2016版CAP解读.ppt

社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）诊断）诊断和治疗指南和治疗指南解读解读背景我国CAP指南更新背景近十年来我国近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国我国CAP诊治中还存在诸多问题诊治中还存在诸多问题因此，中华医学会呼吸病学分会对因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，年版的指南进行修订更新，更好地指导我国更好地指导我国CAP的临床诊治工作的临床诊治工作中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2006版1.CAP的临床诊断依据2.CAP的病原学诊断3.CAP入院治疗标准及病情严重 程度的评价4.CAP感染特定病原体的危险因 素与初始经验性抗感染治疗建 议5.CAP初始治疗后评价、处理与 住院患者出院时机的掌握6.预防2016版1.CAP的定义和诊断2.CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准3.CAP病原学诊断4.CAP抗感染治疗5.CAP的辅助治疗6.CAP治疗后评价和处理、出 院标准7.特殊类型CAP8.预防主要内容主要内容(前后两版对比前后两版对比)我国CAP指南更新主要内容明确提出成人明确提出成人CAP诊疗诊疗6步法步法成人成人CAP病情评分标准和重症病情评分标准和重症CAP标准更加简化标准更加简化明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容更新内容中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎平均潜伏期内发病的肺炎定定 义义成人CAP发病率及病死率美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1 000人/年，65-79岁为6.3/1 000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1 000人/年我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2008年我国肺炎2周的患病率为1.1，较2003年(0.9)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万万欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1 000人/年，随着年龄增加而逐渐升高日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%病死率病死率中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体致病原致病原肺炎支原体肺炎支原体和和肺炎链球菌肺炎链球菌是我国成人是我国成人CAP重要病原体重要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8 2.Bao Z,Yuan X,Wang L,et al.Exp Biol Med(Maywood),2012,237(11)1256-1261.检出率(%)纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1n=665一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2革兰阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-82.陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6)511-515.3.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.致病原致病原多项研究显示：多项研究显示：革兰阴性菌革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低检出率较低1,2，且多见，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和第二位致病原第二位致病原)我国我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌1.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-222.Cilloniz C et al.Am J Respir Crit Care Med,2015,191(11):1265-1272.3.Yayan J.Drug Des Devel Ther,2014,8:1733-1743.4.Torres A et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2014,33(7):1065-1079.红霉素耐药率(%)与其他国家不同我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高肺炎链球肺炎链球菌耐药菌耐药n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33项研究12342003-2005年两项全国多中心成人年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%1.Tao L L et al.Chin Med J(Engl),2012,125(17):2967-29722.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-8耐药率(%)耐药率(%)全国多中心研究：我国肺炎链球菌耐药现象严重纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1肺炎链球肺炎链球菌耐药菌耐药CARTIPS研究：我国肺炎链球菌对不同药物耐药率比较1.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):113-1192.