横纹肌溶解与CRRT.ppt

横纹肌溶解横纹肌溶解（Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM）横纹肌溶解症（横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM）是指由于挤压、运动、高热、药物、炎症等多种原因导致机体横纹肌破坏、崩解，细胞膜完整性改变，细胞内容物如肌酸激酶（肌酸激酶（creatine creatine kinasekinase,CK,CK）、肌红蛋白）、肌红蛋白(Myoglobin,MB)(Myoglobin,MB)、电解质、电解质等成分进入细胞外液及血循环，引起一系列并发症的临床综合征，包括急性肾损伤，水电解质紊乱，弥漫性血管内凝血等急性肾损伤（急性肾损伤（Acute kidney injury,AKI）是横纹肌溶解症的一个常见、可危及生命的严重并发症，有效的预防AKI可以延缓疾病进程，改善预后定义定义 物理性物理性 非物理性非物理性病因病因物理性原因-挤压与创伤 地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征挤压综合征，在临床上比较常见。在临床上比较常见。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，如马拉松赛跑、剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均可导致横纹肌溶解，称为可导致横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症运动性横纹肌溶解症。高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。（热射病）（热射病）物理性原因-运动性横纹肌溶解症 剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，如马拉松赛跑、剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均可导致横纹肌溶解，称为可导致横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症运动性横纹肌溶解症。高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。（热射病）（热射病）物理性原因-运动性横纹肌溶解症 物理性原因-肌肉过度活动 肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解，常见于痉挛性肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解，常见于痉挛性癫癫痫持续状态痫持续状态以及服用毒品、药物后过度兴奋、持续运动。以及服用毒品、药物后过度兴奋、持续运动。非物理性原因-药物 镇静催眠药镇静催眠药巴比妥、苯二氮类巴比妥、苯二氮类抗组胺剂抗组胺剂苯海拉明苯海拉明抗精神病药抗精神病药抗抑郁药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪奋乃静、氯丙嗪成瘾药成瘾药降脂药降脂药他汀类他汀类 贝特类贝特类 其他：如利尿剂、其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗生素、免疫抑制剂等 有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇 毒等常见。毒等常见。非物理性原因-毒物 有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇 毒等常见。毒等常见。非物理性原因-毒物 非物理性原因-感染 病毒和细菌感染均可导致横纹肌溶解。病毒和细菌感染均可导致横纹肌溶解。横纹肌溶解症的发病机制 病因病因引起细胞破坏的机制引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击肌肉活动过度、电击直接损伤肌细胞膜直接损伤肌细胞膜血管闭塞、受压、休克、高热及血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞肌细胞ATPATP耗竭，进而影响耗竭，进而影响NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶和酶和CaCa+-Na-Na+的交换的交换低血钾、低血钠等低血钾、低血钠等电解质紊乱电解质紊乱影响影响NaNa+-K-K+泵的功能泵的功能细胞外钙离子进入细胞内，细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环，引发一系列肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环，引发一系列病理生理学变化病理生理学变化 共同通路共同通路发病机制发病机制Ca-ATPaseRyanodine ReceptorCa Na exchangerNa-K-ATPaseMyofibril ATPCa Sarcoplasmic reticulumMitochondrial oxidative phosphrylationAnaerobic glycolysissarcolemmaATP deleptionSarcoplasmic Ca Continuous myofibril contractionMitochondrial dysfunctionMiscellaneous causesMyofibil destructionProtease and