急性心肌梗死与心源性猝死.ppt
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1、急性心肌梗死与心源性猝死急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院 郭静萱Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death猝死定义:各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。(2006 指南)心脏性猝死占总死亡的13%一:一:猝死猝死定义和流行病学定义和流行病学猝死与总死亡率猝死与总死亡率心脏性猝死是美国死亡的主要原因心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌乳腺癌卒中卒中心脏性猝死心脏性猝死艾滋病艾滋病肺癌肺癌 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表
2、明,猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万,平均存活率仅5人类猝死的主要原因是心人类猝死的主要原因是心源源性猝死性猝死心源性猝死绝大多数为心律失心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死常性猝死Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常 80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5%其他其他*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Hear
3、t Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes冠心病是心源性猝死的主要病因冠心病是心源性猝死的主要病因心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的的4-6倍倍1American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.Dall
4、as,Tex.:American Heart Association;2002.心肌梗死与心源性猝死心肌梗死与心源性猝死7575心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史二二:识别心肌梗死后心源性猝死:识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素的高危因素(一)静息心电图改变(一)静息心电图改变1 墓碑样(墓碑样(tombstone)ST段抬高段抬高墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现R波消失或振幅低、0.04 sST段弓背上抬,与R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段顶点高于R波弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后
5、价值6例墓碑样ST段抬高患者,4例于7天内死亡Wimalaratna HS.Lancet,1993,342:496.Sinha MK.Postgrad Med J,2004,80:276.Kukla P.Kardiologia Polska,2006,64:275-280墓碑样墓碑样ST段抬高段抬高发生机制发生机制Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期,表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害,同时与再灌注多形性VT相关。Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低,死亡率升高。Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关,冠脉造影显示LAD有严重堵塞,大多
6、数在近端,常累及LCX,缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血,导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。Wimalaratna HS.Lancet,1993,342:496.Sinha MK.Postgrad Med J,2004,80:27620002002年,207例ST段抬高、伴胸痛12小时的MI患者。Kukla P.Kardiologia Polska,2006,64:275-280结论结论墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。Kukla P.Kardiologia Polska,2006,64:275-2802 2 巨巨R
7、 R波综合征波综合征1993年,Madias首次提出“巨R波形”(giant R waves syndrome,GRWS)ST段抬高的概念。GRWS常见于心肌梗死超急性期,尤其是前壁心肌梗死,偶见于下壁心肌梗死。此外,还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。巨巨“R波波”综合征综合征溶栓前心电图出现巨溶栓前心电图出现巨R波波心电图特点:ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线,顶峰尖耸位于R波的下降支,ST段呈下斜型急性前壁、下壁心梗急性前壁、下壁心梗心电学杂志,2005,24(3):171巨巨R波综合征波综合征Class I:1 检测心
8、律失常,QT间期,TWA,ST变化,评价治疗效果2 发现与症状相关的心律失常3 传统方法有限,高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER(二)(二)动态心电图动态心电图 (三)(三)T T波电交替波电交替 (TWA)(TWA)T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变,在胸导联上表现较明显。TWA过去认为是非特异性改变,近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下(如心肌缺血、Prinzmetals 心绞痛、电解质异常、长QT综合征等)室性心律失常甚至猝死的易感性增加相关,故有人称TWA是室性心律失常的先兆。室性早搏及明显的室性早搏及明显的T 波电交替诱发尖端扭转性室速
