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癫痫持续状态的诊断与治疗 及脑电监护的作用 山西省人民医院山西省人民医院 胡风云胡风云 癫痫持续状态是神经科急危重症！癫痫持续状态是神经科急危重症！持续状态致：细胞代谢紊乱、葡萄糖和氧耗竭、离子跨膜运动障碍，持续状态致：细胞代谢紊乱、葡萄糖和氧耗竭、离子跨膜运动障碍，脑部神经元死亡！脑部神经元死亡！易合并感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调、呼吸循环衰竭、肝肾功能易合并感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调、呼吸循环衰竭、肝肾功能障碍致患者死亡。障碍致患者死亡。幸存幸存严重神经功能障碍，耐药性癫痫发生！严重神经功能障碍，耐药性癫痫发生！对癫痫持续状态的定义、分类、诊断和治对癫痫持续状态的定义、分类、诊断和治疗的疗的认识是在不断更新和改进、提高！认识是在不断更新和改进、提高！一、癫痫持续状态的定义传统传统定义：定义：癫痫在短时间内频繁发作，两次间期意识不清楚，或 单次发作时间持续30分钟新新定义：定义：超过大多数这种发作类型的患者的发作持续时间后，发作仍没有停止的临床征象，或反复的癫痫发作，在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。2001年，国际抗癫痫联盟 癫痫发作持续时间癫痫发作持续时间诊断癫痫持续状态最为重诊断癫痫持续状态最为重要的指标之一要的指标之一！对癫痫持续状态的认识1、癫痫持续状态是一种新的发作形式？还是一种发作类型的特殊表现？全身强直-阵挛持续状态与发作治疗反应不同2、发作机制：癫痫发作与离子异常跨膜运动有关 SE与突触后膜有关受体内陷及大剂量GABA消耗有关 3、预后：SE与发作不同 4、病因与诱因：SE用药、感染；发作遗传、脑损害有关对癫痫持续状态人们更关心：1、痫性发作持续时间长度是否足以导致脑损伤2、患者的痫性发作不给于治疗能否自行终止3、持续时间是否影响SE的药物治疗二、癫痫持续状态的病因 癫痫持续状态多发生于癫痫患者！最常见的原因：不适当地停用抗癫痫药不规范的抗癫痫药治疗急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤药物中毒诱因：感染、精神因素、过度疲劳孕产、饮酒原因不明癫痫持续状态常见病因比例 病人病人 病因病因所占百分率（所占百分率（%）儿童伴有发热的感染39%隐源性29%抗癫痫药血浓度低15%脑血管病8%代谢因素5%原发性4%成人抗癫痫药血浓度低28%隐源性19%中风18%低氧血症10%代谢因素12%乙醇10%原发性3%三、癫痫持续状态的分类目前公认:国际抗癫痫联盟新的癫痫持续状态分类（2001）1.全面性癫痫持续状态 全面性强直-痉挛性癫痫持续状态 全面性强直性癫痫持续状态 全面性痉挛性癫痫持续状态 全面性肌阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态2.局灶性癫痫持续状态 Kojevnikow部分性持续性癫痫 持续性先兆 边缘叶性癫痫持续状态 伴有偏瘫的偏侧抽搐状态四、癫痫持续状态的诊断病因、诱因临床表现持续时间脑电监测结果辅助影像学检查癫痫持续状态的临床特征1、全身强直-阵挛性癫痫持续状态 主要症状：意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动 可以由局灶发作，也可以一起病即表现为全身强直-阵挛性发作。早期出现意识丧失，跌倒。