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循证医学与证据检索2012.102024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室2主要内容1.循证医学概况2.循证医学实践3.循证医学的证据检索2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室31.循证医学概况lEvidenceBasedMedicine，EBMl循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。DavidL.Sackett2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室4循证医学典范已故英国著名流行病学专家ArchieCochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。摘自中国医院 2003,7(3):70-712024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室5Cochrane协作网2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室6Cochrane协作网标志l由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。l每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；l垂直线将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。l圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室7我国的循证医学l1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心（http:/ 周六复旦大学图书馆文检教研室82.循证医学实践的步骤1.确定临床问题2.检索相关文献3.严格评价文献4.应用最佳证据5.不断提高改进2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室9循证医学实践的步骤1.确定临床问题2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室10临床问题举例2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室11循证医学实践的步骤2.检索相关文献l根据提出的临床问题，确定“检索词”l利用各种权威的检索系统检索相关文献。l原始研究l二次研究l从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。l文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室12EBM资源lCochraneLibrary：Cochrane协作网建立http:/lPubMed：美国国立医学图书馆创建http:/ncbi.nlm.nih.gve/PubMedlBMJClinicalEvidence：BMJ创建http:/l中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室13循证医学实践的步骤3.严格评价文献l应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。l如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)l学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室14l学习系统评价的历程1、提出问题，确定系统评价的题目2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和Handbook制作系统评价的protocol4、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改5、修改到编辑部满意后，发表在CL上6、完成SR全文并送协作网审批7、再修改直到发表在CL上8、跟踪本课题的进展，随时更新。循证医学实践的步骤摘自丁香园摘自丁香园2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室15循证医学实践的步骤4.应用最佳证据l将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。l否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。l对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室16循证医学实践的步骤5.不断提高改进l通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室173.循证医学证据的检索3.1循证医学的证据3.2证据的检索3.2.1EBM数据库3.2.2综合性数据库3.2.3EBM期刊3.2.4临床实践指南3.2.5卫生技术评估2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室183.1循证医学的证据l“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。证据分类2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室19证据分级2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室20证据分级2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室21证据分级2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室222024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室23证据的主要类型1.系统评价(SystematicReview)与Meta-分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗，地位不明确、存在争议。20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室24SystematicReview的格式l题目l摘要：结构式l课题背景l研究目的l检索策略l选择标准l结果l结论2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室25课题背景课题背景研究目的研究目的检索策略检索策略选择标准选择标准数据搜集与分析数据搜集与分析主要结果主要结果结论结论2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室26系统评价和一般综述的区别 系统评价一般综述研究问题：常集中于某一问题涉及范围较广文献来源：明确，常为多渠道不全面检索方法：有明确检索策略常未说明文献选择：有明确选择标准有潜在偏倚文献评价：有严格评价方法方法不统一结果合成：定量研究定性研究结论推断：大多遵循研究依据有时遵循研究依据结果更新：依据新试验定期更新不更新2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室27综述综述Meta-分析分析系统评价系统评价From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.Meta分析是将系统评分析是将系统评价中的多个不同结果的价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。化指标的统计学方法。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室282.随机对照实验(RandomizedControlledTrial)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。例高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低。小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。证据的主要类型2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室293.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。例加拿大魁北克省造影剂高渗低渗高渗证据的主要类型2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室304.临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。例慢性乙型肝炎临床实践指南AASLD(美国肝脏病学会)，2009年更新http:/www.aasld.org/practiceguidelines证据的主要类型2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室31临床实践指南2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室32临床实践指南2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室33 临床实践指南2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室343.2证据的检索3.2.1EBM数据库3.2.2综合性数据库3.2.3EBM期刊3.2.4临床实践指南3.2.5卫生技术评估2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室3513.2.1EBM数据库lCochraneLibrarylBestPractice（BP）lUpToDatelFirstConsultlMICROMEDEX2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室363.2.1EBM数据库lCochraneLibrary是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建，目前由JohnWiley&Sons国际出版社出版。