眩晕的诊断与鉴别诊断.pptx

眩晕的诊断与鉴别诊断眩眩晕概念及相关知概念及相关知识 包括眩晕、晕厥前失衡包括眩晕、晕厥前失衡及头重脚轻及头重脚轻。如头重脚轻感、头昏。如头重脚轻感、头昏眼花、不稳眼花、不稳 感、昏昏欲睡或昏倒感等。感、昏昏欲睡或昏倒感等。头晕包括眩晕头晕包括眩晕,头晕异于眩晕头晕异于眩晕,不可轻易孤立地将眩晕与头不可轻易孤立地将眩晕与头晕割裂开来晕割裂开来。就某一病人而言就某一病人而言,应结合其具体得发病特点、病期、病程、应结合其具体得发病特点、病期、病程、就诊时间等因素综合评价眩晕及头晕在发病过程中得含义就诊时间等因素综合评价眩晕及头晕在发病过程中得含义及份量。及份量。学会灵活鉴别头晕与眩晕学会灵活鉴别头晕与眩晕头晕:一一组笼统非特异症状非特异症状一种不自主、无意识而有节律一种不自主、无意识而有节律一种不自主、无意识而有节律一种不自主、无意识而有节律(少数无少数无少数无少数无)得眼球往得眼球往得眼球往得眼球往返运动返运动返运动返运动分急跳和摆动两型分急跳和摆动两型分急跳和摆动两型分急跳和摆动两型,就是体征而非疾病就是体征而非疾病就是体征而非疾病就是体征而非疾病,常与眩晕常与眩晕常与眩晕常与眩晕同存同存同存同存其基本特点包括震型、方向、程度、幅度、速度其基本特点包括震型、方向、程度、幅度、速度其基本特点包括震型、方向、程度、幅度、速度其基本特点包括震型、方向、程度、幅度、速度及时间。及时间。及时间。及时间。眼震眼震头晕得病因学头晕得病因学头晕得主要病因(一)v前庭周围性前庭周围性:BPPV BPPV 复发性前庭病复发性前庭病 梅尼埃病梅尼埃病 前庭神经元前庭神经元炎炎 病因不明病因不明v前庭中枢性前庭中枢性:发病率为周围性得发病率为周围性得1/41/5,血管性、外伤、肿瘤、血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。脱髓鞘、神经退行性疾病等。v精神心理性精神心理性:前庭疾病激发精神前庭疾病激发精神-心理异常心理异常;精神心理加重既往精神心理加重既往得前庭疾病得前庭疾病;精神心理导致头晕精神心理导致头晕v颈性眩晕颈性眩晕 与与 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕v诊断不明诊断不明:1315%头晕得主要病因(二)v非眩晕性头晕得病因众多非眩晕性头晕得病因众多,不只限于神经科或耳科疾病。不只限于神经科或耳科疾病。v慢性、持续性头晕得病因主要与精神心理障碍慢性、持续性头晕得病因主要与精神心理障碍(如抑郁、焦虑、如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍惊恐、强迫或躯体化障碍)有关。有关。v短暂或发作性头晕则多与系统疾病短暂或发作性头晕则多与系统疾病(如贫血、感染、发热、低如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)有关。有关。目前眩目前眩晕疾病疾病诊治治现状状、中老年中老年眩晕患者眩晕患者,您得诊断？您得诊断？、中青年中青年患者患者,您得诊断？您得诊断？、少年儿童少年儿童呢？呢？v急性眩晕者急性眩晕者:若无中枢性体征若无中枢性体征,诊断？诊断？v复发性眩晕者复发性眩晕者:诊断？诊断？v持续性头晕者持续性头晕者:诊断？诊断？12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流 就是否就是否赞成如下成如下诊断？断？中老年中老年:椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)(VBI)？后循环缺血后循环缺血(PCI)(PCI)？CT/MRICT/MRI一旦发现有脑血栓一旦发现有脑血栓脑血栓？脑血栓？颈椎病？梅尼埃病？颈椎病？梅尼埃病？中青年中青年:颈椎病？梅尼埃病？颈椎病？梅尼埃病？椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)(VBI)？后循环缺血后循环缺血(PCI)(PCI)？少年儿童少年儿童:病毒性脑炎？病毒性脑炎？癫痫性眩晕？癫痫性眩晕？鼻窦炎？鼻窦炎？