![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
昏迷的鉴别.ppt
《昏迷的鉴别.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《昏迷的鉴别.ppt(74页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、昏迷的鉴别意识的产生n n个体对周围环境及自身状体的感知能力个体对周围环境及自身状体的感知能力。(意识。(意识是较高级的大脑功能,人类在清醒时,能对周围是较高级的大脑功能,人类在清醒时,能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象,与环境和机体内部各种经常变化所产生的印象,与过去类似的经验加以联系,进行比较,作出判断,过去类似的经验加以联系,进行比较,作出判断,确定其意义,这种机能便是意识)确定其意义,这种机能便是意识)n n思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。体表现。n n这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍,这些行为的减退或消
2、失就是不同程度的意识障碍,严重的称为昏迷。严重的称为昏迷。维持正常状态的主要神经结构n n脑干上行网状激活系统n n丘脑n n大脑皮质附:脑干的功能组合n n上行网状激活系统n n调节肌张力n n调节内脏活动n n参与睡眠发生,抑制痛觉传递脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害各种病因昏迷昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷昏迷关键概念n n昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。n n昏迷的病因:占位病变,代谢性脑病,脑炎,脑膜炎,SAH,其他。n n检查:判定瞳孔光反应是否收缩,玩偶头试验。对疼痛的反应性质是否双侧对称,有无脑膜刺激征。n n尽快排除低血糖、中毒、癔病等
3、。昏迷的分类 浅昏迷浅昏迷:意识丧失、仍有较少的无意识动作。:意识丧失、仍有较少的无意识动作。对周围事物、对周围事物、声音、光无反应,对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防声音、光无反应,对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作等御动作等,各种生理反射存在各种生理反射存在 (吞咽、咳嗽、角膜反射、(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)瞳孔对光反应等),体温、脉搏、呼吸多无明显改变。,体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷中昏迷:对各种一般刺激均无反应,自发动作很少,:对各种一般刺激均无反应,自发动作很少,对强对强烈疼痛刺激可出现防御反射烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动,角膜反射减弱、。眼球无运
4、动,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,脉搏血压也可有改瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,脉搏血压也可有改变,大小便潴留或失禁,可伴有或不伴有四肢强直性伸展。变,大小便潴留或失禁,可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷深昏迷:全身肌肉松弛,:全身肌肉松弛,强烈的疼痛刺激也不能引出逃避强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大,瞳孔对光反射、角膜反反应。眼球固定、瞳孔显著扩大,瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下
5、可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。降、大小便失禁等。脑死亡脑死亡。意识障碍的分级及鉴别要点分 级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+稳定浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激 很少迟钝轻度变化深昏迷 显著变化几种貌似昏迷的临床综合征n n1.1.假性昏迷假性昏迷 为精神因素所致的功能性不反应状为精神因素所致的功能性不反应状态,态,见于癔症见于癔症。看起来貌似昏迷,但翻开其眼睑。看起来貌似昏迷,但翻开其眼睑时会遇到抵抗,可见两眼球灵活地向各方向转动,时会遇到抵抗,可见两眼球灵活地向各方向转动,无
6、神经系统阳性体征。无神经系统阳性体征。n n2.2.木僵木僵 见一于精神分裂症等重型精神病的木僵见一于精神分裂症等重型精神病的木僵病人,不语不动,不饮不食、对外界刺激无反应,病人,不语不动,不饮不食、对外界刺激无反应,甚至出现大小便潴留。但大多有甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲蜡样屈曲、违拗、违拗症,或与兴奋躁动交替出现的病史,有助于和昏症,或与兴奋躁动交替出现的病史,有助于和昏迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食,询迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食,询问时可低声回答。脱离木僵后,病人能回忆木僵问时可低声回答。脱离木僵后,病人能回忆木僵 时所受的环境刺激。时所受的环境刺激。见于精神