l电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。lhttp:/2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室37 Cochrane Library 2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室38CochraneLibrary的子库（1）CochraneReviews收录由Cochrane协作网系统评价组在统一工作手册(The Reviewers Handbook)指导下完成的系统评价，包括系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室39CochraneLibrary的子库（2）OtherReviews包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，评论性摘要、题目及出处，没有全文，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室40CochraneLibrary的子库（3）Trials资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室41CochraneLibrary的子库（4）MethodsStudies是关于医疗保健和社会干预系统评价方法研究的书目数据库，包含期刊文章、著作节选、会议记录、会议摘要以及正在进行的方法学研究报告。记录来自于MEDLINE数据库和手工检索的文献，包括所有已发表的和Cochrane方法学系统评价相关的经验方法学研究报告，以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室42CochraneLibrary的子库（5）TechnologyAssessments包括卫生技术评估方面的信息，如疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评估组织正在进行的研究课题和完全的出版物。由NHSCRD和INAHTA（国际卫生技术评估）成员和其他卫生技术评价组织制作的技术评价文献，内容包括研究课题的名称，主要负责人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物的详细信息，无全文。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室43CochraneLibrary的子库（6）EconomicEvaluations英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库由NHSCRD提供的来自于医学核心期刊、书目型数据库中涉及治疗和检查的成本或结果比较方面的结构式文摘。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室44CochraneLibrary的主页最新一期的最新一期的目录目录检索方式检索方式浏览方式浏览方式2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室45 CochraneLibrary的浏览按主题浏览按主题浏览按字顺浏览按字顺浏览按评价组浏览按评价组浏览2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室46CochraneLibrary的检索检索检索高级检索高级检索检索规则1.支持布尔算符，优先运算用括弧如：(colchicineANDliver)AND(fibrosisORcirrhosis)2.默认空格为AND运算，强迫空格加“”如：“clodronatetherapy”，OR可用“，”替代3.*号可用作截词、？号可用作替代检索如：lmeniere*ormnire*，m?ni?re*l都可查到MenieresorMnires4.大小写不敏感5.支持临近检索（near）6.空格包含短横检索CochraneLibrary检索界面2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室482.2.选择欲检字段选择欲检字段1.1.输入检索词输入检索词4.4.点此进行检索点此进行检索3.3.选择欲检索数据库选择欲检索数据库例例1：急性心肌梗死的溶栓治疗：急性心肌梗死的溶栓治疗acute myocardial infarction AND Thrombolytic therapy检索规则提示检索规则提示点击篇名点击篇名获取摘要获取摘要2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室49免费摘要，免费摘要，授权用户可授权用户可查看全文。查看全文。CochraneLibrary检索结果2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室50 Cochrane Library MeSH检索选择副主题词选择副主题词树型结构树型结构例例2：乙肝的药物治疗：乙肝的药物治疗浏览结果浏览结果2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室51检索结果获取摘要获取摘要2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室522024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室533.2.1.EBM数据库BPlBMJ Best Practice整合了BMJ Clinical Evidence（临床证据）中的治疗研究证据，增添了由全球知名学者和临床专家执笔撰写的，以个体疾病为单位，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等各个关键环节的内容（包括临床常见疾病和非常见病），尤其像鉴别诊断，实验室检查，诊断和治疗的方法和步骤等。lBest Practice还提供数千项的国际治疗指南和诊断标准的全文内容,并可定制中文的临床指南和标准；嵌入了国际权威的药物处方数据库，提供最新的药物副反应和多种药物相互作用的最新证据；以及收录大量的病症彩色图像和证据表格等资料。lBest Practice有效地解决医生在临床工作流程的各个环节需要的关键信息和知识，降低误诊率，提高和改进临床诊治的效率和结果。lBest Practice数据每月更新。http:/2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室54主页提供二种查找方法1.按疾病浏览2.检索词搜索2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室55检索方法按疾病浏览2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室562024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室57 对每一种疾病都提供了标准结构内容对每一种疾病都提供了标准结构内容2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室583.2.2综合性数据库(1)Ovid数据库选择数据库2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室59循证医学数循证医学数据库列表据库列表选择选择All EBM Reviews，即同时检索多个子库即同时检索多个子库2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室601.输入检索式3.点击search2.限定检索关键词检索例例3：缺铁性贫血的治疗：缺铁性贫血的治疗检索结果2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室61获取全文获取全文2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室62全文2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室63(2)PubMed数据库方法一：Articletypes3.2.2综合性数据库方法一：Articletypes2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室64方法二：ClinicalQueries2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室652024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室66方法三：字段限定字段限定字段限定2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室67(3)中国生物医学文献数据库(CBM)在CBM中检索有关“系统评价”的检索策略可写成：#1系统评价or系统综述or系统性评价or系统性综述or系统评述or系统性评述#2英文题目：systematicandreview#3循证医学or证据医学or实证医学#4meta分析or荟萃分析or汇总分析or集成分析#5#1or#2or#3or#43.2.2综合性数据库2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室68(1)Bandolier月刊由英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。