泌尿外科学总汇(超级有用).ppt

泌尿外科学泌尿外科学2/183主要内容主要内容 泌尿、男生殖系疾病诊断泌尿、男生殖系疾病诊断概论概论 泌尿、男生殖系创伤泌尿、男生殖系创伤泌尿、男生殖系感染泌尿、男生殖系感染泌尿、男生殖系肿瘤泌尿、男生殖系肿瘤泌尿系梗阻性疾病泌尿系梗阻性疾病尿石症尿石症肾上腺疾病的外科治疗肾上腺疾病的外科治疗包皮、阴囊内常见病包皮、阴囊内常见病3/183泌尿外科泌尿外科主要症主要症状状与排尿有关的症状与排尿有关的症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿失禁、遗尿、尿潴留尿失禁、遗尿、尿潴留与尿液有关的症状与尿液有关的症状:血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、晶体尿、少尿或无尿晶体尿、少尿或无尿疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物4/183与排尿有关的症状与排尿有关的症状膀胱刺激征膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛。指尿频、尿急和尿痛。排尿次数增多谓之尿频排尿次数增多谓之尿频(frequency)排尿有急迫感谓之尿急排尿有急迫感谓之尿急(urgency)排尿时感到疼痛谓之尿痛排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。正正常常人人白白天天排排尿尿46次次，夜夜尿尿01次次。尿尿次次随随饮饮水水、气气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。最常见原因最常见原因:泌泌尿尿生生殖殖道道炎炎症症、膀膀胱胱容容量量减减少少(正正常常男男性性400ml，女女性性500ml)、下下尿尿路路梗梗阻阻残残余余尿尿量量增增加加或或神神经经原原膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌反射亢进。反射亢进。5/183与排尿有关的症状与排尿有关的症状排尿困难排尿困难(difficulty of urination)尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。表现表现:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。减短、尿流中断、终呈滴沥状等。见于见于:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。可致排尿困难。6/183与排尿有关的症状与排尿有关的症状尿潴留尿潴留(urinary retention)指尿液潴留于膀胱内不能排出。指尿液潴留于膀胱内不能排出。引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。肛门会阴术后疼痛、肛门会阴术后疼痛、椎管内麻醉排尿反射受抑制。椎管内麻醉排尿反射受抑制。急性尿潴瘤急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。慢性尿潴瘤慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。胱。7/183与排尿有关的症状与排尿有关的症状尿失禁尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出尿不能控制而自行流出。真真性性尿尿失失禁禁:膀膀胱胱失失去去控控制制尿尿液液能能力力，膀膀胱胱空空虚虚。分分主主动动性性和和被被动动性性。尿尿道道括括约约肌肌受受损损、神神经经源源性性疾病所致。疾病所致。充充盈盈性性尿尿失失禁禁:膀膀胱胱过过度度充充盈盈引引起起尿尿不不断断滴滴出出。见见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。于前列腺增生并慢性尿潴瘤。压压力力性性尿尿失失禁禁:咳咳嗽嗽大大笑笑等等腹腹压压增增加加时时，尿尿液液不不随随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。急迫性尿失禁急迫性尿失禁:严重尿频尿急不能控制尿液。严重尿频尿急不能控制尿液。8/183与排尿有关的症状与排尿有关的症状遗尿遗尿(enuresis)入睡后尿不自主排出。入睡后尿不自主排出。3岁以前为生理性，岁以前为生理性，3岁以后见于神经源性岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿道膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄瓣膜、远端尿道狭窄等病理情况。等病理情况。尿流中断尿流中断(interruption of urinary stream)排尿过程中尿流突然排尿过程中尿流突然中断。中断。见于膀胱结石见于膀胱结石改变体位又能排尿。改变体位又能排尿。9/183与尿液有关的症状与尿液有关的症状血尿血尿(hematuria)血液随尿排出。血液随尿排出。