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势呼吸喹诺酮耐药率较低，无明显变化耐药率(%)肺炎链球肺炎链球菌耐药菌耐药与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1.Cao B,et al,ICAAC_Poster,2014.2.Eshaghi A et al.Emerg Infect Dis,2013,19(9)1525-1527.3.Dumke R et al.Clin Microbiol Infect,2010,16(6)613-616.4.Pereyre S et al.Clin Microbiol Infect.2013 Apr;19(4)E212-75.Diaz M H et al.J Clin Microbiol,2015,53(1)124-130 大环内酯类药物耐药率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原肺炎支原体耐药体耐药我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者作者时间时间(年份年份)研究介绍研究介绍对红霉素对红霉素耐药率耐药率对阿奇霉素对阿奇霉素耐药率耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%李晓明320092012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%研究显示我国成人研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%1.尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.2.Cao B et al.Clin Infect Dis,2010,51(2)189-1943.李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺炎支原肺炎支原体耐药体耐药肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较Cao B,et al,ICAAC_Poster,2014一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者肺炎支原肺炎支原体耐药体耐药肺炎支原体和肺炎链球菌流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金葡菌铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见有基础疾病者肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌病毒耐药与国外不同成人成人CAP病原学特点病原学特点CAP临床诊断标准1、社区发病社区发病2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg)年龄 65周岁评分评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗应用应用CURB-65评分系统评分系统：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断等综合判断确诊的确诊的CAP患者患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.低危中危高危革兰阴性菌革兰阴性菌CAP中地位如何？中地位如何？重症CAP诊断标准主要标准主要标准：1、需要气管插管行机械通气治疗、需要气管插管行机械通气治疗2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：次要标准：1、R30次次/分分2、氧合指数、氧合指数250mmHg3、多叶肺浸润、多叶肺浸润4、意识障碍和、意识障碍和/或定向障碍或定向障碍5、血、血BUN7.14mmol/L6、收缩压、收缩压90mmHg需要积极的液体复苏需要积极的液体复苏符合以上符合以上1项项主要标准主要标准或或3项次要标准的项次要标准的CAP可诊断为可诊断为重症CAP1是常见的病原体还是少见的病原体？是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在革兰阴性菌在CAP中地位如何？中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症治疗的轻症CAP患者患者不必常规进行病原学检查不必常规进行病原学检查第四步：要合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常通常需要进行病原学检查需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应，病原学检查项目的选择应综合需考虑以下因素综合需考虑以下因素当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要原学检查尤其重要(I A)门诊轻症门诊轻症CAP患者患者住院住院CAP患者患者病情严重程度病情严重程度先期的抗感染先期的抗感染治疗情况治疗情况临床特点临床特点基础疾病基础疾病免疫状态免疫状态年龄年龄123456中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第四步：第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.病人病人类别用用药推荐推荐门诊治治疗（推荐口（推荐口服服给药）无基无基础疾病青壮年疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制抑制剂复合物；（复合物；（2）一代、二代）一代、二代头孢菌素；菌素；（3）四）四环素素类；（；（4）呼吸）呼吸喹诺酮类；（；（5）大）大环内内酯类有基有基础疾病或老年人疾病或老年人（年（年龄65岁）（1）青霉素）青霉素类/酶抑制抑制剂复合物；（复合物；（2）二代、三代）二代、三代头孢菌素（口服）；菌素（口服）；（3）呼吸）呼吸喹诺酮类；（；（4）青霉素）青霉素类/酶抑制抑制剂复合物、二代复合物、二代头孢菌素、三菌素、三代代头孢菌素菌素联合四合四环素素类/大大环内内酯类需入院治需入院治疗、但不疗、但不必收住必收住ICU（可选择（可选择静脉或者静脉或者口服给药）口服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）青霉素）青霉素G、氨基青霉素、青霉素、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制抑制剂复合物；（复合物；（2）二代、三）二代、三代代头孢菌素、菌素、头霉素霉素类、氧、氧头孢烯类；（；（3）上述）上述药物物联合四合四环素素类/大大环内内酯类；（；（4）呼吸）呼吸喹诺酮类；（；（5）四）四环素素类；（；（6）大）大环内内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