提供两种检索方式：SubjectIndex：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。Search：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。3.2.3EBM期刊2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室69主题索引主题索引主题索引输词检索输词检索2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室70输词检索检索有关高血检索有关高血压治疗的文献压治疗的文献2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室71检出文献检出文献的相关度的相关度2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室72全文全文2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室73(2)ACPJournalClub双月刊由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办http:/www.acpjc.org3.2.3EBM期刊2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室74ACPJournalClub过刊过刊2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室75(3)Evidence-basedMedicine双月刊由英国医学杂志和美国内科医师协会联合主办。http:/3.2.3EBM期刊2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室76Evidence-basedMedicine检索方法检索方法2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室77(4)中国循证医学杂志月刊由中华人民共和国教育部主管，四川大学主办，中国循证医学中心和四川大学华西医院承办的医学类专业性学术期刊。http:/3.2.3EBM期刊2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室78中国循证医学杂志2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室79(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation和AmericanAssociationofHealthPlans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。3.2.4.临床实践指南2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室80lSearch（检索）可进行BasicSearch或DetailedSearch方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。lBrowse（浏览）分为多个栏目，可通过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Diseasecondition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等栏目。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室81比较功能lCompareguidelines（比较）lAddtomyCollection：将选中的指南加入指南集合中。lCompareSelectedGuidelines：对选中的指南进行比较。lViewGuidelinesCollection：浏览当前指南集合lRemoveSelectedGuidelinesfromCollection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南lRemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室82选择要比较选择要比较的指南的指南,并加并加入集合中入集合中。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室83选择要比较选择要比较的指南的指南,进行进行比较比较。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室84指南比较结果指南标题指南标题发表日期发表日期改编自已有指南资料出处改编自已有指南资料出处指南开发者指南开发者经费来源经费来源参与开发的相关人员和团体参与开发的相关人员和团体2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室85(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelines加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径：lKeywordSearch：输入关键词或短语检索，也可选择Basic或Advanced检索lBrowselBydevelopers：从创建guideline的机构名着手进行检索。lRecentadditions：最近新增加的guideline.lNewslCurrenthealthtopic：从最新卫生专题着手检索。lInthenews：新闻。lResourceslFordevelopers：机构的信息。lOtherCPGdatabases：其他国家则临床实践指南数据库。lFAQs：常见问题解答。3.2.4.临床实践指南2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室862024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室87(1)INAHTA国际卫生技术评估网成立于1993年，秘书处在瑞典。http:/www.inahta.org(2)ISTAHC国际卫生技术评估会成立于1985年，秘书处设在加拿大。http:/www.istahc.org3.2.5卫生技术评估2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室88检索实例l一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室89l该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望能够获取解决临床问题的最佳证据，因此属于循证医学实践范畴。l从查全率和查准率的角度看，查准更为重要，因此，在检索时应首先查看是否有相关的高质量的临床实践指南、系统评价和Meta分析。若无，再查看其他等级证据，如单个样本量足够的随机对照实验、设对照组但未用随机方法分组的研究等。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室90n选词急性心肌梗塞（Acutemyocardialinfarction）血栓溶解疗法（Thrombolytictherapy）急诊冠状动脉介入治疗（Primarycoronaryintervention）经皮经腔冠状动脉血管成形术（Percutaneouscoronarytransluminalangioplasty）2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室91l数据库的选择lNationalGuidelineClearinghouselPubMed2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室92NGC1.1.将检索词输入相应将检索词输入相应位置，点击位置，点击SearchSearch进进行检索。行检索。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室93NGC检索结果3.3.点击指南标题点击指南标题即可看到全文。即可看到全文。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室94PubMed1.1.在检索框中输入在检索框中输入Acute myocardial Acute myocardial infarction AND Thromboly*therapy AND infarction AND Thromboly*therapy AND(Primary coronary intervention(Primary coronary intervention OR OR Percutaneous coronary transluminal Percutaneous coronary transluminal angioplasty)angioplasty)进行检索。进行检索。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室95也可分开查后，用检索历史复合检索3.3.点击点击HistoryHistory，查看检索史，查看检索史，以便进行逻辑组配检索。以便进行逻辑组配检索。4.4.将检索序号进行逻辑组配后，点击将检索序号进行逻辑组配后，点击GoGo。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室965.5.检索结果获得后，检索结果获得后，对其进行严格评价，对其进行严格评价，以解决其临床问题，以解决其临床问题，指导临床实践。指导临床实践。2024/4/20 周六复旦大学图书馆文检教研室97参考书目l王家良，循证医学。人民卫生出版社，2010l李幼平，循证医学(第2版)。高等教育出版社，2009l邓可刚等，循证医学证据的检索与利用(第2版)。人民卫生出版社，2008l丁香园循证医学与临床应用讨论版http:/