分肉眼血尿和镜下血尿。分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼能见到血色者为肉眼血尿肉眼能见到血色者为肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含尿中含1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。显微镜下见到红细胞有显微镜下见到红细胞有2个个/H以上者为镜下血尿以上者为镜下血尿(microscopic hematuria)。见于泌尿系慢性感染、见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂。结石、肾炎、肾下垂。不是所有红色尿都是血尿不是所有红色尿都是血尿。应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。混入尿液等进行区别。10/183血尿血尿(hematuria)血尿的定位分析血尿的定位分析初血尿初血尿(initial hematuria):血尿见于排尿的血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。初期，病变多在尿道或膀胱颈部。终终末末血血尿尿(terminal hematuria):血血尿尿见见于于排排尿尿的的终终末末，病病变变多多在在膀膀胱胱三三角角区区、膀膀胱胱颈颈部部或或后后尿道。尿道。全全程程血血尿尿(total hematuria):血血尿尿见见于于排排尿尿的的全程，出血部位多在膀胱及其以上。全程，出血部位多在膀胱及其以上。三种血尿，用尿三杯试验加以区别。三种血尿，用尿三杯试验加以区别。11/183血尿的定性分析血尿的定性分析无痛血尿无痛血尿泌尿系肿瘤。泌尿系肿瘤。血尿伴膀胱刺激征血尿伴膀胱刺激征结核或非特异性感染。结核或非特异性感染。活动后血尿或伴绞痛活动后血尿或伴绞痛上尿路结石上尿路结石血尿伴尿流中断血尿伴尿流中断膀胱结石。膀胱结石。膀胱出血膀胱出血大小不等血块。大小不等血块。肾输尿管出血肾输尿管出血蚯蚓状血块。蚯蚓状血块。前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。并非血尿。12/183与尿液有关的症状与尿液有关的症状脓尿脓尿(pyuria)离心尿离心尿WBC3/H，提示感染。，提示感染。气尿气尿(pneumaturia)气体随尿排出。提示泌尿气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。道与肠道相通或由产气菌感染。乳糜尿乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。晶体尿晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。检可见到磷酸盐结晶。少尿或无尿少尿或无尿(oliguria or anuria)400ml/d为为少尿，少尿，100ml/d为无尿，见于肾功衰。为无尿，见于肾功衰。13/183疼痛疼痛 常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。由由实实质质器器官官炎炎症症或或空空腔腔器器官官梗梗阻阻、平平滑滑肌肌痉痉挛挛或肿瘤压迫神经所致。或肿瘤压迫神经所致。肾肾脏脏输输尿尿管管:腰腰痛痛或或上上腹腹痛痛，呈呈持持续续性性钝钝痛痛或或胀胀痛痛。绞绞痛痛见见于于肾肾盂盂和和输输尿尿管管完完全全梗梗阻阻，结结石石或或血血块块沿沿输输尿尿管管向向下下移移动动时时可可引引起起剧剧烈烈绞绞痛痛，并并可可向向下下腹腹、会会阴阴、大大腿腿内内侧侧放放射射，临临床床上上称称为为肾绞痛。肾绞痛。14/183疼痛疼痛膀膀胱胱疼疼痛痛:位位于于耻耻骨骨上上部部，多多为为持持续续性性胀胀痛痛，由由炎炎症、结石、肿瘤引起。症、结石、肿瘤引起。尿尿道道、前前列列腺腺、精精囊囊:炎炎症症、结结石石、尿尿道道狭狭窄窄，前前列列腺腺炎炎及及精精囊囊炎炎等等所所致致。定定位位比比较较明明确确，前前列列腺腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。睾睾丸丸及及其其附附近近:炎炎症症、外外伤伤、肿肿瘤瘤、扭扭转转及及精精索索静静脉脉曲曲张张等等所所致致。急急性性附附睾睾炎炎、睾睾丸丸炎炎、急急性性睾睾丸丸扭扭转转、外外伤伤等等疼疼痛痛较较剧剧，精精索索静静脉脉曲曲张张可可有有坠坠胀胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。15/183肿块肿块(mass)腹部肿块腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾肾肿瘤、肾积水、脓肾肾脏肿块肾脏肿块:肾肾积积水水、肿肿瘤瘤、结结核核、畸畸形形如如多多囊囊肾肾和和马马蹄蹄肾肾、肾肾下下垂、异位肾等。垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。膀胱肿块膀胱肿块:尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。