发作分为三期强直期：主要表现为全身骨骼及强制性收缩 咀嚼肌收缩出咀嚼肌收缩出现张口，随后现张口，随后猛烈闭合，可猛烈闭合，可咬伤舌尖咬伤舌尖喉肌和呼吸肌喉肌和呼吸肌强直性收缩，强直性收缩，尖叫一声，呼尖叫一声，呼吸停止吸停止眼肌收缩眼肌收缩:眼眼睑上牵，眼球睑上牵，眼球上翻或凝视上翻或凝视躯干肌强制性躯干肌强制性收缩，颈部和收缩，颈部和躯干先屈曲，躯干先屈曲，后反张后反张全身强直-阵挛性癫痫持 续状态 强直期阵挛期：此期患者强直 阵挛，每次阵挛后都有一次间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈的阵挛后，发作停止，进入发作后期。阵挛 强直单击输入文字内容单击输入文字内容单击输入文字内容 间歇间歇 频率变慢延长发作后期 强烈阵挛后强直期 阵挛期 伴有呼吸停止，血压升高，瞳孔扩大，唾液和其他分泌物增加发作后期 短暂阵挛 牙关紧闭 大小便失禁 呼吸恢复呼吸恢复瞳孔血压心率瞳孔血压心率渐至正常渐至正常肌张力松弛，意肌张力松弛，意识逐渐恢复识逐渐恢复强直-阵挛性癫痫持续状态脑电图随着ES的继续脑电图几乎全部处于抑制状发作后的慢活动阵挛期有高压电的慢活动发作早期脑电低平期2、失神性癫痫持续状态n失神性癫痫持续状态（absence status epliepticus）是指非惊厥性癫痫持续状态的主要临床表现之一。n2001年国际抗癫痫联盟在新的癫痫发作分类中将其单列成一新的癫痫持续状态类型，以强调其临床重要性。失神性癫痫持续状态失神性癫痫持续状态意识障碍（轻度反应迟钝、意识模糊、意识障碍（轻度反应迟钝、意识模糊、嗜睡、昏睡），定向力障碍，语言功能嗜睡、昏睡），定向力障碍，语言功能障碍障碍迟发性失神性癫痫持续状态典型失神性癫痫持续状态非典型失神性癫痫持续状态常见于中老年既往无癫痫病史，由于常见于中老年既往无癫痫病史，由于中毒或代谢障碍因素诱发的失神癫痫中毒或代谢障碍因素诱发的失神癫痫持续状态。可能出现健忘、或木僵。持续状态。可能出现健忘、或木僵。脑电图为脑电图为0.5-4Hz不规则的棘波发放不规则的棘波发放主要表现为不同程度的意识障碍，有时主要表现为不同程度的意识障碍，有时伴有轻微的眼睑抽搐。进食、行走也有伴有轻微的眼睑抽搐。进食、行走也有可能出现。脑电图为广泛的频率为可能出现。脑电图为广泛的频率为3Hz的棘波放电的棘波放电意识障碍程度更深、还会出现眨眼、意识障碍程度更深、还会出现眨眼、鬼脸等表现，预后不良。脑电图与典鬼脸等表现，预后不良。脑电图与典型发作期改变相同型发作期改变相同抗癫痫药物引起的肌阵挛性癫痫持续状态(卡马西平和苯妥英钠不恰当的加量、加用卡马西平、氨基己酸或加巴喷丁全身或多部位的肌阵挛，可无意识障碍脑电图：棘波、多棘波、棘慢复合波、多棘慢复合波)不合理用药引起的肌阵挛性癫痫持续状态（卡马西平或苯妥英钠添加氯巴占或丙戊酸治疗，停用氯巴占或丙戊酸48-72H出现反复的一个或多个肢体姿势失控脑电图显示痫样放电）缺血缺氧性脑病中的肌阵挛性癫痫持续状态。（一般发生在缺血缺氧早期，持续1-2天，肌阵挛可为全身性，但以面部、肩部、近端上肢肌肉和膈肌多见，声音、触觉、吸痰可诱发脑电图：爆发抑制、持续广泛癫痫样波、a昏迷或平直线）自发节律或无节律的肌阵挛性癫痫持续状态(肌阵挛仅出现在躯体的某一部分，主要累及远端肌群，上肢较下肢多见，常见Rasmussen脑炎、脑血管病、多发性硬化、类固醇反应性脑病)肌阵挛性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态3、少见少见 成人：症状性癫痫，成人：症状性癫痫，儿童：癫痫综合症、非进行性脑病儿童：癫痫综合症、非进行性脑病4、连续部分性癫痫持续状态（EPC）2006年国际抗癫痫联盟分类小组报告分类发生于Rasmussen综合症 脑炎、卒中、颅内出血、中枢系统静脉血 栓形成发生于局灶性病变 胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤存在于遗传代谢性疾病中糖尿病非酮症高渗性昏迷、线粒体病、中毒典型临床表现：反复的、规律或不规律的局限于身体某一部分的肌阵挛，可持续数小时，数天甚至数年，频率为0.06-6Hz五、癫痫持续状态的治疗 1.