昏迷的鉴别诊断.ppt

昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断目录目录n意识障碍类型n昏迷病因n昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查1.以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍-临床分类2.以意识内容改变为主的意识障碍3.以意识范围改变为主的意识障碍4.特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍5.意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断 指大脑的觉醒程度 CNS对自身及外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍意识(Consciousness)-概念1.脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)神经解剖1.以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍-临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)q患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整,能配合检查q意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)E较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,E简单模糊作答,旋即熟睡(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+,大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍的分级及鉴别要点病情评估1、睁眼动作：、睁眼动作：从不睁眼从不睁眼 疼痛刺激可睁眼疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼前庭刺激可睁眼 可自动睁眼可自动睁眼 、言语反应、言语反应无任何反应无任何反应 对声音无反应对声音无反应 对言语无反应对言语无反应 言语混乱言语混乱 言语正常言语正常 、运动反应、运动反应无任何反应无任何反应 过伸状态（去大脑）过伸状态（去大脑）异常屈曲（去皮质）异常屈曲（去皮质）逃避屈曲逃避屈曲 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 遵照指令运动遵照指令运动 格拉斯哥（）昏迷评分表格拉斯哥（）昏迷评分表Glasgow最高得分最高得分15分，最低得分分，最低得分3分，分，8分以上恢复机会较大，分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(confusion)(2)谵妄状态(delirium)-较前者严重意识障碍-临床分类r 意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 r 突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)r 运动障碍(震颤或肌阵挛)r 可见于癔症(1)意识模糊(confusion)意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍-临床分类v 定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触v常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为v急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒(2)谵妄状态(delirium)-较前者严重谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等 意识障碍-临床分类3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilight state)意识障碍-临床分类(2)漫游性自动症(ambulatory automatism)3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilight state)意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。3.以意识范围改变为主的意识障碍(2)漫游性自动症(ambulatory automatism)是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。4.特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍(2)去皮层综合征(decorticate syndrome)(1)最低意识障碍(minimally conscious state)(3)无动性缄默症(akinetic mutism)(4)植物状态(vegetative state)4.特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：1.执行简单指令；2.用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；3.表达可理解的言语；4.有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。(1)最低意识障碍(minimally conscious state)4.特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼无意识睁眼闭眼咀嚼咀嚼&吞咽吞咽光光角膜反射存在角膜反射存在,对外界刺激无反应对外界刺激无反应去皮层强直状态去皮层强直状态,病理征病理征(+)保持觉醒保持觉醒-睡眠周期睡眠周期(上行网状激活系统未受损上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害脑皮质广泛损害(CVD外伤等外伤等)(2)去皮层综合征(decorticate syndrome)4.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)通常在长期昏迷的后期出现(3)无动性缄默症(akinetic mutism)前额叶-边缘系统损害4.特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。(4)植物状态(vegetative state)5.意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)鉴别鉴别-意志缺乏症意志缺乏症(abulia)鉴别鉴别-木僵木僵（stupor）鉴别鉴别-心因性昏迷心因性昏迷（psychogenic coma）鉴别鉴别-闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍的鉴别诊断n与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别 鉴别鉴别-意志缺乏症意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者意识障碍的鉴别诊断鉴别鉴别-木僵木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。意识障碍的鉴别诊断鉴别鉴别-心因性昏迷心因性昏迷（psychogenic coma）是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。意识障碍的鉴别诊断脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。昏迷昏迷n无反应状态（不睁眼，无言语或运动反应），对伤害刺激不能逃避n是由于中枢神经系统的轴索区域（间脑、中脑、脑桥、延髓）和/或双侧大脑半球广泛区域的解剖学或功能性损伤造成的。