阴囊肿块阴囊肿块:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。附睾结核、附睾囊肿。阴茎肿块阴茎肿块:肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。16/183性机能障碍性机能障碍 勃起功能障碍勃起功能障碍(ED)阳阳萎萎(impotence)指指有有性性欲欲而而阴阴茎茎不不能能勃勃起起或或勃起不力。多数并无器质性疾患。勃起不力。多数并无器质性疾患。早早泄泄(premature ejaculation)指指射射精精过过早早，严严格格说说是是指指性性交交前前即即已已排排出出精精液液。由由于于大大脑脑病病理理性性兴兴奋奋或或脊脊髓髓中中枢枢兴兴奋奋增增强强所所致致。多多数数早早泄泄为为功能性。功能性。血精血精(hematospermia)指精液中含有血液。指精液中含有血液。17/183尿道分泌物尿道分泌物Urethral discharge血性分泌物提示尿道癌。血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。少量粘稠分泌物。留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。分泌物。18/183泌尿系症状泌尿系症状与疾病与疾病关系关系无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。尿不尽感，提示前列腺增生症。19/183常用检查方法常用检查方法 体格检查体格检查:肾脏肾脏视诊视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起。观察两侧肾区是否对称，有无隆起。触触诊诊平平卧卧，屈屈髋髋曲曲膝膝。双双手手合合诊诊。肾肾肿肿大大、下下垂垂或或异异位位可被触及。可被触及。叩诊叩诊可了解有无叩击痛。可了解有无叩击痛。听诊听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音。肾动脉狭窄可听到血管杂音。输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊20/183直肠指检直肠指检21/183实验室检查实验室检查 尿液检查尿液检查:尿尿常常规规:正正常常尿尿淡淡黄黄、透透明明、弱弱酸酸性性、比比重重1.0051.30，极极微微量量蛋蛋白白、尿尿糖糖阴阴性性。显显微微镜镜离离心心尿尿:RBC02/H，WBC03/H。尿三杯试验尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源。镜下判断血尿或脓尿来源。尿尿细细菌菌学学:标标本本:消消毒毒尿尿道道外外口口，收收集集中中段段尿尿无无菌菌导导尿尿耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺抽抽尿尿(最最准准确确)。普普通通细细菌菌培培养养，细细菌菌10万万/ml为为尿尿路路感感染染，应应同同时时做做药药敏敏。结结核核杆杆菌菌需需24小小时时尿尿液液浓浓缩后抗酸染色，连续作三次。缩后抗酸染色，连续作三次。尿尿细细胞胞学学(urinary cytology)新新鲜鲜尿尿沉沉渣渣涂涂片片染染色色，镜镜检检肿肿瘤细胞。瘤细胞。24小时尿中内分泌物质测定小时尿中内分泌物质测定尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。22/183肾功能检查肾功能检查尿比重尿比重:肾衰时尿比重稳定在肾衰时尿比重稳定在1.0101.014。脱水、尿中葡萄糖及。脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高。蛋白等大分子物质使尿比重增高。血肌酐和血尿素氮测定血肌酐和血尿素氮测定:蛋白质代谢产物，正常血肌酐蛋白质代谢产物，正常血肌酐42133mol/L，尿素氮尿素氮2.55mol/L，肾功受损时升高，增高程肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。内生肌酐清除率内生肌酐清除率正常正常24小时为小时为109147L(平均平均128L)，反映肾小球反映肾小球滤过功能。滤过功能。分侧肾功能试验分侧肾功能试验用用ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。酚红试验酚红试验 静注酚红静注酚红6mg后，后，15、30、60min、2h分别排出分别排出35%、15%、15%、5%。2h总量应超过总量应超过55%。若排出量倒置，提示尿路。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。梗阻，反映肾小管功能。23/183前列腺液检查前列腺液检查 用前列腺按摩采取前列腺液。用前列腺按摩采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很有很多卵磷脂小体，多卵磷脂小体，WBC10个个/H，偶见精子。，偶见精子。