治疗目的治疗目的 2.终止发作终止发作 3.治疗一般措施治疗一般措施 4.治疗并发症治疗并发症病因、诱因治疗、病因、诱因治疗、终止发作、终止发作、减少脑部神经元损害减少脑部神经元损害1保持生命体征稳定、心肺功能支持保持生命体征稳定、心肺功能支持2防止可能出现的并发症防止可能出现的并发症3治治疗疗目目的的癫痫持续状态的临床处理流程意识障碍伴惊厥、抽搐癫痫癫痫持续状态1.控制发作控制发作去除病因、去除病因、诱因诱因抗惊厥抗惊厥2.脑保护脑保护脱水降颅压脱水降颅压保护神经元保护神经元3.预防并发症预防并发症4对症支持治疗对症支持治疗是否其他疾病常规治疗治疗的一般措施尽可能详细的询问家属及目击者发作时情况保持呼吸通畅给氧建立静脉通道调控血压体温检测血糖调控处理诱发病因纠正电解质紊乱防治脑水肿及其他并发症处理酸中毒决定是否送入NICU 10 30 60 0 全面强直-阵挛性癫痫持续状态的临床处理流程和规范123123若仍持续发作则转入若仍持续发作则转入ICU，胸片，行气管插管，戊硫，胸片，行气管插管，戊硫代巴比妥、戊巴比妥、丙泊酚全麻，必要时呼吸、代巴比妥、戊巴比妥、丙泊酚全麻，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。血压支持，必要时行腰穿检查。明确诊断，建立通气道，吸氧，稳定患者生命体明确诊断，建立通气道，吸氧，稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道找病因，建立静脉通道-生理盐水，心电图，必要生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠时静脉给予安定、苯妥英钠条件允许时可行脑电监测，行头部条件允许时可行脑电监测，行头部CT检查，必要检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0）,处理高热，必要时气管插管，若仍持处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定确定病因 病因治疗进行病因治疗控制发作：不同类型方法不同1、强直强直-阵挛性、强直性、阵挛性癫痫持续状态：阵挛性、强直性、阵挛性癫痫持续状态：地西泮+地西泮 10-20mg IV 1-2mg/min 有效60-100mg+糖盐水 ivgtt/12h 注意呼吸！注意呼吸！欧洲抗癫痫协会推荐：劳拉西泮（氯羟安定）欧洲抗癫痫协会推荐：劳拉西泮（氯羟安定）4mg iv 代替安定代替安定地西泮地西泮+苯妥英钠苯妥英钠 地西泮地西泮10-20mg IV 1-2mg/min 有效苯妥英钠0.3-0.6+生理盐水500ml ivgtt 最大剂量50mg/min10%水合氯醛：20-30ml+等量植物油保留灌肠，8-12小时一次 适用：肝功能不全和不宜用苯巴比妥副醛：8-10ml（儿童0.3ml/kg）植物油稀释后保留灌肠发作控制苯巴比妥苯巴比妥0.1-0.2肌注，肌注，2次次/日日 加用正规抗癫痫药稳态药浓无效难治性癫痫持续状态方法治疗I期：早期癫痫持续状态（发作开始-30min）劳拉西泮:4mg ivgtt(必要时可重复给药)(发作30min)2期（3060min）:苯巴比妥:ivgtt 10mg/kg(max=100mg/min)；或者 苯妥英：ivgtt 15mg/kg(max=50mg/min)；或者 