前庭系统前庭系统视觉视觉人体得平衡三联人体得平衡三联本体感觉本体感觉前庭系统就是维持平衡、感知机体与周围环境关系得主要部前庭系统就是维持平衡、感知机体与周围环境关系得主要部位位本体感觉又称人体得深感觉本体感觉又称人体得深感觉,就是全身肌肉关节得感觉输入就是全身肌肉关节得感觉输入,正常得骨、关节及肌肉张力得感觉输入使人能够保持正常得正常得骨、关节及肌肉张力得感觉输入使人能够保持正常得站姿坐姿及全身得灵活运动站姿坐姿及全身得灵活运动1 1 1 1 感知人体静动态空间位置感知人体静动态空间位置感知人体静动态空间位置感知人体静动态空间位置2 2 2 2 经前庭眼反射保持清晰视野经前庭眼反射保持清晰视野经前庭眼反射保持清晰视野经前庭眼反射保持清晰视野3 3 3 3 经前庭脊髓反射维持正确姿经前庭脊髓反射维持正确姿经前庭脊髓反射维持正确姿经前庭脊髓反射维持正确姿势及人体平衡势及人体平衡势及人体平衡势及人体平衡4 4 4 4 前庭植物神经反射前庭植物神经反射前庭植物神经反射前庭植物神经反射前庭系统功能前庭系统功能前前 庭庭 反反 射射动眼神经核动眼神经核前庭动眼反射:VOR前庭神经前庭神经:监测头部在空间得位置变化监测头部在空间得位置变化传入信息:主要来自半规管、椭圆囊和球囊皮质皮质脊髓运动神经核脊髓运动神经核前庭脊髓反射VSR损伤单侧前庭核损伤单侧前庭核引起三联症引起三联症眼震眼震眼震眼震平衡失调平衡失调平衡失调平衡失调旋转性眩晕旋转性眩晕旋转性眩晕旋转性眩晕双侧前庭核皮层皮层丘脑丘脑中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓前庭神经核前庭神经核 外外 周周 前前 庭庭 得得 动动 脉脉 血血 供供基底动脉椎基底动脉系统椎基底动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统 前庭系前庭系统血液循血液循环迷路动脉迷路动脉前庭前动脉前庭前动脉耳蜗总动脉耳蜗总动脉眩晕头晕病诊断过程中眩晕头晕病诊断过程中 得注意事项得注意事项详细病史详细病史(金钥匙金钥匙)+特征体检特征体检(银钥匙银钥匙)+必要辅检必要辅检+灵巧鉴别诊断灵巧鉴别诊断 =正正 确确 诊诊 断断问诊“八八项”注意注意v眩晕眩晕眩晕眩晕 头晕头晕头晕头晕 头昏头昏头昏头昏v单发单发单发单发 复发复发复发复发v持续时间持续时间持续时间持续时间v位置性位置性位置性位置性 变位性眩晕变位性眩晕变位性眩晕变位性眩晕v振动幻视及眼部症状振动幻视及眼部症状振动幻视及眼部症状振动幻视及眼部症状v平衡障碍平衡障碍平衡障碍平衡障碍v眩晕与听功能眩晕与听功能眩晕与听功能眩晕与听功能(耳鸣耳聋等耳鸣耳聋等耳鸣耳聋等耳鸣耳聋等)v眩晕与头痛眩晕与头痛眩晕与头痛眩晕与头痛v眩晕类型眩晕类型 旋转性旋转性/姿势不稳姿势不稳v眩晕得持续时间眩晕得持续时间v vv激发激发/加重因素加重因素v v相关得症状相关得症状 听力、头痛、非前庭体征听力、头痛、非前庭体征BPPVBPPV、前庭阵发症、前庭阵发症-数秒数分数秒数分梅尼埃病梅尼埃病-20-20分数小时分数小时前庭神经炎前庭神经炎-数天数周数天数周脑干或小脑缺血脑干或小脑缺血-数分数小时数分数小时前庭神经炎前庭神经炎-无无双侧前庭功能低下双侧前庭功能低下-行走行走BPPV-BPPV-头位头位外淋巴漏、外淋巴漏、SCD-SCD-咳嗽、压力、强声咳嗽、压力、强声眩眩晕发作得特点作得特点v数秒数秒:良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕(BPPV)(BPPV)v数分数分 数小时数小时:膜迷路积水膜迷路积水 复发性前庭病复发性前庭病 CoganCogan病病v数天数天:前庭神经炎、突发性聋伴发得前庭病前庭神经炎、突发性聋伴发得前庭病v多变多变:内耳瘘内耳瘘 内耳创伤内耳创伤 内耳气压伤内耳气压伤眩眩晕得得时程程头晕患者得检查头晕患者得检查基本系统检查、神经系统及耳科检查很重要。要基本系统检查、神经系统及耳科检查很重要。要基本系统检查、神经系统及耳科检查很重要。要基本系统检查、神经系统及耳科检查很重要。要 注意对注意对注意对注意对 生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动得检查生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动得检查生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动得检查生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动得检查。