居民签字
备注

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