前列腺炎时，白细胞或脓细胞前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个个/H，有的，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液可做细菌培养。前列腺液可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。24/183精液检查精液检查 了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检。或保存在体温下半小时内送检。正常精液量正常精液量26ml/次，乳白色粘稠液体，次，乳白色粘稠液体，530min后开始液化，后开始液化，pH 78，精子精子2000万万/ml，精子活动率应在精子活动率应在60以上，畸形精子少以上，畸形精子少于于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。形增多均影响生育。25/183前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA4ng/ml，如如10ng/ml应为前列腺癌。应为前列腺癌。测定测定PSA密度密度(PSAD)及游离及游离PSA(fPSA)与与PSA复合物复合物(cPSA)或总或总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。与前列腺癌的鉴别有帮助。前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应明显升高，应46周后再查。周后再查。26/183流式细胞仪流式细胞仪(flow ytometry)流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、性、DNA含量的精确定量。含量的精确定量。为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。27/183器械检查器械检查导尿检查导尿检查残余尿测定残余尿测定尿道探子检查尿道探子检查尿道膀胱镜检查及输尿管插管尿道膀胱镜检查及输尿管插管经尿道输尿管肾镜经尿道输尿管肾镜前列腺电切镜前列腺电切镜尿流动力学测定尿流动力学测定28/183导尿检查导尿检查用于收集尿标本、诊用于收集尿标本、诊断断(测定残余尿、注测定残余尿、注入造影剂、确定有无入造影剂、确定有无膀胱损伤膀胱损伤)或治疗或治疗(解解除尿潴留、膀胱内灌除尿潴留、膀胱内灌药等药等)。以。以F21为例，为例，周径为周径为21mm，直径直径为为7mm。成人常用成人常用F16。急性尿道炎禁急性尿道炎禁忌导尿。忌导尿。29/183残余尿残余尿(residual urine)排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。现多用现多用B超测定残余尿。超测定残余尿。正常时无残余尿。正常时无残余尿。前列腺增生时有残余尿。前列腺增生时有残余尿。30/183尿道探子检查尿道探子检查用于检查尿道有无狭窄并用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。扩张尿道。扩张尿道，首选扩张尿道，首选1820F探探条，以免过细之尖锐头部条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩损伤或穿破尿道。每次扩张间隔时间不少于张间隔时间不少于3天。天。并发症并发症:尿道出血、假道尿道出血、假道形成、尿道热形成、尿道热(菌血症菌血症)。31/183尿道膀胱镜尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)为泌尿外科的基本检查手段。为泌尿外科的基本检查手段。严格无菌操作，防止并发症。严格无菌操作，防止并发症。禁忌禁忌:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。可直接观察尿道可直接观察尿道/膀胱内病变膀胱内病变，还可取活检，取异物、还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。输尿管插管输尿管插管(catheterization of ureter)作逆行肾盂造作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。行输尿管套石术。32/183经尿道输尿管肾镜经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy)用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在等。需在X线荧屏监视下操作。线荧屏监视下操作。适应症适应症:原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。影显示输尿管充盈缺损等。禁忌症禁忌症:全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。其他禁忌膀胱镜检查者。