2018压疮护理措施.ppt
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1、 压疮的护理措施压疮的护理措施 林琳林琳 压疮的分期压疮的分期压疮的新压疮的新分期,分为:分期,分为:期(期(Stage)压疮)压疮期(期(Stage )压疮压疮期(期(Stage )压疮压疮期(期(Stage )压疮压疮不可分期不可分期(Unstageable)压疮压疮可疑的深部组织损伤(可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury)压疮)压疮皮肤结构皮肤结构期压疮的表现期压疮的表现1.皮肤完整,出现压之不褪皮肤完整,出现压之不褪色的红斑,通常发生在骨色的红斑,通常发生在骨隆突处。隆突处。2.与周围组织相比有疼痛、与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软,皮温升高或
2、硬肿或松软,皮温升高或降低。降低。3.在深色皮肤的病人身上很在深色皮肤的病人身上很难发现红斑,但高风险的难发现红斑,但高风险的病人要进行压疮危险标志。病人要进行压疮危险标志。1.表皮和部分真皮缺损,表现表皮和部分真皮缺损,表现完整的或开放完整的或开放/破溃的血清性破溃的血清性水疱,也可以表现为一个浅水疱,也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面,周围表开放的粉红色创面,周围无坏死组织的溃疡,有时甚无坏死组织的溃疡,有时甚至较干燥。至较干燥。2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带此期压疮皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍或表皮脱落相鉴别。或表皮脱落相鉴别。3.如出现局部组织淤血、
3、肿胀、如出现局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有深部组织损伤。需考虑可能有深部组织损伤。期压疮的表现期压疮的表现 期压疮的表现期压疮的表现1.1.全层皮肤缺损,可见皮下脂肪,全层皮肤缺损,可见皮下脂肪,但未达骨骼、肌腱或肌肉但未达骨骼、肌腱或肌肉2.2.可能存在坏死组织或腐肉、潜可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。行或窦道。3.3.此期压疮的深度随解剖部位的此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现,例如不同而具有不同表现,例如:耳、耳、鼻、枕部、足踝等部位,因缺乏鼻、枕部、足踝等部位,因缺乏皮下组织,可能表现为浅表溃疡。皮下组织,可能表现为浅表溃疡。而富含脂肪的部位,例如:臀部,而富含脂肪的部
4、位,例如:臀部,即使是即使是期压疮,溃疡也可能已期压疮,溃疡也可能已经侵犯了深部的组织经侵犯了深部的组织。1.全层皮肤组织缺损,伴骨骼、全层皮肤组织缺损,伴骨骼、肌腱或肌肉外露,可见显露肌腱或肌肉外露,可见显露或探及外露的骨骼或肌腱。或探及外露的骨骼或肌腱。2.伤口床可能会部分覆盖腐肉伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常伴有潜行和窦道。或焦痂,常伴有潜行和窦道。3.此期压疮也可以深及肌肉和此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊,严或筋膜、肌腱、关节囊,严重时可致骨髓炎。重时可致骨髓炎。4.此期压疮的深度取决于其解此期压疮的深度取决于其解剖位置,例如剖位置,例如:耳、鼻、枕部、耳、鼻、枕部
5、、足踝等部位,因缺乏皮下组足踝等部位,因缺乏皮下组织,可能表现为浅表溃疡织,可能表现为浅表溃疡。期压疮的表现期压疮的表现不可分期不可分期 压疮的表现压疮的表现缺损涉及组织全层,但溃疡缺损涉及组织全层,但溃疡完全被创面的腐肉(包括黄完全被创面的腐肉(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)和(或)焦痂(棕棕褐色)和(或)焦痂(棕褐色、褐色、或黑色)所覆褐色、褐色、或黑色)所覆盖。盖。无法确定其实际缺损深度,无法确定其实际缺损深度,直到清除足够的腐肉或焦痂,直到清除足够的腐肉或焦痂,暴露出创面的基底才能确定暴露出创面的基底才能确定压疮的阶段。压疮的阶段。可疑的深部组织损伤的表
6、现由于压力和(或)剪切力造成由于压力和(或)剪切力造成皮下组织损伤,局部皮肤完整,皮下组织损伤,局部皮肤完整,但褪色的皮肤已经出现颜色的但褪色的皮肤已经出现颜色的改变,例如:紫色、褐红色、改变,例如:紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤。充血水疱或瘀伤。与周围组织比较,该部位可先与周围组织比较,该部位可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温改变潮湿、皮温改变此期压疮对肤色较深的患者可此期压疮对肤色较深的患者可能难以鉴别,也可能发展成薄能难以鉴别,也可能发展成薄的焦痂,即使辅以最佳治疗,的焦痂,即使辅以最佳治疗,也可能迅速发展为深部组织的也可能迅速发展为深部组织的溃疡溃疡压
7、疮创面的处理压疮创面的处理1.1.清除坏死组织清除坏死组织2.2.控制感染:染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒,在控制感染:染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒,在用生理盐水清洁,伤口可使用银离子抗菌敷料用生理盐水清洁,伤口可使用银离子抗菌敷料3.3.伤口渗液处理:根据伤口愈合不同时期渗液的特点,进伤口渗液处理:根据伤口愈合不同时期渗液的特点,进行伤口的管理,可选用恰当的敷料行伤口的管理,可选用恰当的敷料4.4.伤口潜行和窦道的处理:根据潜行和窦道的深度及渗出伤口潜行和窦道的处理:根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流,填充敷料要接触到潜行情况选择合适的敷料填充或引流,填充敷料要
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