磷苯妥英:ivgtt 10mg/kg(max=100mg/min)；或者 丙戊酸：ivgtt 25mg/kg【按36mg（kgmin）】(发作60min)3期（60min）丙泊酚 ivgtt 2mg/kg(需要时重复给药)，随后持续静脉滴注5-10mg/(kgh)（开始），继而减量至13mg/(kgh),保持EEG呈爆发抑制状态；或者 硫喷妥钠：静脉注射负荷剂量100250mg(20s),随后每23min注射50mg直至发作停止，继而维持静脉足够计量【通常35mg（kgh）】维持EEG呈爆发抑制状态；或者咪达唑仑：静脉滴注负荷剂量0.10.3mg/kg(速度刚开始不超过4mg/min),随后持续静脉足够计量【通常0.050.4mg（kgh）】维持EEG呈爆发抑制状态发作控制12H后，药物在12小时内逐渐减量。如果复发，全身麻醉药在12小时内重新使用，之后的12小时试着减量。每24小时重复，直至发作得到控制。成人强直阵挛癫痫持续状态的院内治疗方案（成人强直阵挛癫痫持续状态的院内治疗方案（Shorvon2006）2、失神、肌阵挛性癫痫持续状态治疗病因治疗：酒精中毒、苯二氮卓类戒断地西泮抗癫痫药物不足加量抗精神药品过量减阻止发作：地西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠无效难治性癫痫持续状态治疗丙戊酸 用于治疗典型失神发作，肌阵挛发作和全身强直性发作持续状态25-45 mgkg(血药水平达100-150gmL),注射速度为3-6mgkg.min3、连续部分性癫痫持续状态（EPC）治疗药物：地西泮、咪达唑地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮仑、劳拉西泮可控制可控制80%吡拉西坦，丙戊酸，苯妥英钠，氯硝西泮寻找病因手术切除部分病灶明显的癫痫 局灶性癫痫状态的治疗持续性先兆：没有明显运动成分的感觉性癫痫持续状态治疗：安定，咪达唑仑，劳拉西泮等可作为首选药。维生素B6也有一定疗效。边缘叶癫痫持续状态：表现为各种自动症的癫痫状态。治疗：首选安定和劳拉西泮。难治性癫痫持续状态定义：持续癫痫发作，对初期的一线药物：地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续1小时以上。首要任务：控制发作！首要任务：控制发作！异戊巴比妥异戊巴比妥成人成人0.25-0.5 1-4岁岁0.1/次次 4岁岁0.2/次次+注射用水注射用水 缓慢缓慢IV 100mg/min副作用：低血压、呼吸抑制、复苏延迟副作用：低血压、呼吸抑制、复苏延迟需气管插需气管插管、机械通气辅助！管、机械通气辅助！咪达唑仑 是治疗难治性癫痫持续状态的常用药，常用药，先按体重予首剂咪达唑仑0.15-0.2mgkg静脉推注，再以0.05-0.6mg(kgh)的速度维持静脉泵入 注射速度宜缓慢成人开始静脉注射10mg,如发作未得到控制，15min可重复给药丙泊酚丙泊酚癫痫持续状态一般推荐剂量：成人，1-2mg/kg静脉推注，继以2-5mg/(kgh)静脉维持约12-24小时起效快，作用时间短，以起效快，作用时间短，以2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为静脉注射时，起效时间为30-60s,维持时间为维持时间为10min注意：注意：1.应由受过训练的麻醉医师,或监护病房医生给药，2.对于心脏，呼吸，循环血流量减少及衰弱者谨慎给药。3.与其他是心律过缓药物一起使用时，应考虑静脉给予抗胆碱药物。4.使用前摇匀、呼吸辅助治疗。