空腔脏器穿孔.pptx
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1、空腔脏器穿孔前言腹部空腔脏器穿孔(破裂)就是普外科常见急症,涉及多脏器、多系统、多种病因,病情复杂,诊治存在难度,风险较大,需要医务人员高度重视!空腔脏器讨论范围消化管道泌尿管道子宫、附件临床表现共同特点主要表现:弥漫性腹膜炎最突出得体征:腹膜刺激征(程度各不相同)继发表现:腹胀、全身感染(休克)辅检特点:气腹征(腹腔游离气体)大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点病情特点起病急病情重变化快病因复杂需急症手术术前定位、定性多困难康复期长、发生并发症几率高病因一-创伤创伤-与
2、其她原因相比更常见,更明确,容易引起重视,能及时得到有效处理,但往往伤情复杂,手术处理难度较大,特别就是多发伤更加棘手。病因一-创伤共同特点:1,损伤严重程度取决于暴力得强度、速度、着力部位和作用方向等因素。同时还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素得影响(位置就是否固定、充盈还就是排空等)。病因一-创伤共同特点:2,伤情不同,表现可有很大差异,从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。3,可能同时存在多处损伤,亦可能同时合并腹外损伤。病因一-创伤共同特点:4,了解受伤过程和体检就是诊断得主要内容。5,诊断和治疗(止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)常须同时进行。病因
3、一-创伤分类:1,开放性损伤:1),穿透伤、非穿透伤(腹膜就是否破损)2),贯通伤、盲管伤(投射物有无出口)3),常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起。亦可因高速运动得人体或小横截面物体突然相互撞击引起。4)常见受损器官依次为:小肠、胃、结肠病因一-创伤分类:2,闭合性损伤:1),常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。2),常见受损器官为小肠。3,医源性损伤:各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可引起 4,其她:吞服异物等病因一-创伤诊断要点:1,开放性损伤:1),慎重判断就是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹内组织或内脏自伤口突出,为穿透伤,多伴有内脏损伤。2),穿透伤注意事项。(
4、1),入、出口可能不在腹部;(2),腹壁切线伤不能排除内脏损伤;(3),入、出口与伤道不一定呈直线;(4),伤口大小不能反映伤情严重程度。病因一-创伤诊断要点:2,闭合性损伤:1),有无内脏损伤。以下情况不易判断或易漏诊:(1)早期就诊,体征不明显;(2)单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤;(3)合并严重腹外损伤,掩盖或忽略腹部情况。病因一-创伤诊断要点:检查方法:(1)详细了解受伤史(时间、地点、条件、伤情、变化及处理);(2)严密监测生命体征;(3)全面而有重点得体检(腹膜刺激征得程度及范围、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹外火器或利器伤入口);(4)必要得化验(血尿常规、淀粉酶)病因
5、一-创伤诊断要点:判断标准:(1)早期出现休克征象;(2)持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状;(3)有明显腹膜刺激征;(4)有气腹表现;(5)出现移动性浊音;(6)有血便、呕血或血尿;(7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血;(8)多发损伤,全身情况不好难以用腹外伤解释;(9)多发损伤出现顽固性休克。病因一-创伤诊断要点:2),什么内脏受损:空腔器官破裂所致腹膜炎,不一定伤后很快出现,尤其就是下消化道破裂或裂口较小时,腹膜炎体征常出现较迟,若肠壁得破口很小,可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。病因一-创伤诊断要点:参考标准:(1)有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道,结合受伤部
6、位、腹膜刺激征最明显得部位和程度判断;(2)有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛,提示为泌尿系;(3)骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道可能。病因一-创伤诊断要点:3)多发损伤:(1)某一器官多处破裂;(2)一个以上器官受损;(3)有腹外损伤;(4)腹外损伤累积腹内。病因一-创伤诊断要点:4)困难处理:(1)进一步检查:,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:对诊断价值高;穿刺点应避开手术疤痕、肿大得肝脾、充盈得膀胱及腹直肌,有骨盆骨折应在脐平面以上;观察抽出物得性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液);未抽出不能排除,可观察,重复;禁忌:严重胀气、大月份妊娠、手术或炎症后得广泛粘连、躁动不能合作者。