对眩晕患者应对眩晕患者应对眩晕患者应对眩晕患者应根据情况行根据情况行根据情况行根据情况行Dix-HallpikeDix-HallpikeDix-HallpikeDix-Hallpike检查检查检查检查,以快速识别以快速识别以快速识别以快速识别常见得眩晕病因。常见得眩晕病因。常见得眩晕病因。常见得眩晕病因。对疑前庭周围性病变者对疑前庭周围性病变者对疑前庭周围性病变者对疑前庭周围性病变者,应适宜适时行相关前庭应适宜适时行相关前庭应适宜适时行相关前庭应适宜适时行相关前庭 功能等检功能等检功能等检功能等检查查查查,并结合临床对结果做合理评估。并结合临床对结果做合理评估。并结合临床对结果做合理评估。并结合临床对结果做合理评估。误诊得根源误诊得根源:了解病史不足了解病史不足 鉴别诊断得疾病掌握得太少鉴别诊断得疾病掌握得太少 过度依赖辅检过度依赖辅检(如头颅或颈椎得如头颅或颈椎得CT/MRICT/MRI、TCDTCD)并对其临床局限性缺乏认识。并对其临床局限性缺乏认识。如没查如没查Dix-HallpikeDix-Hallpike,擅将良性阵发性位置性眩擅将良性阵发性位置性眩晕晕(BPPVBPPV)误诊误诊误诊误诊VBIVBIVBIVBI或或或或PCIPCIPCIPCI或为头颅或为头颅或为头颅或为头颅CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI所见得多所见得多所见得多所见得多发腔隙性梗死或颈椎检查所见得颈椎退行性病变发腔隙性梗死或颈椎检查所见得颈椎退行性病变发腔隙性梗死或颈椎检查所见得颈椎退行性病变发腔隙性梗死或颈椎检查所见得颈椎退行性病变(颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病)。近年来得研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关,使得偏头痛成为发作性眩晕得重要病因。以往所称得良性发作性眩晕(不伴随听力或神经系统症状)被认为可能就就是偏头痛得等位症、我国长期以来将大量中老年人得慢性头晕诊断为我国长期以来将大量中老年人得慢性头晕诊断为我国长期以来将大量中老年人得慢性头晕诊断为我国长期以来将大量中老年人得慢性头晕诊断为椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBIVBIVBIVBI),),),),并认为其为即非正常并认为其为即非正常并认为其为即非正常并认为其为即非正常但又未达到缺血标准得一种状态但又未达到缺血标准得一种状态但又未达到缺血标准得一种状态但又未达到缺血标准得一种状态。而大量前瞻性和回顾性临床研究则证明不伴随而大量前瞻性和回顾性临床研究则证明不伴随而大量前瞻性和回顾性临床研究则证明不伴随而大量前瞻性和回顾性临床研究则证明不伴随其她神经系统表现得单纯头晕或眩晕极少就是由其她神经系统表现得单纯头晕或眩晕极少就是由其她神经系统表现得单纯头晕或眩晕极少就是由其她神经系统表现得单纯头晕或眩晕极少就是由VBIVBIVBIVBI引起引起引起引起。国际得缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类国际得缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类国际得缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类国际得缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无均无均无均无VBIVBIVBIVBI,认为她就就是后循环系统得认为她就就是后循环系统得认为她就就是后循环系统得认为她就就是后循环系统得TIATIATIATIA而绝非单而绝非单而绝非单而绝非单独且特异得疾病。独且特异得疾病。独且特异得疾病。独且特异得疾病。