经皮肾镜经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏线荧屏监视下操作。监视下操作。33/183输尿管肾盂镜经皮肾镜34/183电切镜鞘及闭孔器汽化电切环前列腺电切镜前列腺电切镜是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺(TURP)，治疗前列腺增生症。治疗前列腺增生症。还可用于膀胱内肿瘤电切还可用于膀胱内肿瘤电切(TURBT)，尿道电灼尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。35/183尿流动力学尿流动力学(urodynamics)上尿路上尿路检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验试验)或尿路造影时动态影像学观察。或尿路造影时动态影像学观察。下尿路下尿路检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、漏尿点压力、尿流率、漏尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。路功能。36/183影像学检查影像学检查X线检查线检查B超检查超检查 同位素检查同位素检查 核磁共振核磁共振 37/183X线检查线检查尿路平片尿路平片:了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提示腹化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。膜后炎症或肾周感染。尿路造影尿路造影:有静脉尿路造影有静脉尿路造影(排泄性尿路造影排泄性尿路造影)及逆行肾及逆行肾盂造影盂造影(逆行性尿路造影逆行性尿路造影)。静脉造影可了解双肾功能，。静脉造影可了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。但影像比较清晰。还有还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影及精路造影等等。等等。38/183X线检查线检查肾动脉造影肾动脉造影:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。肿瘤进行化疗等。腹膜后充气造影腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。39/183X线检查线检查淋巴造影淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描(CT):为非侵入性检查，为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。性病变诊断准确率很高。此外此外数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)也有其特定优点。也有其特定优点。40/183B超检查超检查对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。断价值。彩色多普勒彩色多普勒B超显象可清楚地显示肾血管灌注，可以超显象可清楚地显示肾血管灌注，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。经直肠三维探头枪式经直肠探头41/183同位素检查同位素检查同位素肾图同位素肾图系系通通过过静静脉脉注注入入同同位位素素示示踪踪剂剂，通通过过仪仪器器监监测测示示踪踪剂剂在在肾肾脏脏的的分分布布来来检检查查分分侧侧肾肾功功能能，可可以以直直观观地地显显示示出出肾功受损及尿路梗阻的程度。肾功受损及尿路梗阻的程度。ECT放射性核素扫描放射性核素扫描 系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。植肾的肾功能情况亦可予以监测。42/183核磁共振核磁共振1964年发现核磁共振现象。年发现核磁共振现象。利利用用生生物物磁磁自自旋旋成成像像技技术术。原原子子核核有有自自旋旋运运动动的的特特点点，在在外外加加磁磁场场内内，经经射射频频脉脉冲冲激激发发后后产产生生信信号号，用用探探测测器器探探测测并并经经过过电电子子计计算算机机处处理理而而产产生生断断层层图图像像。还还可可以以利利用用高高磁磁场场使使人人体体少少量量元元素素成成像像并并进进行行频频谱谱分分析析，反反映映出出受受检检器器官官的的代代谢谢功功能能、生生化化和和生生理理信信息息的的空空间间分分布布。可可用于疾病早期诊断及预测疾病过程等。用于疾病早期诊断及预测疾病过程等。MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、肾上腺肿瘤的诊断价值大。肾上腺肿瘤的诊断价值大。