7、病因一-创伤诊断要点:,X线检查:可发现膈下游离气体、腹膜后积气(典型得花斑状阴影),分别提示胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿孔)。,超声检查:意义不大,可发现积液。,CT检查:有重要诊断价值。图1胃穿孔,CT示肝裂内气体影呈“V”字形(箭)。图2胃穿孔,CT示腹腔内游离气体位于肝脏前腹壁下(箭),肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。图3胃癌慢性穿孔。CT示溃疡型胃癌穿孔(白箭),网膜囊包裹内含(体(黑箭)。图4胆囊穿孔。CT示大网膜网格状改变(箭):图5小肠穿孔。CT示条索状肠系膜血管影增粗(箭)。图6膀胱穿孔。CT示膀胱腹壁下血肿(黑箭),膀胱直肠窝积液(白箭)。结图结图1剑突下隐窝剑突下隐
8、窝“新月新月”形游离气体征形游离气体征(箭箭)图图2剑突下隐窝剑突下隐窝“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征(箭箭)图图3肝下肝圆韧肝下肝圆韧带间隙带间隙“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征(箭箭)图图4十二指肠肠外间隙密度增高十二指肠肠外间隙密度增高(箭箭)图图5腹膜后间隙大量游离气体征腹膜后间隙大量游离气体征(箭箭头头)图图6肝下肝圆韧带间隙肝下肝圆韧带间隙(箭头箭头)及腹后右肾前、后间隙均有及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征图图7十二指肠肠外间隙密十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现度增高或少量积液表现(箭箭)图图810剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙
9、剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙(箭箭)及肠间间隙及肠间间隙(箭头箭头)均有均有“小囊泡状小囊泡状”游游离气体征离气体征图图11腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征图图12同图同图11病例。纵隔气管外游离气体征病例。纵隔气管外游离气体征(箭箭)图图13剑突下剑突下隐窝少许游离气体征隐窝少许游离气体征(箭箭)图图14同图同图13病例。常规腹部窗可见腹腔积液病例。常规腹部窗可见腹腔积液,但无法分辨气体密度与脂肪密度但无法分辨气体密度与脂肪密度,漏诊游漏诊游离气体征离气体征图图15同图同图13病例。乙状肠直肠移行段肿块病例。乙状肠直肠移行段肿块(箭箭)病因一-创伤诊断要点:,伤道
10、造影:刺伤、低速投射物伤,协助判断就是否穿透腹膜,腰背、会阴及明显污染伤不适宜。,其她:选择性血管造影、MRI、MRCP、诊断性腹腔镜 (2),严密观察:,观察内容:,每1530分钟测一次P、R、Bp;,每30分钟检查一次腹部体征,注意程度和范围得变化;,每3060分钟测一次血常规;,重复诊断性穿刺。病因一-创伤诊断要点:,注意事项:,不随便搬动;,不注射止痛剂;禁食水。,同时处理:,补充血容量;注射广谱抗生素;,疑有空腔器官破裂或有明显腹胀,行胃肠减压。病因一-创伤诊断要点:(3),剖腹探查:以上方法不能排除脏器损伤或在观察期间出现以下情况,应终止观察,及时手术:,腹痛和腹膜刺激征有进行性加
11、重或范围扩大;,肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀;,全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升;,膈下游离气体;,红细胞计数进行性下降;,血压由稳定转为不稳定甚至下降;,腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物;,胃肠出血;,积极抗休克不见好转或恶化。病因一-创伤处理要点:1,开放伤经伤口突出得脏器应在手术室经麻醉后处理;2,腹部以外有伴发伤,首先处理对生命威胁最大得;在最危急得病例,首先心肺复苏,解除气道梗阻就是重要一环,其次迅速控制明显外出血,处理开放性或张力性气胸等;病因一-创伤处理要点:3,胸部有穿透伤者,无论就是否有血气胸,麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流;4
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