颈椎病性眩椎病性眩晕 少见少见 确立诊断极难确立诊断极难 无特殊辅助检查无特殊辅助检查 颈部不适与眩晕间无明确对应关系颈部不适与眩晕间无明确对应关系(耳源性耳源性眩晕除外眩晕除外)头晕诊断与鉴别诊断得要点头晕诊断与鉴别诊断得要点要全面分析患者临床表现及对不同患者得要全面分析患者临床表现及对不同患者得发病特点进行综合评估发病特点进行综合评估,特别就是要重视对特别就是要重视对症状特点、持续时间、诱发因素及伴随其症状特点、持续时间、诱发因素及伴随其她症状得分析她症状得分析。眩眩晕得得诊断和断和鉴别v详实得病史就是诊断眩晕得基础详实得病史就是诊断眩晕得基础v一般而言一般而言,详细得病史能提示眩晕方向性得诊断详细得病史能提示眩晕方向性得诊断,并有助并有助于鉴别诊断于鉴别诊断v仔细询问眩晕发作得特点仔细询问眩晕发作得特点,要回答八个问题要回答八个问题:眩晕、头晕眩晕、头晕;单发、复发单发、复发;持续性眩晕持续性眩晕;位置性、变位性眩晕位置性、变位性眩晕;振动幻振动幻视视;眩晕与听功能眩晕与听功能;眩晕与头痛眩晕与头痛;前前-后运动、姿势不稳后运动、姿势不稳v伴发症状伴发症状v发病前生活状况发病前生活状况v既往病史和家族史既往病史和家族史眩眩晕得得诊断和断和鉴别v然后确定就是前庭周围性然后确定就是前庭周围性亦前庭中枢性眩晕亦前庭中枢性眩晕v前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕:约占约占505070%70%BPPV BPPV(1/31/3)、前庭神经元炎、梅尼埃病、前庭神经元炎、梅尼埃病v前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕:101020%20%,发病率为周围性发病率为周围性1/41/41/5,1/5,总伴总伴其她神经系统症状和体征其她神经系统症状和体征v血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性病等血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性病等v其她其她 精神心理性精神心理性:9 920%20%颈性眩晕与偏头痛性眩晕颈性眩晕与偏头痛性眩晕v诊断不明诊断不明:131315%15%眩眩晕得得诊断和断和鉴别v根据临床症状提示诊断后根据临床症状提示诊断后,合理得选择辅助检查合理得选择辅助检查实验实验室检查室检查,以定位、定性以定位、定性v常规行常规行DixDixHallpikeHallpike检查检查v疑为前庭病变行前庭功能检查疑为前庭病变行前庭功能检查v有耳蜗病变行听力学检查有耳蜗病变行听力学检查v中枢性眩晕行神经体征和影像学检查中枢性眩晕行神经体征和影像学检查v如根据症状和如根据症状和Dix-HallpikeDix-Hallpike检查阳性检查阳性,即可作出即可作出BPPVBPPV诊断诊断,无需其她特殊检查无需其她特殊检查v不能不能过度依赖辅助检查过度依赖辅助检查(如头或颈椎得如头或颈椎得CT/MRICT/MRI、TCDTCD等等),),对其临床局限性认识对其临床局限性认识充足充足。v不推荐对未加选择得头晕患者进行各种辅助检查。不推荐对未加选择得头晕患者进行各种辅助检查。眩眩晕得得诊断和断和鉴别一些常一些常见眩眩晕疾病介疾病介绍及思考及思考 前庭周围眩晕前庭周围眩晕 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕1 1 良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕(BPPV)(BPPV)2 Menieres disease2 Menieres disease3 3 突发性耳聋突发性耳聋(1/21/2病人伴眩晕病人伴眩晕)4 4 内耳供血不足或称迷路卒中内耳供血不足或称迷路卒中5 Ramsy Hunt 5 Ramsy Hunt 综合症综合症6 6 前庭神经炎前庭神经炎 7 7 大前庭水管综合症大前庭水管综合症 (LVAS)(LVAS)8 8 急、慢性中耳炎急、慢性中耳炎 (迷路炎迷路炎)9 9 药物中毒性眩晕药物中毒性眩晕1 PCI1 PCI(5080%5080%眩晕为主诉眩晕为主诉)2 2 颈性眩晕颈性眩晕3 3 脑脑 桥小脑角肿瘤听神经瘤桥小脑角肿瘤听神经瘤4 4 颅底畸形颅底凹陷等颅底畸形颅底凹陷等5 