昏迷的诊断思路及处理.ppt

昏迷的诊断思路及处理钦州市第一人民医院 主任医师 潘海波 了解昏迷的病因和发病机理；了解昏迷的病因和发病机理；熟悉昏迷的概念及临床表现；熟悉昏迷的概念及临床表现；掌握昏迷病人的识别、急救、转诊掌握昏迷病人的识别、急救、转诊 和注意事项。和注意事项。【要要 求求】【意识概念意识概念】意识：中枢神经系统对内、外环境意识：中枢神经系统对内、外环境 中的刺激所作出的有意义的中的刺激所作出的有意义的 应答能力。应答能力。包括：意识内容、觉醒状态。包括：意识内容、觉醒状态。【意识概念意识概念】意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动。视、听、语言和复杂运动。脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态。体保持觉醒状态。反射弧：反射弧：【反射弧概念反射弧概念】实现反射活动的神经结构。实现反射活动的神经结构。由感受器、传入神经、神由感受器、传入神经、神 经中枢、传出神经、效应经中枢、传出神经、效应 器组成。器组成。是最严重的意识障碍；是最严重的意识障碍；对外界各种刺激无意识反应，对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒；不能被唤醒；无目的自主活动。无目的自主活动。【昏迷的概念昏迷的概念】严重的意识障碍；严重的意识障碍；随意运动丧失；随意运动丧失；对外界刺激失去正常反应；对外界刺激失去正常反应；运动、感觉和反射运动、感觉和反射 功能障碍。功能障碍。【昏迷的特征昏迷的特征】觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 重度重度昏迷昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态极重度极重度昏迷昏迷【临床特点与识别临床特点与识别】嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷中度昏迷 重度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡极重度昏迷【临床特点与识别临床特点与识别】轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退 缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。对周围事物及各种刺激均无反应；对于剧烈刺激或可出现防御反射；角膜反射减弱；瞳孔对光反射迟钝；眼球无运动。全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失。【临床特点与识别临床特点与识别】脑死亡诊断标准：脑死亡诊断标准：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。转的状态。临床判断：临床判断：深昏迷；深昏迷；脑干反射全部消失；脑干反射全部消失；无自主呼吸。无自主呼吸。【临床特点与识别临床特点与识别】【识识 别别】一、病史病史二、昏迷程度的判断昏迷程度的判断三、病因诊断病因诊断四、鉴别诊断、鉴别诊断 起病形式起病形式 首发症状首发症状 伴随症状伴随症状 现场环境调查现场环境调查 工作生活情况工作生活情况 过去史过去史【病病 史史】突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿-斯综合征、严重颅脑外伤等。斯综合征、严重颅脑外伤等。缓慢起病，逐渐加重：缓慢起病，逐渐加重：颅内占位性病变、中枢感染、颅内占位性病变、中枢感染、中毒或代谢性脑病等。中毒或代谢性脑病等。【昏迷快速判断昏迷快速判断】以剧烈头痛起病者：以剧烈头痛起病者：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。以高热起病者：以高热起病者：感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。以早期表现为精神症状者：以早期表现为精神症状者：脑炎、中毒、颅内占位病变等。脑炎、中毒、颅内占位病变等。以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：脑血管疾病、颅内占位病变等。脑血管疾病、颅内占位病变等。【昏迷快速判断昏迷快速判断】了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激况，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。因素。【昏迷快速判断昏迷快速判断】【昏迷快速判断昏迷快速判断】立即昏迷：立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤外伤后：外伤后：有中间清醒期：有中间清醒期：硬膜外血肿硬膜外血肿 数日数日/月后昏迷：月后昏迷：慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿高血压：高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血糖尿病：糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾病：肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）既既 往往 史史【昏迷快速判断昏迷快速判断】心脏病：心脏病：心肌梗死、阿心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞斯综合征、脑栓塞肝脏病：肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病肝性昏迷、门脉性脑病慢性肺病：慢性肺病：肺性脑病肺性脑病肿瘤：肿瘤：脑转移、癌性神经病脑转移、癌性神经病耳鼻感染：耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎脑脓肿、脑膜炎、脑炎内分泌病：内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、甲状腺功能减退症危象甲状腺功能减退症危象既既 往往 史史【昏迷快速判断昏迷快速判断】氨臭味：氨臭味：尿毒症尿毒症肝臭味：肝臭味：肝性脑病肝性脑病烂烂苹果味：苹果味：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒大蒜味：大蒜味：有机磷农药中毒有机磷农药中毒酒味：酒味：酒精中毒酒精中毒 