丙泊酚化学式C12H18起效迅速（30s），短效麻醉药丙泊酚抑制中枢神经系统激活GABA受体NMDA受体抑制调整钙离子内流迅速出现与剂量相关的催眠效果，长时间使用仍可快速苏醒利多卡因：苯巴比妥无效的新生儿癫痫持续状态，1-3mg/kg，注意不良反应：烦躁、谵妄、精神异常、心律失常和过敏反应难控制氯胺酮、硫喷妥钠药物无效手术治疗癫痫持续状态的脑保护最短时间内控制发作保持稳定的脑灌注，保证大脑的供血供氧抗癫痫药物的脑保护作用亚低温的脑保护作用麻醉剂钙离子拮抗剂处理并发症1、发热：癫痫发作停止后会自行恢复，不需特殊处理2、酸中毒：与发作过程中肌肉持续收缩、呼吸停止致缺氧有关，必要时可使用NaHCO33、电解质紊乱：低钠血症缺钠性、脑耗盐综合症、抗利尿激素不恰当分泌综合症。不提倡大量低渗液。4、血压管理：肌肉收缩、肢体抽动血压增高，失代偿下降，可加快输液速度，如药物影响血压，减慢输液滴速。如血压仍不升，泵入多巴胺，初始计量2-5g/(kgmin)5、脑水肿：常用药物甘露醇和呋塞米6、肺水肿：降低肺动脉压，恢复自主调节7、白细胞增多：癫痫发作停止后会逐渐恢复注意护理：防止吸入性肺炎和窒息癫痫持续状态并发症常常是患者直接死亡的原因，也是癫痫治疗失败的重要因素。需转入监护室的SE需要机械通气需要治疗导致癫痫持续状态的潜在原因需要积极治疗终止癫痫持续状态的发作首选药物治疗无效难治性SE或由急性疾病导致SE病因不明非惊厥性癫痫持续状态有严重并发症或带来严重后果的SE新观点（一）美国神经学会：肝移植过程中治疗指南推荐苯妥英钠为首选药非地西泮缺血缺氧脑病中首选：缺血缺氧脑病中首选：丙戊酸、咪达唑仑-综合症中首选：综合症中首选：丙戊酸、氯硝西泮2004年，国际抗癫痫联盟发布儿童肌阵挛站立不能发作中，SE的治疗原则，明确提出不宜用地西泮的观点。欧洲发布SE治疗指南，没有明确原因的SE发作时：60min内应首选劳拉西泮，60min后选用咪达唑仑，提出了SE治疗的多样性问题。新观点（二）新观点（二）共同学习！共同学习！不断进步！不断进步！脑电监测在神经内科重症室的应用脑电图连续监测通常采取单极8导联系统，10个电极即双耳、双额、双顶、双枕、双颞由于脑电图对脑病理生理变化较敏感，故被用于神经疾病监护与治疗病房，其应用包括以下几个方面：（1）监测脑代谢变化 脑电图对脑代谢变化异常敏感，从而对不同程度的脑功能障碍作出判断。但它反映的是细胞内和细胞间的复合变化，故在定性诊断方面受到限制。（2）监测脑细胞缺血缺氧状态监测脑细胞缺血缺氧状态 脑血流与脑血流与脑电图有极好的相关性，可监测脑皮层细胞脑电图有极好的相关性，可监测脑皮层细胞缺血缺氧变化，正常脑血流量平均缺血缺氧变化，正常脑血流量平均50505ml/100g/min5ml/100g/min，当脑血流量降至，当脑血流量降至20-25 20-25 ml/100g/minml/100g/min时，脑电图出现异常波，当降至时，脑电图出现异常波，当降至10-12ml/100g/min10-12ml/100g/min，能量衰竭，细胞死亡，能量衰竭，细胞死亡，脑电图波形消失。目前已用于确定脑损伤治脑电图波形消失。目前已用于确定脑损伤治疗时间窗和指导动脉血管手术。疗时间窗和指导动脉血管手术。（3）监测脑内局灶病变监测脑内局灶病变 EEGEEG检测位点与检测位点与大脑半球解剖结构有关，当重症患者不能大脑半球解剖结构有关，当重症患者不能搬动而使某些检查搬动而使某些检查(如如CTCT或或MRI)MRI)受限时，床受限时，床旁旁EEGEEG可帮助临床进行定位诊断和动态观察可帮助临床进行定位诊断和动态观察病变演变过程。病变演变过程。（4）监测癫痫活动 EEG是惟一能够检出非惊厥癫痫(NCS)或非惊厥癫痫持续状态(NCSE)的技术，在指导治疗癫痫药物使用、控制NCS或NCSE方面具有特殊的优势。（5）监测脑功能损伤程度（6）监测预后女男运用我们拥有的仪器，更好的服务于患者，及时分析了解病情变化，同时解放我们的劳动力！