（65岁）岁）（1）青霉素）青霉素类/酶抑制抑制剂复合物；（复合物；（2）三代）三代头孢菌素或其菌素或其酶抑制抑制剂复合物、复合物、头霉素霉素类、氧、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉、厄他培南等碳青霉烯类；（；（3）上述）上述药物物单用或者用或者联合四合四环素素类/大大环内内酯类；（；（4）呼吸）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星病人病人类别用用药推荐推荐需入住需入住ICU（推荐静脉（推荐静脉给药）无基无基础疾病青壮年疾病青壮年（1）青霉素）青霉素类/酶抑制抑制剂复合物、三代复合物、三代头孢菌素、菌素、头霉素霉素类、氧、氧头孢烯类、厄他培南、厄他培南联合四合四环素素类/大大环内内酯类；（；（2）呼吸）呼吸喹诺酮类有基有基础疾病或老年人疾病或老年人（年（年龄65岁）（1）青霉素）青霉素类/酶抑制抑制剂复合物、三代复合物、三代头孢菌素或其菌素或其酶抑制抑制剂的复的复合物、厄他培南等碳青霉合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四合四环素素类/大大环内内酯类；（；（2）青）青霉素霉素类/酶抑制抑制剂复合物、三代复合物、三代头孢菌素或其菌素或其酶抑制抑制剂复合物、厄他复合物、厄他培南等碳青霉培南等碳青霉烯类联合呼吸合呼吸喹诺酮类有有铜绿假假单胞菌胞菌感染危感染危险因素因素CAP，需住院或，需住院或者入住者入住ICU（推荐静脉（推荐静脉给药）有结构性肺病患者有结构性肺病患者（1）具有抗假）具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类；（；（2）有抗假）有抗假单胞菌活性胞菌活性的的喹诺酮类；（；（3）具有抗假）具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类联合有抗假合有抗假单胞菌活性的胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷类；（；（4）具有抗假）具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类、氨基糖苷、氨基糖苷类、喹诺酮类三三药联合合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第五步：动态评估第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果初始治疗后72h内进行病情评价12应在初始治疗后应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物更换抗感染药物(I A)大多数大多数CAP患者在初始治疗后患者在初始治疗后72小时临床症小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状状改善，但影像学改善滞后于临床症状中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第六步：治疗后随访，并进行健康教育第六步：治疗后随访，并进行健康教育中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.CAP的辅助治疗的辅助治疗中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.除了针对病原菌治疗外，在中、重度患者补液、除了针对病原菌治疗外，在中、重度患者补液、水、电解质平衡、营养支持及物理治疗是必要水、电解质平衡、营养支持及物理治疗是必要的（的（B）合并低血压早期液体复苏可降低病死率（合并低血压早期液体复苏可降低病死率（B）低氧血症氧疗及辅助通气能改善预后低氧血症氧疗及辅助通气能改善预后（B）雾化、体位引流、胸部物理治疗也应使用雾化、体位引流、胸部物理治疗也应使用（B）重症重症CAP还应使用激素、还应使用激素、IVIG等（等（B）CAP的辅助治疗的辅助治疗中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.氧疗和辅助呼吸氧疗和辅助呼吸评价血氧评价血氧与高浓度吸氧相比，与高浓度吸氧相比，NIV能降低能降低CAP急性呼衰的气管插管及病急性呼衰的气管插管及病死率，合并死率，合并COPD患者获益更多患者获益更多（B）要及时识别要及时识别NIV失败（失败（12H），改为有创通气（），改为有创通气（A）有有ARDS的的CAP气管插管后宜小潮气量机械通气（气管插管后宜小潮气量机械通气（A）CAP的辅助治疗的辅助治疗中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.糖皮质激素糖皮质激素能降低合并感染性休克能降低合并感染性休克CAP的病死率（氢可的病死率（氢可200mg/天天）感染性休克纠正后应及时停感染性休克纠正后应及时停药，一般不超过药，一般不超过7天（天（C）致血糖高应使用胰岛素干预致血糖高应使用胰岛素干预特殊类型特殊类型CAP中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.病毒性肺炎病毒性肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎CA-MRSA特殊人群特殊人群 老年老年CAP 吸入性肺炎吸入性肺炎预预 防防中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.预预 防防中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.预预 防防中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.预预 防防中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.学习和运用指南的建议应学习和实践指南，使我国各级医疗机构应学习和实践指南，使我国各级医疗机构对对CAP的处理更符合规范的处理更符合规范应应允许不同观点的争议，但不应妨碍指南允许不同观点的争议，但不应妨碍指南的推广和执行全面的推广和执行全面学习和理解指南，不应简单视为抗菌治疗学习和理解指南，不应简单视为抗菌治疗建议建议普遍原则与当地实际情况（特别是药敏）普遍原则与当地实际情况（特别是药敏）相结合相结合希望关注希望关注CAP诊诊治中存在的争治中存在的争议议和和问题问题开展开展深入研究深入研究对对肺炎肺炎链链球菌及其耐球菌及其耐药药是否高估？是否高估？对对非典型病原体是否高估？非典型病原体是否高估？经验经验性治性治疗疗是否常是否常规规覆盖非典型病原体覆盖非典型病原体?THANK YOU!