7、分裂症的紧张性木见于精神分裂症的紧张性木僵,严重抑郁症的抑郁性木僵,反应性精神障碍僵,严重抑郁症的抑郁性木僵,反应性精神障碍的反应性木僵的反应性木僵。n n3.无动性缄默症(睁眼昏迷):由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。主要表现为缄默不语,四肢运动不能,疼痛刺激多无逃避反应,貌似四肢瘫痪。可有睁眼或眼球运动,能注视周围环境,睡眠-觉醒周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态,但无意识内容。肌肉松弛。无病理征。伴有自主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常见于脑干梗死。多在一年内死亡。n n4.去皮层综合症:为意识丧失,而睡眠和觉醒周期存在的一
8、种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球,但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应,貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。上肢屈曲,下肢伸直。多见于缺氧性脑病,脑炎,CO中毒,严重颅脑外伤。可存活数年。n n5.5.闭锁综合征:闭锁综合征:系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞,导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者分支双侧闭塞,导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害,因此意识保持清醒,球和
9、脑干被盖部网状激活系统无损害,因此意识保持清醒,对语言的理解无障碍,对语言的理解无障碍,由于其动眼神经与滑车神经的功能保由于其动眼神经与滑车神经的功能保留,故能以开眼或闭眼表示留,故能以开眼或闭眼表示“是是”或或“否否”和周围人交流。和周围人交流。但因脑桥基底部损害,双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻但因脑桥基底部损害,双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断,断,外展神经核以下运动性传出功能丧失,患者表现为不能外展神经核以下运动性传出功能丧失,患者表现为不能讲话,有眼球水平运动障碍,双侧面瘫,舌、咽及构音、吞讲话,有眼球水平运动障碍,双侧面瘫,舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍,不能转颈耸肩,四肢全瘫,
10、可有双侧病理咽运动均有障碍,不能转颈耸肩,四肢全瘫,可有双侧病理反射。反射。第第脑神经以上的脑干反射存在,如垂直性眼球运动、脑神经以上的脑干反射存在,如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚,但因身体不能动,瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚,但因身体不能动,不能言语,常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于不能言语,常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。和真正的意识障碍相区别。与昏迷鉴别与昏迷鉴别:让患者让患者“睁开你的眼睛睁开你的眼睛”“”“向上看向上看”,“,“向下看向下看”,“,“看你的鼻尖看你的鼻尖”,可做出鉴别可做出鉴别 n n脑桥中央髓鞘
11、溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 常见病因:常见病因:酒精酒精中毒,过快补充高渗中毒,过快补充高渗盐水,盐水,营养不良,败营养不良,败血症等等。血症等等。n n6.植物状态:大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能,但认知功能全部丧失,无意识活动,不能理解和表达语言,可自发或反射性睁眼,偶尔可发现视物追踪,可有无意义哭笑,存在吸吮,咀嚼,吞咽等原始反射。大小便失禁。n n持续性植物状态:颅脑外伤后植物状态1年;其他原因3个月n n7.意念缺失:(意志缺乏症)见于双侧额叶病损的病人,由于缺乏欲念而意志活动减少,对外界刺激无反应,
12、无欲望,呈严重淡漠状态,貌似昏迷,但是其感觉运动功能无损,记忆功能尚好,意识也无障碍。8.谵妄状态(delirium state)n n定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触n n 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为n n 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)n n 慢性谵妄状态-慢性酒精性脑病几个比较困难的昏迷鉴别1.幕上结构病变导致昏迷n n幕上结构主要包括双侧大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统。n n这些部位病变早期典型表现是轻偏瘫和偏身感觉缺失,如果病变扩展(脑水肿)可因对侧受压或向下压迫间脑出现嗜睡,进而昏睡、昏迷,临床症状不对称。n n随
