右美托咪定的术前术中的临床应用.pptx

右美托咪定的术前术中的临床应用目前常用镇静药及副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+临床上希望有更好得镇静药物临床上希望有更好得镇静药物右美托咪定右美托咪定肾上腺素能受体 1b b1 1平滑肌(血管)突触前突触前平滑肌(支气管)心脏 2b b2 2舒张HRCO收缩抑制抑制NENE释放释放 2 肾上腺素能受体调节神经递质得释放激活后抑制去甲肾上腺素得释放调节交感神经反应“负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与 2受体结合,抑制突触前交感介质得进一步外流 2 肾上腺素能受体亚型 2 2 肾上腺素能受体分成三个亚型 2A 2A:镇静、催眠、镇痛和交感阻滞 2B2B:血管收缩、抗寒战和利尿 2C2C:学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统产生多种生物学效应Alpha-2 受体激动剂得药理作用Evers AS,Maze M、Anesthetic Pharmacology,1st ed、P、474Alpha-2 受体激动剂得药理作用(1)中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管Alpha-2 受体激动剂得药理作用(2)心血管系统血管收缩(2B)血管扩张(2A)心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽 10大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流Alpha-2 受体激动剂得药理作用(3)内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱Alpha-2 受体激动剂可乐定选择性 2:1 200:11三室药代动力学模型t1/2 10 mint1/2 8 hrs1口服,贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1右美托咪定选择性 2:1 1620:13三室药代动力学模型t1/2 5 mint1/2 2 hrs3静脉制剂3镇静镇痛31、Maze、White paper;2000、2、Khan et al、Anaesthesia、1999;54:146-155、3、Kamibayashi,Maze、Anesthesiology、2000;93:1345-1349、右美托咪定得作用机制作用部位大脑(蓝斑核)脊髓自主神经中枢神经镇静/催眠抗焦虑镇痛自主神经 交感活性 BP,HRDexmedetomidineSpinal CordLOCUSCERULEUSFOURTHVENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM右美托咪定得镇静作用作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元得去极化速度右美托咪定得镇静作用机制脑内2AR最密集得区域在脑干得蓝斑蓝斑就是大脑内负责调解觉醒与睡眠得关键部位蓝斑又就是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路得起源,其在伤害性神经递质得调控中,起重要作用右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内得2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用得,引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)与拟 GABA 药物得差别Dexmedetomidine(右美托咪定)作用于脑干(蓝斑)自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠总结:右美托咪定镇静得优点有明确得量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人得全身状况:循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物得用量明显减少可以逆转(atipamezoleatipamezole,阿替美唑)右美托咪定得镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角得 2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显得阿片类药物得节俭作用,阿片类药物得用量可以减少50%麻醉药/镇痛药得节俭作用术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药得MAC值当右美托咪定血药浓度达到0、6 0、8 ng/mL时,可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量,则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸得影响类似于自然睡眠对呼吸得影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高得通气反应不增强阿片类药物得呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能得影响Alpha-2受体激动剂得心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺得含量降低外周神经节神经递质得传递血压降低心率减慢静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相:血压增高,心率减慢机制:激动突触前 2B和突触后 1受体第二相:典型得突触前 2受体激动血压下降心率减慢血血 压压 反反 应应 6065707580859095100Time心率反应心率反应405060708090Time右美托咪定适应证(FDA,USA)1999ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证(SFDA,China)2009年6月(新晨制药申报)用于行全身麻醉得手术患者气管插管和机械通气时得镇静右美托咪定用于临床麻醉得优越性镇痛降低眼压减少氧耗抑制肌颤 有神经保护作用对ICP几乎无影响麻醉药物得节俭作用心血管功能稳定(降低血压、心率)独有几乎无呼吸抑制和易唤醒得镇静右美托咪定得临床应用(1)术前作为术前用药减轻焦虑,提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应困难气道得镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率右美托咪定得临床应用(2)术中降低吸入麻醉药得 