目录目录n意识障碍类型n昏迷病因n昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查昏迷病人病因诊断1.颅内结构病变a.外伤硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAHb.脑血管疾病脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病c.感染性疾病脑膜炎、脑炎、脑脓肿d.炎症性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS)、e.肿瘤f.脑积水2.中毒或代谢性疾病a.完全性缺氧性缺血性脑病b.电解质或酸/碱失衡pH值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症c.c.药物中毒或停物中毒或停药d.d.体温体温调节紊乱（高或低体紊乱（高或低体温）温）2.中毒或代谢性疾病e.器官系统功能紊乱1.肝（肝性脑病）2.肾（尿毒症）3.甲状腺（粘液性水肿、甲亢）4.肾上腺（肾上腺功能亢进或减退）5.多器官系统功能衰竭f.癫痫发作或癫痫发作后持续状态g.维生素B1或维生素B12缺乏3.精神性昏迷昏迷病人病因诊断病因病因nTIPST 创伤 体温I 感染（中枢性和全身性）P 精神病学（Psychiatric）S 空腔损害 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 休克n元音A 酒精和其他药物E 内分泌及外分泌 电解质I 胰岛素（糖尿病）O 氧（缺少）阿片制剂U 尿毒症目录目录n意识障碍类型n昏迷病因n昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查昏迷患者诊治流程 病情危重,首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗病史采集(Tacking the history)昏迷发生的环境昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压5.气味6.皮肤黏膜7.外伤昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量酒精中毒1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症苦杏仁味氰化物昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征v脱水体征 糖尿病性昏迷昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查1.脑膜刺激征2.眼征：瞳孔和眼球位置3.疼痛反应4.瘫痪体征5.脑干功能 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞2.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损昏迷患者神经系统检查2.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查头眼反射(Oculocephalic reflex)头部向左右上下转动,眼球向头部 运动相反方向移动,然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出 现脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查眼前庭反射(oculovestibular reflex):或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征):眼球内 收不能,伴对侧眼外展正常 反应完全缺如:脑桥水平病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查损害水平害水平呼吸模式呼吸模式瞳孔瞳孔&光反光反应反射性眼球运反射性眼球运动对疼痛运疼痛运动反反应间脑潮式呼吸潮式呼吸小小,光反光反应(+)(+)浮浮动,运运动充充分分伸展伸展过度度中中脑潮式呼吸或深呼潮式呼吸或深呼吸吸居中居中,固定不固定不规则只有外展运只有外展运动去皮去皮层(上肢屈曲上肢屈曲下肢伸直下肢伸直)中中脑下部下部&脑桥上部上部长吸气呼吸吸气呼吸针尖尖样,光反光反应()()只有外展运只有外展运动去大去大脑(四肢伸直四肢伸直)脑桥下部下部&延髓上部延髓上部共共济失失调或或叹息息样通气通气针尖尖样,光反光反应()()无运无运动弛弛缓或下肢屈曲或下肢屈曲表3-4 脑干损害的定位q 病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)5.脑干功能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)5.脑干功能昏迷患者神经系统检查E 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查 注意 脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维图3-15显示 进行性下降性神经功能受损,支持 幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术 鉴别结构性脑病变 其他脑干功能受损,瞳孔反射正常 高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：v 代谢性疾病(低血糖药物中毒)v 脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)v 结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕 上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)大脑镰下扣带回疝 下行性小脑幕(中心)疝 小脑幕切迹钩回疝 小脑扁桃体疝入枕骨大孔v 可引起脑干受压昏迷&死亡昏迷患者辅助检查1.血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术3.MRI4.EEG5.其他n血糖n血钠 n120mmol/L意识模糊，115mmol/L抽搐 110mmol/L水中毒n160mmol/L 中枢神经系统广泛受损/硬膜下出血n渗透压340mmol/L 高渗昏迷n血钙 4mmol/L 高磷 低镁 高钾 n低磷血症0.5 酮症酸中毒 营养不良 酒精性脑病n血气 PH 氧 二氧化碳 碳酸氢根 乳酸n胆红素n凝血 D-二聚体nCKn尿酮体n酒精 碳化血红蛋白 毒物检测n血涂片小结-昏迷病人病因诊断(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(-)突然起病，以剧烈头痛为前驱症状-多见于SAH。以发热为前驱症-多见于脑膜炎、脑炎。(2)(2)脑膜刺激征脑膜刺激征(-)(-)，局灶性神经缺损体征，局灶性神经缺损体征(+)(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常-多见于脑多见于脑干卒中。干卒中。数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷-多见于脑出血、脑梗死。多见于脑出血、脑梗死。以发热为前驱症状以发热为前驱症状-多见于脑脓肿。多见于脑脓肿。与外伤有关与外伤有关-多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。缓慢进展出现的昏迷缓慢进展出现的昏迷-多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。(3)脑膜刺激征脑膜刺激征(-)(-)，局灶性神经缺损体征，局灶性神经缺损体征(-)(-)昏迷短暂昏迷短暂-多见于癫痫、晕厥、脑震荡。多见于癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒原因有明确中毒原因-多见于酒精、安眠药、多见于酒精、安眠药、COCO。有系统性疾病的症状体征有系统性疾病的症状体征-多见于肝性昏迷、肺性脑病、多见于肝性昏迷、肺性脑病、DKACDKAC、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。小结小结Thanks your attention