呼呼 吸吸 气气 味味【昏迷快速判断昏迷快速判断】肌肉颤搐：肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病尿毒症、肺性脑病扑翼样震颤：扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病阵发性抽搐阵发性抽搐：COCO中毒、阿托品等药中毒中毒、阿托品等药中毒癫痫发作：癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤高血压脑病、脑出血、颅脑损伤舞蹈样动作：舞蹈样动作：风湿性脑病风湿性脑病 不不随随意意运运动动的的诊诊断断【昏迷快速判断昏迷快速判断】口唇樱桃红：口唇樱桃红：COCO中毒中毒呼气大蒜味：呼气大蒜味：有机磷农药中毒有机磷农药中毒低体温、低血压低体温、低血压：镇静药物中毒镇静药物中毒瞳孔缩小：瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒有机磷农药中毒、镇静药物中毒瞳孔散大：瞳孔散大：阿托品中毒阿托品中毒 中中毒毒性性疾疾病病体体征征特特点点心源性昏迷心源性昏迷严重心衰、心律失常、心源性休克；严重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷肺源性昏迷慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象；慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象；肝源性昏迷肝源性昏迷黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常；黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常；肾源性昏迷肾源性昏迷少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常；少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常；脑源性昏迷脑源性昏迷无全身疾病表现，但有无全身疾病表现，但有CNSCNS局灶体征。局灶体征。【五大脏器与昏迷五大脏器与昏迷】病人来诊病人来诊 是否需要抢救是否需要抢救 问诊问诊 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查 对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切忌不看病人，先做过于详细的询问而忌不看病人，先做过于详细的询问而贻误抢救时机。贻误抢救时机。【昏迷病人诊治流程昏迷病人诊治流程】对指导抢救，判断预后具有重要意义对指导抢救，判断预后具有重要意义按临床表现分级按临床表现分级格拉斯哥（格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷计分法）昏迷计分法【昏迷程度的判断昏迷程度的判断】最高最高1515分，最低分，最低3 3分，分，7 7分为昏迷，分为昏迷，3 3分为为脑死亡或预后不良分为为脑死亡或预后不良病史是打开昏迷病因诊断的钥匙；病史是打开昏迷病因诊断的钥匙；体检和生命体征的观察是判断病因的重体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤；要步骤；辅助检查是确诊的重要辅助检查是确诊的重要 方法和依据。方法和依据。【昏迷的诊断程序昏迷的诊断程序】【病因诊断病因诊断】颅颅 内内颅颅 外外（全身性）（全身性）n 局限性神经体征局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫 痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。n 脑膜刺激征：脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等【病因诊断病因诊断】原发病变在颅外的脏器；原发病变在颅外的脏器；继发性脑弥散性损害；继发性脑弥散性损害；脑损害为非特异性；脑损害为非特异性；无局限性神经体征，无脑膜无局限性神经体征，无脑膜 刺激征。刺激征。【病因诊断病因诊断】主要见于：主要见于：内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒严重的感染性中毒 外源性中毒外源性中毒 心血管疾病心血管疾病 物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱【病因诊断病因诊断】病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查【病因诊断病因诊断】血压血压呼吸呼吸循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）头部情况头部情况瞳孔瞳孔眼球位置眼球位置皮肤、粘膜皮肤、粘膜躯体运动功能躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症有否病理神经反射、脑膜刺激症等等【病因诊断病因诊断】实验室检查：实验室检查：三大常规、血糖等；三大常规、血糖等；影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X X线、线、CTCT、MRMR等。等。【辅助检查辅助检查】精神抑制状态：精神抑制状态：癔病癔病 精神病性木僵精神病性木僵 ：精神分裂症精神分裂症 闭锁综合征：闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变桥脑腹侧局限性病变 对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。以修正或补充诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】【体格检查与昏迷病因关系体格检查与昏迷病因关系】锥体束征锥体束征 ：脑出血、脑水肿、脑血栓、脑栓塞、脑肿瘤等；伴发热：流脑、乙脑、结核脑膜刺激征：脑膜刺激征：性脑膜炎、虚性脑 膜炎；不伴发热：蛛网膜下腔出血。