13、着压力增大,丘脑、中脑、脑桥、延髓相继受累,这种阶段性连续受损强烈支持幕上病变的诊断。附:脑干功能损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲下行性小脑幕疝(大脑中心疝)的昏迷神经体征几个比较困难的昏迷鉴别2.2.幕下结构病变导致昏迷幕下结构病变导致昏迷n n幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。幕下结构主要包
14、括脑干、小脑及第四脑室。n n突发的昏迷突发的昏迷伴局灶性脑干受损体征。伴局灶性脑干受损体征。n n局灶性中脑病变出现瞳孔功能丧失,瞳孔中等大局灶性中脑病变出现瞳孔功能丧失,瞳孔中等大小(小(5mm5mm),光反射消失;针尖样瞳孔常见于脑),光反射消失;针尖样瞳孔常见于脑桥出血。桥出血。n n双眼向病灶侧凝视受限或者凝视偏瘫侧。双眼向病灶侧凝视受限或者凝视偏瘫侧。n n呼吸类型多样,可为共济失调样和叹息样。呼吸类型多样,可为共济失调样和叹息样。n n与幕上占位引起的脑疝难以鉴别。与幕上占位引起的脑疝难以鉴别。几个比较困难的昏迷鉴别3.弥漫性脑病导致昏迷(代谢性昏迷)n n通常无偏瘫、偏感缺失、
15、失语等局灶体征。n n除SAH外,一般无突然意识丧失。n n昏迷前出现扑翼样震颤、肌阵挛、震颤为重要线索,提示肝性脑病、酮症、低血糖。n n对称性去皮质和去脑强直发作提示肝性、尿毒症、缺氧性、低血糖昏迷。n n呼吸类型多样。n n代谢性昏迷时检查的一项重要特征是:瞳孔反应存在。无论是对疼痛尚能作出适度运动反应的早期昏迷,还是已无运动反应的昏迷晚期,瞳孔反应皆可存在。少见的光反射异常见于:巴比妥中毒,急性低氧血症,低温。阿托品瞳孔大,阿片类针尖瞳孔,有机磷针尖样。昏迷患者的病理生理评估幕上结构病变 幕下结构病变弥漫性脑病和脑膜炎瞳孔大小及光反射通常正常(3-4mm),光反射灵敏,脑疝后瞳孔变大,
16、光反射消失中脑病变瞳孔中等大(5mm),光反射消失,脑桥病变(1-1.5mm)光反射消失通常正常(3-4mm)及光敏;阿片类(1-1.5mm);抗胆碱能药物(7mm)光反射消失眼球反射性运动正常中脑病变眼球内收障碍,脑桥病变内收及外展均障碍。通常正常,可因镇静药物或Wernicke脑病损伤对疼痛的运动反应通常为非对称性,脑疝后可为对称性。非对称性(一侧病变)或者对称性病变通常为对称性,低血糖、高渗性非酮症性高血糖、肝性脑病可为非对称性昏迷的诊断思路仔细采集病史起起 病病 形形 式式n n急性起病急性起病:常提示血管源性,如脑干卒中、:常提示血管源性,如脑干卒中、SAHSAH,颅脑外伤、心肌梗塞
17、,药物中毒等,颅脑外伤、心肌梗塞,药物中毒等n n亚急性起病亚急性起病:病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、:病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等尿毒症等n n逐渐发生逐渐发生:颅内占位性病变、硬脑膜下血肿:颅内占位性病变、硬脑膜下血肿n n阵发性昏迷阵发性昏迷:肝性脑病、间脑部位肿瘤:肝性脑病、间脑部位肿瘤n n一过性昏迷一过性昏迷:TIATIA、Adams-StokesAdams-Stokes综合征等综合征等n n先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。首 发 症 状n n剧烈头痛:SA
18、H、脑出血、脑炎、脑外伤n n高热、抽搐:乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、中暑、热射病等n n精神症状:脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血n n眩晕或头晕:椎基动脉系统血液循环障碍,第四脑室脑囊虫病昏迷病人当时所处的环境n n附近有高压线:电击伤n n炎夏:中暑n n室内有煤气味:一氧化碳中毒n n住院诊疗中:水电解质紊乱(低钠血症,血钠120mol/L引起昏迷)n n附近有药瓶、注射器:药物中毒、毒品中毒既 往 史n n高血压史:高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞n n头部外伤史:伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤,伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿,伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿n n糖尿病史:
19、糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷n n肾脏病史:尿毒症昏迷、失盐综合征(用利尿药过多)既 往 史n n心脏病史:脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死n n肝脏病史:肝性脑病n n慢性肺部疾病史:肺性脑病n n癌症病史:脑转移癌n n中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿n n内分泌病史:肾上腺机能不全危象、垂体昏迷呼 吸 气 味n n尿臭尿毒症n n酮味糖尿病酸中毒n n肝臭肝昏迷n n酒味酒精中毒n n大蒜味有机磷农药中毒频率、深浅及节律n n潮式呼吸(过度呼吸与呼吸停顿相交替)间脑受损、天幕裂孔疝早期 (天幕裂孔疝:为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致,能(天幕裂孔疝:为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口