MRA磁共振血管成像磁共振血管成像MRU磁共振尿路成像磁共振尿路成像43/183泌尿系损伤泌尿系损伤 urinary system trauma 泌尿系损伤特点：泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤解剖位置深、一般不易损伤；血流供给丰富、易于出血；血流供给丰富、易于出血；多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道肾、膀胱输尿管损伤；尿道肾、膀胱输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，及时引流出血、尿外渗。后果严重，及时引流出血、尿外渗。病理表现病理表现:出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。高血压、尿道狭窄或尿瘘。44/183分分 类类开放性开放性男性尿道损伤男性尿道损伤肾损伤肾损伤闭合性闭合性膀胱损伤膀胱损伤输尿管损伤输尿管损伤45/183肾损伤肾损伤 injury of kidney 分类分类开放伤开放伤:战时火器贯通伤或刀刃伤战时火器贯通伤或刀刃伤平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；闭合伤闭合伤:直接暴力和间接暴力。直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。病病理理肾肾脏脏受受轻轻微微外外力力可可造造成成肾肾破破裂裂，常常被被称称为为自自发发性肾破裂。性肾破裂。46/183致伤原因致伤原因直接暴力直接暴力:腰腹部受撞击或挤压腰腹部受撞击或挤压多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。间接暴力间接暴力:高处跌落，足部或臀部着地高处跌落，足部或臀部着地急急剧剧刹刹车车减减速速性性损损伤伤，可可引引起起肾肾蒂蒂的的撕撕裂裂或或肾肾盂盂输输尿管交界处破裂。尿管交界处破裂。47/183闭合性肾损伤分类闭合性肾损伤分类挫伤挫伤:包膜完整，包膜下血肿。包膜完整，包膜下血肿。血尿轻，血尿轻，B超或超或CT可发现血肿。可发现血肿。裂伤裂伤:裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。B超可见肾实质被血肿所分割。超可见肾实质被血肿所分割。48/183闭合性肾损伤分类闭合性肾损伤分类粉碎伤粉碎伤:出血和尿外渗严重。出血和尿外渗严重。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。伤势重，不积极抢救常死亡。肾盂破裂肾盂破裂:常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。肾蒂伤肾蒂伤:肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。49/183肾脏创伤的类型肾脏创伤的类型肾挫伤肾挫伤肾部分裂伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤肾蒂撕裂伤50/183诊断诊断 有腰腹部外伤史。有腰腹部外伤史。临床表现临床表现:休克休克:创伤、出血。创伤、出血。血血尿尿:最最常常见见、最最重重要要，肉肉眼眼血血尿尿多多见见。注注意意血血尿尿的的程程度度并并不不一一定定与与创创伤伤程程度度一一致致。伤伤后后活活动动过过早早或或并并发发感感染染可出现继发血尿。可出现继发血尿。腰部肿块腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织。血和尿外渗至肾周围组织。疼疼痛痛及及肌肌紧紧张张:血血块块阻阻塞塞输输尿尿管管可可肾肾绞绞痛痛。外外渗渗血血尿尿引引起腹膜刺激征。起腹膜刺激征。发热发热51/183检查检查 尿液尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。血尿为依据，不能排尿应导尿。X线检查线检查:腹腹部部平平片片:腰腰大大肌肌影影消消失失。可可见见金金属属异异物。物。排排泄泄性性尿尿路路造造影影:了了解解双双肾肾功功能能。大大剂剂量。量。肾动脉造影肾动脉造影:血管损伤。血管损伤。逆行肾盂造影逆行肾盂造影:集合系统创伤。集合系统创伤。核素肾扫描核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整。裂伤可见肾外形不光整。B超和超和CT检查检查:血肿的部位、范围。血肿的部位、范围。52/183治疗治疗 肾挫伤和表浅裂伤肾挫伤和表浅裂伤:非手术。非手术。绝对卧床休息，至少绝对卧床休息，至少14天。天。输液或输血抗休克。输液或输血抗休克。止痛及止血。止痛及止血。抗生素预防感染。抗生素预防感染。密切观察病情密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红细胞生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。53/183手术指征手术指征严重的肾裂伤严重的肾裂伤开放性肾损伤开放性肾损伤肾蒂裂伤肾蒂裂伤抗休克无好转，甚至加重抗休克无好转，甚至加重血尿逐渐加重，血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低红细胞压积降低腰部肿块增大腰部肿块增大可能有合并伤可能有合并伤54/183手术方法：手术方法：肾周引流肾周引流肾修补术肾修补术肾部分切除肾部分切除肾切除术肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。