5 颅脑外伤性眩晕颅脑外伤性眩晕 6 6 眩晕性癫痫眩晕性癫痫7 Walleberg7 Walleberg综合征综合征8 8 第四脑室肿瘤第四脑室肿瘤9 9 锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征良性良性阵发性位置性眩性位置性眩晕(BPPVBPPV)vv指在某一特定头位时诱发出得短暂阵发性眩晕指在某一特定头位时诱发出得短暂阵发性眩晕 vv特征特征:1 1)明确得激发体位明确得激发体位明确得激发体位明确得激发体位:平卧仰起位平卧仰起位,转头或翻身转头或翻身,低抬头低抬头,牙科或牙科或B B超心电图超心电图位常能诱发症状。位常能诱发症状。2 2)特征眼震特征眼震特征眼震特征眼震:方向患耳得旋转性眼震方向患耳得旋转性眼震,可伴植物神经症状。可伴植物神经症状。3 3)潜伏期短潜伏期短潜伏期短潜伏期短:头部达激发位与症状发作间有短得潜伏期头部达激发位与症状发作间有短得潜伏期(一般一般1-5s1-5s)4 4)发作持续时间短发作持续时间短发作持续时间短发作持续时间短:症状常现于症状常现于5-30s5-30s,多多60s60s 5 5)反向眼震反向眼震反向眼震反向眼震:头部从激发位回到直立坐位时头部从激发位回到直立坐位时,常有相对常有相对 不明显得反向眼不明显得反向眼震和眩晕症状。震和眩晕症状。6 6)激发疲劳性激发疲劳性激发疲劳性激发疲劳性:一般时一般时,反复激发患者反复激发患者,将导致眼震和症状得减弱将导致眼震和症状得减弱,直至直至在本次检查中再也无法诱导出眼震和眩晕。在本次检查中再也无法诱导出眼震和眩晕。B B r r nyny于于19211921年首先报道本病年首先报道本病,DixDix和和HallpikeHallpike(19521952年年)首先描述了首先描述了BPPVBPPV得特征得特征,这些特征就是诊断这些特征就是诊断BPPVBPPV得基本依据得基本依据,多见多见于中年患者于中年患者。后半规管阻塞术时见到管内颗粒后半规管阻塞术时见到管内颗粒后半规管阻塞术时见到管内颗粒后半规管阻塞术时见到管内颗粒碳酸钙碳酸钙Dix-Hallpike Maneuver梅尼埃病-MDv就是一种特发特发得以膜迷路积水膜迷路积水为特点得内内耳耳 性疾病性疾病,表现为反复发作得旋转性头晕反复发作得旋转性头晕,波波动性感音神经性听力损失动性感音神经性听力损失,可伴耳鸣或耳闷可伴耳鸣或耳闷胀。胀。1 1、发作性眩晕发作性眩晕发作性眩晕发作性眩晕2 2 2 2,持续持续持续持续20202020 m-m-m-m-数数数数h h h h,常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍(无意识丧失无意识丧失无意识丧失无意识丧失)2 2、波动性听力损失波动性听力损失波动性听力损失波动性听力损失,早期多为低频听力损失早期多为低频听力损失,随病情进展听损渐重。随病情进展听损渐重。至至至至 少一次纯音测听为感音神经性听力损失少一次纯音测听为感音神经性听力损失少一次纯音测听为感音神经性听力损失少一次纯音测听为感音神经性听力损失,可出现重振现象。可出现重振现象。3 3、可伴耳鸣和可伴耳鸣和可伴耳鸣和可伴耳鸣和(或或或或)耳胀满感耳胀满感耳胀满感耳胀满感。4 4、排除其她疾病排除其她疾病排除其她疾病排除其她疾病引起得眩晕引起得眩晕,如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。位性病变等。梅尼埃病梅尼埃病得得临床特征临床特征突突聋合并眩合并眩晕vv特发性突发感音神经性聋简称突聋特发性突发感音神经性聋简称突聋,就是指在数分就是指在数分,数小时数小时或或3 3天以内突然发生得原因不明得一种感音神经性天以内突然发生得原因不明得一种感音神经性耳聋。耳聋。vv至少相连得两个频率听力下降至少相连得两个频率听力下降20dB20dB以上以上,可伴有耳鸣和眩可伴有耳鸣和眩晕晕,除第除第8 8脑神经外脑神经外,无其她脑神经症状或体征。无其她脑神经症状或体征。v26%-30%得患者合并眩晕,少数表现为不稳感少数表现为不稳感,眩晕最常见眩晕最常见于血管原因所致突聋者于血管原因所致突聋者,患者多伴有恶心患者多伴有恶心,呕吐等自主神经呕吐等自主神经功能紊乱症状功能紊乱症状 。