phospholipase activationSarcolemma destructionRhabodmyolysisFree radicalMechanism of Rhabdomolysis临床表现临床表现横纹肌溶解典型的横纹肌溶解典型的“三联征三联征”:肌痛、乏力和深色尿肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解 并发症 炎症反应表现 发热 全身乏力 白细胞和（或）中性粒细胞比例升高受累肌肉的表现 肌肉的疼痛、压痛、肿胀及无力 骨99TcMDP显像：受累肌肉高摄取 MRI：受累肌肉肿胀且T1、T2相均为高信号 肌电图：受累部位肌源性损伤肌细胞坏死的特征性表现 血清肌酶增高 肌红蛋白血症 肌红蛋白尿 尿外观：呈茶色或红葡萄酒色尿 常规：联苯胺实验显示血阳性、常有蛋白尿 沉渣：无红细胞或少量红细胞、颗粒管型 尿肌红蛋白升高肌间隙综合征血液系统异常 血小板低减 轻度贫血 弥漫性血管内凝血（DIC）血生化紊乱 高钾血症 代谢性酸中毒 高尿酸血症 高磷血症 低钙血症（早期）高钙血症（晚期）低蛋白血症低血容休克急性肾衰（13-50%）肝损害（25%）胰腺损害 临床表现临床表现 病因诊断病因诊断 有明确引起横纹肌溶解的病因有明确引起横纹肌溶解的病因1 1横纹肌溶解症的诊断横纹肌溶解症的诊断 临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查2 2合并症的诊断合并症的诊断 急性肾衰竭、血液系统病变等急性肾衰竭、血液系统病变等3 3诊断诊断以下高度怀疑：以下高度怀疑：1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变）、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；2、尿常规有尿常规有“血血”，但镜检无红细胞或少量红细胞；，但镜检无红细胞或少量红细胞；3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍（即倍（即 CK 1000U/L），但无明），但无明 显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。确诊有赖于血或尿的肌红蛋白（确诊有赖于血或尿的肌红蛋白（Myoglobin,Mb）的测）的测定：定：Mb，分子量，分子量17500，半衰期，半衰期2-3h，发病，发病8-12h达峰值，达峰值，24小时恢复正常。小时恢复正常。血或尿中血或尿中Mb的检测对早期的检测对早期RM的诊断具有特殊意义。的诊断具有特殊意义。1 1、血肌红蛋白阳性率为、血肌红蛋白阳性率为50%50%2 2、肌红蛋白尿时显微镜检无、肌红蛋白尿时显微镜检无RBCRBC，而尿隐血试验阳性，而尿隐血试验阳性 3 3、亚临床型横纹肌溶解、亚临床型横纹肌溶解 诊断诊断以下高度怀疑：以下高度怀疑：1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变）、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；2、尿常规有尿常规有“血血”，但镜检无红细胞或少量红细胞；，但镜检无红细胞或少量红细胞；3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍（即倍（即 CK 1000U/L），但无明），但无明 显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。诊断诊断肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinasecreatine kinase,CK,CK）是反映肌细胞损是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。后。1.CK在发生肌肉损伤后在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，小时内开始升高，1-3天天达到高峰，达到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。提示可能存在进行性的肌肉损伤。2.CK血浆半衰期血浆半衰期1.5天，超过正常峰值天，超过正常峰值5倍以上（倍以上（1000U/L）对横纹肌溶解有诊断意义。）对横纹肌溶解有诊断意义。肾功能异常（肾功能异常（RMRM导致导致AKIAKI的发生率的发生率13%-50%13%-50%）内环境紊乱（电解质中高钾、高磷、低钙等）内环境紊乱（电解质中高钾、高磷、低钙等）血小板减少或血小板减少或DIC（凝血异常）（凝血异常）肌活检（肌活检（50%的RM无肌肉损伤症状）病理可见，横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润 影像学检查影像学检查 MR和CT检查上可表现为受损伤部位均质性改变和信号加强诊断诊断诊断诊断临床怀疑横纹肌溶解时，应检查血临床怀疑横纹肌溶解时，应检查血CKCK和血、尿肌红蛋和血、尿肌红蛋白及肾功能，白及肾功能，CKCK超过正常峰值超过正常峰值5 5倍以上有诊断价值。倍以上有诊断价值。用药过程中或其他原因行生化检查发现血用药过程中或其他原因行生化检查发现血CKCK明显增高明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。肌红蛋白的血浆半衰期短肌红蛋白的血浆半衰期短,敏感性不高敏感性不高,因此血肌红蛋白因此血肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解阴性不能排除横纹肌溶解,而阳性对该病有诊断价值。