MAC减少麻醉药物(吸入和静脉)用量减少术中有害得交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期得心动过速和高血压预防寒颤降低苏醒期躁动和谵妄得发生率右美托咪定得临床应用(3)术后:ICU 镇静右美托咪定最重要得适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物得需要量血压平稳、可控;避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作常用镇静药物得作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒右美托咪定得临床应用(4)说明书以外得使用(得到重视)右美托咪定TIVA+Loc:处理气道问题纤支镜插管镇静拔除气管导管,预防苏醒期躁动清醒镇静清醒开颅颈动脉内膜剥脱术婴幼儿和儿童(甚至包括成年人)拔管前预防躁动处理撤药综合征酒精、阿片、精神依赖药物、ICU 镇静剂依赖等右美托咪定得用法和用量持续静脉给药,使用时需要个体化用药,逐步滴定以达到临床得要求负荷剂量:0、5 1、0 g/kg,10 min 输注完成维持剂量:0、2 0、7 g/kg/hr 起效时间:5 10 min右美托咪定得副作用低血压和心动过缓口干给予负荷剂量时引起短暂高血压窦缓/停搏体位性低血压右美托咪定慎用于老年病人主要在肾脏排泄,老年人得肾功能降低65岁使用时易出现低血压和心动过缓降低剂量低血容量传导障碍肝肾功能减退糖尿病和慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物怀孕及哺乳期妇女18岁以下得青少年安全性未经证实总总 结结(1)高选择性 2:1=1620:1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min,消除半衰期2hr可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核,引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM),患者可唤醒,体现更好得合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感激动脑桥和延髓得2受体,抑制NE得释放 有效降低机体得应激反应,而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体,产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周得2受体得亚型而产生镇痛作用总结(2)右美托咪定具有有益得临床特性防止应激反应镇痛和镇静催眠降低交感神经活性右美托咪定用于手术血流动力学平稳抗寒战减少麻醉药和镇痛药用量右美托咪定用于ICU镇静镇痛抗焦虑易于唤醒无呼吸抑制辅助局部麻醉,减少局麻药物用量,降低不良反应机械通气患者的镇静（ICU多）眼科手术,降低眼压,提高麻醉质量肥胖病人(困难气道)插管神经外科开颅手术,麻醉中需术中唤醒的应用欧美临床应用中,51用于心外科,25用于腹部外科7颈部外科,17用于其她外科手术全麻中,麻醉结束时,平稳拔管非手术操作得镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜心血管手术中稳定血流动力学,降低心血管事件发生率、死亡率节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量 MEDLINE检索目前临床主要应用病例一患者,男性,59岁,2003、12发现肝癌2008、3、5 我院行原位同种异体肝移植术,手术顺利肝移植后治疗过程2008、10、5 腹部MRI发现肝内转移灶2008、10、14 行微波治疗一次2008、11、18 和2009、4、30 行TACE术2009、1 共行七次射博刀2009、5、26 射频一次2009、6、18 出现胸闷不适,检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院2009、6、26 右侧胸腔置管引流,每日放出约1000 ml暗红色胸液临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2 型糖尿病体格检查T 37,P 75 bpm,R 16 bpm,Bp 110/70mmHg全身皮肤黄染全身皮肤黄染,右下肺呼吸音低右下肺呼吸音低,右下肺可及细右下肺可及细湿罗音湿罗音,左侧呼吸音清,无肝掌、蜘蛛痣,腹部平软,肝脾肋下未及,腹部可见陈旧性手术疤痕,双下肢无水肿,余检查无殊辅助检查血Rt(2009、7、20)RBC 2、951012,Hb 94 g/L,Hct 28、7,Plt 120109/L,WBC 4、4109/L肝肾功能(2009、7、21)TB/CB 37、3/26、2 mol/L,A/G 38/35 g/L,ALT/AST 38/42 U/L,-GT 202U/L,Na 137mmol/L,K 3、4mmol/L,Cl 102mmo/L外科治疗肝脏外科决定做ERCP,放置鼻胆管,减少胸腔胆漏病人要求无痛ERCP我们如何处理？全身麻醉(安全)静脉麻醉？MAC静脉麻醉患者俯卧位,面罩吸氧,监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2开放静脉右美托咪定(总用量约100 mcg)负荷剂量 0、5 mcg/kg持续剂量0、2 0、4 mcg/kg/hr氯胺酮10 20 mg/次(总量40 mg)异丙酚20 30 mg间断静脉注射(100 mg)术中情况自主呼吸保持良好SpO2 100%术中循环稳定术毕苏醒十分迅速术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等病例二男性,70 岁,肝癌病人,ASA 3 级拟行肝右叶部分切除术既往史:冠心病,心绞痛和高血压。吸烟、肥胖气道评估:缺齿、困难气道,Mallampati Score 4 级麻醉选择:全身麻醉复合硬膜外阻滞如何处理该病人得气道我们选择清醒气管插管！清醒气管插管得麻醉处理局部麻醉:口腔、咽腔和气道完善得麻醉镇静咪唑安定Propofol阿片类药物芬太尼瑞芬太尼采用以往得方法和药物存在得风险肥胖合并困难气道,诱导后面罩通气困难得可能性增加,清醒插管就是安全和合理得选择患者有高血压和冠心病,需要严格控制应激反应目前常用得镇静药物得主要缺点就是呼吸抑制不能很好控制应激反应右美托咪定就是冠心病、高血压病人清醒气管插管得最佳选择