切除伤肾须确定对侧肾功能良好。肾粉碎伤不能修复者。肾粉碎伤不能修复者。肾蒂血管伤已有血栓形成。肾蒂血管伤已有血栓形成。肾开放伤污染严重。肾开放伤污染严重。伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。肾自体移植术肾自体移植术肾动脉栓塞术肾动脉栓塞术 55/183并发症并发症早期早期继发性出血，肾周感染和尿瘘继发性出血，肾周感染和尿瘘晚期晚期肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。56/183输尿管创伤输尿管创伤 医医源源性性损损伤伤(插插管管、肿肿瘤瘤切切除除、子子宫宫切切除除、兰兰尾切除尾切除)较多见较多见。诊断诊断:术后术后710天出现天出现处理处理:恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。术发现立即修补术发现立即修补术后发现可先肾造口，再择期手术。术后发现可先肾造口，再择期手术。57/183医原性输尿管损伤的预防医原性输尿管损伤的预防熟熟悉悉输输尿尿管管的的局局部部解解剖剖特特点点及及病病理理状状态态解解剖剖位位置的改变。置的改变。凡凡对对盆盆腔腔内内广广泛泛切切除除诸诸手手术术，术术前前应应行行尿尿路路造造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。手手术术野野充充分分暴暴露露，仔仔细细止止血血，对对条条索索状状组组织织要要解解剖剖辨辨认认清清楚楚后后再再做做处处理理，切切忌忌盲盲目目大大块块钳钳夹夹结扎。结扎。腔腔内内器器械械操操作作时时必必须须掌掌握握要要领领，步步骤骤及及技技巧巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。58/183膀胱损伤膀胱损伤 bladder trauma 分类及致伤原因：分类及致伤原因：闭合伤闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。开放伤开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。医医源源性性损损伤伤:膀膀胱胱镜镜、输输尿尿管管镜镜，腔腔内内碎碎石石等等。盆盆腔腔手手术术，输输卵卵管管结结扎扎及及疝疝修修补补有有误误伤伤膀膀胱胱可可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。自发性破裂自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等。病理膀胱如结核、肿瘤等。59/183损伤类型损伤类型 挫伤挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈。无尿外渗，有血尿，可自愈。膀胱破裂膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外渗。有尿外渗。腹腹膜膜内内破破裂裂:膀膀胱胱充充盈盈，直直接接暴暴力力，尿尿入入腹腹腔腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。腹腹膜膜外外破破裂裂:骨骨盆盆骨骨折折。腹腹膜膜完完整整。尿尿外外渗渗膀膀胱周围。盆腔炎或脓肿。胱周围。盆腔炎或脓肿。混合型破裂混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏器合火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤。并伤。60/183腹膜内、外破裂尿外渗范围腹膜内、外破裂尿外渗范围61/183诊断诊断 外伤史。外伤史。休休 克、血尿和排尿困难、腹痛克、血尿和排尿困难、腹痛尿尿 瘘瘘(urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道相通。道相通。导导尿尿及及灌灌注注试试验验:注注入入无无菌菌盐盐水水(200ml)后后，再再抽抽回回盐盐水水量明显减少或增多。量明显减少或增多。X线线检检查查:造造影影剂剂外外渗渗。注注入入空空气气，肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或膈膈下下游离气体，可确诊。游离气体，可确诊。62/183治疗治疗 注意有无复合伤注意有无复合伤 是否有骨盆骨折是否有骨盆骨折 尿外渗尿外渗抗休克抗休克抗感染抗感染保守治疗保守治疗膀胱挫伤膀胱挫伤:如无排尿困难，不需留置导尿。如无排尿困难，不需留置导尿。膀胱破裂膀胱破裂:探查腹腔。探查腹腔。缝合裂口缝合裂口膀胱造瘘膀胱造瘘(suprapubic cystostomy)腹膜外引流。腹膜外引流。63/183尿道损伤尿道损伤 urethral trauma男性尿道分为前、后尿道。男性尿道分为前、