9、波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP)834例心梗后患者平均随访例心梗后患者平均随访25个月,个月,TWA阳性患者心源性阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的猝死的危险性是阴性患者的11.4倍,其灵敏度及特异度均倍,其灵敏度及特异度均超过超过LVEF、VLP和出现和出现NSVT等其它无创的检测手段。等其它无创的检测手段。J Am Coll Cardiol,2002,40:20717TWA与与LVEF,以及两者,以及两者联合预测终点事件联合预测终点事件TWATWALVEF40%LVEF40%TWA LVEF40%TWA LVEF40%结论结论TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生
10、猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。多项研究表明,TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。(四)窦性心律震荡(四)窦性心律震荡一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用,还可有加速及减速的多重作用,这种在室性早搏后出现窦性心律先加速,随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化,即为窦性心律震荡(heart rate turbulence,HRT)现象。近年来,越来越多的研究表明,对于冠心病心肌梗死患者,HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。窦性心律震荡窦性心律震荡HRT通常用两个参数来表示震荡初始(t
11、urbulence onset,TO)中性值为0,TO 值大于0 时,表示室性早搏后初始窦性心律降速,TO值小于0 时,表示室性早搏后初始窦性心律加速。震荡斜率(turbulence slope,TS)TS 的中性值为2.5ms/RR 间期,当TS 大于2.5ms/RR 间期时,窦性心律存在减速现象,而TS 小于2.5ms/RR 间期时,表示室性早搏后窦性心律不存在减速。室性早搏后的窦性心律震荡现象室性早搏后的窦性心律震荡现象A:患者女,:患者女,64岁,前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心岁,前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象。律存在先加速后减速的震荡现象。B:
12、患者男,:患者男,77岁,下壁心肌梗死,室性早搏后无窦性心律先岁,下壁心肌梗死,室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象,患者快后慢的震荡现象,患者7 个月后猝死。个月后猝死。2006 AHA SCD指南指南Class IIa:可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。Class IIb:平均信号心电图,HRV,窦性心律震荡,压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层。(五)心内电生理检查(五)心内电生理检查Class I:1 陈旧心肌梗死,有心悸,晕厥,晕厥先兆,怀疑室性心律失常。2 用于指导和评价射频消融的效果3 用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断Class IIa:用于陈
13、旧心梗,NSVT,LVEF40%危险评估心内电生理检查心内电生理检查冠心病,无症状NSVT,EF40%,20-40%诱发VT。根据MADIT 的入组标准,诱发出VT高危未诱发出VT低危险性。CHD,EF30%,未诱发出VT预后并不好。不能作为评估药物有效性的试验。心肌梗死伴LV 功能下(EF40%)猝死率与心衰人群相同。(六)(六)心功能评价心功能评价-UCG1 Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.
14、European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与与SCA的相关性的相关性1SCA危险性增加了6+倍二级预防二级预防 对对已已发生过心脏骤停的患者实施预防发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防一级预防 对对未未发生过心脏骤停的发生过心脏骤停的,但但有高危有高危人群实施人群实施预防预防三:三:猝死的防治猝死的防治SCD的治疗的治疗矫正缺血RevascularizationBeta-blocker预防斑块破裂StatinACE inhibitorAspirin稳定自主神经系统Beta-block
15、erACE inhibitor增加泵功能ACE inhibitorBeta-blocker预防心律失常Beta-blockerAmiodarone终止心律失常ICDsAEDs预防心室重构Aldosterone receptor blockade ACE inhibitorBeta-blockerZipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.慢性心衰用慢性心衰用-blocker的的 研究中的猝死研究中的猝死 382.54.16.6Nebivolol5.2BucindololCarvedi
16、lolCarvedilolMetoprololBisoprololBisoprolol药物药物261.87.0CAPRICORN362.23.96.1COPERNICUS412.64.06.6MERIT-HF121.613.415.0BEST372.33.86.1CIBIS I+II442.73.66.3CIBIS IIRRR%ARR%Verum%Plac.%研究研究SENIORS1受体阻滞剂受体阻滞剂2 胺碘酮胺碘酮院外猝死,难治心律失常心肌梗死,一级预防心肌梗死,二级预防ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospital in out of
17、 Hospital R Resuscitation of esuscitation of ReRefractory fractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Peter J.KudenchukKudenchuk,etc,etc.院外猝死,难治心律失常 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤
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