而阳性对该病有诊断价值。2 2横纹肌溶解本身的治疗横纹肌溶解本身的治疗 治疗治疗-保护肾功能保护肾功能挤压所致的解除挤压挤压所致的解除挤压高热所致的给予降温高热所致的给予降温 药物所致的停用可疑药物药物所致的停用可疑药物 皮肌炎所致的积极治疗皮肌炎所致的积极治疗皮肌炎等皮肌炎等2 2横纹肌溶解本身的治疗横纹肌溶解本身的治疗 治疗治疗-保护肾功能保护肾功能及时、积极地补及时、积极地补液、液、充分水化充分水化，维持生命体征和维持生命体征和内环境的稳定，内环境的稳定，清除对机体有害清除对机体有害的物质。维持水的物质。维持水电解质酸碱平衡，电解质酸碱平衡，必要时行血液滤必要时行血液滤过、血浆置换等过、血浆置换等肾脏替代、器官肾脏替代、器官支持治疗。支持治疗。2 2横纹肌溶解本身的治疗横纹肌溶解本身的治疗 治疗治疗-保护肾功能保护肾功能肾脏替代治疗肾脏替代治疗抗感染以及营养支持治疗抗感染以及营养支持治疗纠正纠正DICDIC筋膜室综合征给予清创、筋膜室综合征给予清创、切开降压等治疗切开降压等治疗RM是常见的引起急性肾损伤（AKI）因素之一RM中出现AKI的比例13%-50%之间7-10%AKI患者的病因可归结为RMRM 并发 AKI 的高危因素有:(1)高龄(70岁);(2)脱水;(3)合并脓毒症;(4)高CK，等（尚缺乏RCT研究）。高强度运动所致 RM 并发 AKI 的比率低于非运动因素所致。横纹肌溶解与急性肾损伤横纹肌溶解与急性肾损伤大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境尿液酸性环境下下诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤清除血管舒张因子清除血管舒张因子NONO小管缺血性损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭急性肾衰竭低血容量或脱水低血容量或脱水血液重新分布血液重新分布肾脏缺血肾脏缺血酸性尿酸性尿诱因诱因形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻机制机制 急性肾衰竭的主要诊断依据为持续少尿急性肾衰竭的主要诊断依据为持续少尿4848小时或无尿小时或无尿2424小时以上，排小时以上，排除肾前性少尿；血尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。除肾前性少尿；血尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。肾活检显示，肾活检显示，RMRM合并有急性肾功能衰竭时，近端肾小管坏死，上皮细合并有急性肾功能衰竭时，近端肾小管坏死，上皮细胞脱落；远端肾单位有肌红蛋白管型形成。胞脱落；远端肾单位有肌红蛋白管型形成。挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一，挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一，提示有肾脏问题（提示有肾脏问题（nephrological problemsnephrological problems）：）：(1)(1)尿量尿量400 ml/d (2)14.3 mmol/L14.3 mmol/L (3)(3)血清肌酐血清肌酐176.8mol/L (4)176.8mol/L (4)血尿酸血尿酸475.8mol/L475.8mol/L (5)(5)血钾血钾6 mmol/L (6)6 mmol/L (6)血磷血磷2.6 mmol/L 2.6 mmol/L (7)(7)血钙血钙2 mmol/L2 mmol/L诊断诊断急性肾损伤持续高钾血症持续代谢性酸中毒肺水肿充血性心力衰竭血液净化血液净化优势：能快速纠正电解质紊乱及酸碱失衡，操作简便，能供多人使用，使用高通量血液透析、血液透析滤过对肌红蛋白（Myo，分子量17500-18800 D）均有一定的清除能力。重大灾难导致大量横纹肌溶解致AKI患者的主要治疗手段之一。局限：对水、电及环境的需求，低通量血液透析不能有效清除Myo，血流动力学不稳定，不能精确控制体内容量状态和水负荷。间歇性血液透析血液净化血液净化优势：容量状态和水负荷控制更加精确，能在保持血流动力学稳定的前提下有效的清除体内毒素、炎症介质和代谢废物；而且能迅速、有效地清除肌红蛋白，筛选系数约0.1-0.6。采用SHF CVVH清除Myo的筛选系数可达0.6-0.7。局限：耗时，耗费，操作精度高，营养成分丢失多。连续性血液净化血液净化血液净化研究背景研究背景3.2013.8-2016.5回顾性分析我院57例RM患者的资料进行病因分析、AKI发病率及危险因素研究、CRRT临床疗效AKI发病率40%，既往文献报道13-50%1,2低ALB、低Ca、尿Pro阳性是AKI的独立危险因素CRRT过程中代谢指标有效的改善，但通过对浓缩废液检测提示除肌红蛋白外，其余大分子类代谢产物均不能被直接清除，其下降机制尚不明确。4.RM尚缺乏前瞻性及尚缺乏前瞻性及RCT研究研究。1.RM-induced AKI死亡率1,3,6 危险因素、治疗方式、治疗时机、预防措施？危险因素、治疗方式、治疗时机、预防措施？CRRT对于对于RM的治疗效果、治疗时机及是否的治疗效果、治疗时机及是否有益于有益于AKI的防治、改善预后仍有争议。的防治、改善预后仍有争议。2.MBRM-induced AKI CRRT对对MB的清除率差异极大的清除率差异极大3，HCO-CVVHD,Theralite,2.1 m2;cutoff,45KD相较于CVVHF,Theralite,1.4m2;cutoff,30KD可以更为有效的清除血清MB(17.8 kDa)4,5。