20、所致,能压迫间脑及动眼神经,致使同侧瞳孔扩大,光反应消失,眼球固定或压迫间脑及动眼神经,致使同侧瞳孔扩大,光反应消失,眼球固定或外展,对侧肢体轻瘫,继而出现呼吸衰竭。外展,对侧肢体轻瘫,继而出现呼吸衰竭。)n n共济失调性呼吸(呼吸深浅,节律完全不规则)延髓受损。n n中枢性神经源性过度换气(呼吸深,均匀,持久,可达40-70次/分),见于中脑受损。体 温n n昏迷前即有高热,提示有严重的感染性疾病,如脑膜炎、脑炎等;阿托品中毒n n急性昏迷初不发热,但数小时后高热,常提示有脑干出血、脑室出血皮肤、粘膜的改变n n一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色n n皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症n n皮肤潮红见于
21、感染性疾病、酒精中毒n n皮肤苍白见于休克n n皮肤黄染见于肝胆疾病n n头面部有外伤可能为脑外伤n n舌、唇咬伤见于癫痫发作眼部体征n n反射性眼球运动(洋娃娃眼现象、玩偶头实验、眼脑反射)转头试验此反射由迷路、前庭、侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经与眼肌参与。无反射眼球运动,提示脑干的病变。眼球震颤n n水平性眼震可见于前庭器官、前庭神经及核、脑干和小脑等处的病损n n垂直性眼震见于脑干病损n n旋转性眼震见于小脑和脑干病损静止时眼球的位置n n两眼球向下或上凝视两眼球向下或上凝视-常提示中脑四叠体附近的常提示中脑四叠体附近的病变,如丘脑出血病变,如丘脑出血n n眼球固定,位于中央眼球固定
22、,位于中央,表明脑干功能完全抑制,表明脑干功能完全抑制n n同向偏斜同向偏斜:两眼偏向偏瘫对侧(注视病灶)表明:两眼偏向偏瘫对侧(注视病灶)表明病灶在大脑半球。病灶在大脑半球。n n两眼偏向偏瘫同侧(注视偏瘫)两眼偏向偏瘫同侧(注视偏瘫)表示脑干毁坏性表示脑干毁坏性病变病变n n双眼球呈钟摆样运动双眼球呈钟摆样运动常见一侧脑桥肿瘤或出血常见一侧脑桥肿瘤或出血n n垂直分离性斜视垂直分离性斜视(一眼向上另一眼向下)常见于(一眼向上另一眼向下)常见于小脑病变小脑病变瞳孔n n两侧缩小 特别呈针头样小,常为脑桥病变(1mm)、安眠药物中毒、阿片类药物中毒、有机磷农药中毒n n两侧散大 见于阿托品类药
23、物中毒、临终前n n一侧散大,对光反应消失,见于中脑不完全性损害(小脑幕孔疝)n n瞳孔时大时小常见于早期脑疝或严重脑水肿瞳孔n n瞳孔中度缩小(23mm)、光反射存在、可伴有霍纳征,多见于丘脑下部病变,也可见于延髓和颈髓外侧部的损害n n瞳孔中度散大(46mm)如果光反射消失为中脑广泛性损害,如光反射存在,多见于CO中毒和阿托品中毒,如果一侧瞳孔大,光反射消失多见于动眼神经麻痹。眼底检查n n双侧视乳头水肿见于颅内压增高双侧视乳头水肿见于颅内压增高n n视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿毒症毒症n n一侧视乳头萎缩、另一侧视乳头水肿提示萎缩一侧视
24、乳头萎缩、另一侧视乳头水肿提示萎缩侧额底部占位性病变(侧额底部占位性病变(Foster-KennedyFoster-Kennedy综合综合征)征)附:附:Foster-KennedyFoster-Kennedy综合征又称额叶基底部综合征综合征又称额叶基底部综合征 ,额叶,额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经,使视神经周围底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经,使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞,引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿,的蛛网膜下腔闭塞,引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿,但由于肿瘤的存在引起颅内压增高,因而在对侧出现视乳头水肿。但由于肿瘤的存在引起颅内压增高,因而在
25、对侧出现视乳头水肿。表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失,对侧视乳头水肿。表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失,对侧视乳头水肿。脑膜刺激征n n阳性(包括颈项强直)见于脑膜炎、SAH、脑出血n n颈项强直明显,而Kernig征、Brudzinski征阴性,提示有枕骨大孔疝的可能性强迫头位 n n见后颅窝、脑室系统病变及枕骨大孔疝有无面瘫 n n观察鼻唇沟、口角、眼裂、面颊n n周围性面瘫 见于脑桥、脑桥小脑角病变n n中枢性面瘫 为中脑水平以上的椎体束损害有无肢体瘫痪昏迷病人肢体运动功能的检查方法n n压迫眶上切迹 观察有无面瘫和肢体运动n n瘫痪下肢呈外旋位n n用针或棉签刺激病人手心、脚心、观察肢
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 昏迷 鉴别
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【1587****927】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【1587****927】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。