【体格检查与昏迷病因关系体格检查与昏迷病因关系】原发病上渐发生：原发病上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、肝 昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上 腺皮质危象等；无原发病急起病：无原发病急起病：有感染：有感染：感染中毒性脑病；无感染：无感染：CO中毒、安眠药中毒、有机磷农药中毒等。p眼球运动：眼球运动：消失示预后不良。p瞳孔对光反射：瞳孔对光反射：如消失3天后仍不恢复，提示预后很差或至少遗留 中重度残废。p去大脑强直发作：去大脑强直发作：不作为严重脑干损害的指标，对预后判断不及 眼球运动和瞳孔对光反射可靠。p昏迷持续时间：昏迷持续时间：非外伤性昏迷：一般在1周内或醒转或死亡；缺氧性脑病：在3天内清醒可望痊愈且无严重残废；心跳停止后复苏：如1小时内对痛有反应，有100%完全恢复可能；昏迷6-24小时约10%可获痊愈，48小时的生存希望变小。p脑电图：脑电图：反复描记12小时对预后判断的正确率可达80%。【昏迷病人预后昏迷病人预后】及时生命支持措施及时生命支持措施 及时病因治疗及时病因治疗 恢复脑功能恢复脑功能 防治并发症防治并发症【昏迷病人处理原则昏迷病人处理原则】【昏迷病人处理原则昏迷病人处理原则】颅内外病因颅内外病因大脑功能紊乱大脑功能紊乱高级神经活动受抑制高级神经活动受抑制昏迷昏迷脑水肿脑水肿脱水剂脱水剂病因治疗病因治疗降温、减少脑耗氧量降温、减少脑耗氧量代谢促进剂代谢促进剂苏醒剂苏醒剂呼吸衰竭呼吸衰竭循环衰竭循环衰竭呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂抗休克抗休克水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、体温调节异常。p 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅打开气道：打开气道：如呼吸停止按如呼吸停止按CPRCPR处理处理充分吸痰充分吸痰【维持基础生命功能维持基础生命功能】p 供氧，维持呼吸功能供氧，维持呼吸功能监测血氧饱和度监测血氧饱和度鼻导管给氧鼻导管给氧面罩面罩-气囊供氧气囊供氧气管内插管气管内插管-人工呼吸机人工呼吸机【维持基础生命功能维持基础生命功能】【】p 判断循环情况判断循环情况 大动脉搏动大动脉搏动 末梢循环情况末梢循环情况 SaO2SaO2 血压血压维持基础循环功能维持基础循环功能尽快建立静脉通道尽快建立静脉通道【处理各种危象处理各种危象】p 昏迷病人常规检查快速血糖昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷：低血糖昏迷：50%GS 40-80ml,iv50%GS 40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗。输液及胰岛素治疗。高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象：现颅内高压危象：20%20%甘露醇甘露醇125125250250毫升，毫升，20203030分分钟内静滴。钟内静滴。【处理各种危象处理各种危象】【昏迷昏迷急救侧重急救侧重】院前抢救：院前抢救：分秒必争，边采集病史边抢分秒必争，边采集病史边抢 救，及时予以生命支持措施。救，及时予以生命支持措施。院内抢救：院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时维护呼吸、循环功能，及时 病因治疗；恢复脑功能，防治病因治疗；恢复脑功能，防治 并发症。并发症。【昏迷病人昏迷病人院前处理院前处理】应迅速联系转上级医院；应迅速联系转上级医院；转运前要做初步抢救处理；转运前要做初步抢救处理；侧卧或头偏一侧的仰卧，保持呼吸道通畅；侧卧或头偏一侧的仰卧，保持呼吸道通畅；吸氧，输液吸氧，输液（一般用生理盐水，（一般用生理盐水，16-4016-40滴滴/分）分）；转运过程必须有医务人员护送，密切观察生命转运过程必须有医务人员护送，密切观察生命 体征，做好相应的抢救准备。体征，做好相应的抢救准备。【院内抢救院内抢救】p 一般处理：一般处理：抢救室或监护室抢救室或监护室 监测生命体征监测生命体征p 护理：护理：预防褥疮、口腔炎、呼吸道、预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。尿路感染等。加强支持治疗加强支持治疗在监测生命体征的基础上做必要在监测生命体征的基础上做必要 的脏器功能支持；的脏器功能支持；维持营养和热量；维持营养和热量；注意水、电解质平衡。注意水、电解质平衡。【院内抢救院内抢救】高渗脱水剂高渗脱水剂 利尿剂利尿剂 胶体脱水剂胶体脱水剂 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素【脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理】低血糖：补糖；低血糖：补糖；颅内出血或颅内肿瘤：尽快进行手术颅内出血或颅内肿瘤：尽快进行手术大量出血者：及时支持循环、输血和应用止大量出血者：及时支持循环、输血和应用止血剂血剂脑膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治疗；脑膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治疗；癫痫持续状态：抗癫痫治疗；癫痫持续状态：抗癫痫治疗；全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，毒者，按急性中毒抢救原则处理。按急性中毒抢救原则处理。【病因治疗病因治疗】降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧：可采用头部降温法；可采用头部降温法；促进脑细胞代谢药物的应用：促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等；能量合剂、脑活素、脑复康等；中枢神经系统苏醒剂的应用：中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静。纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静。【促进脑功能恢复促进脑功能恢复】转运设施：转运设施：120120救护车救护车保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能避免长途搬运和颠簸避免长途搬运和颠簸密切监测生命体征密切监测生命体征防止各种管道脱落防止各种管道脱落加强通讯联系加强通讯联系途中抢救途中抢救【昏迷病人转运注意事项昏迷病人转运注意事项】