会阴撕裂技术介绍.ppt

会阴撕裂技术介绍会阴撕裂技术介绍目的 讨论会阴撕裂的分类。讨论会阴撕裂的分类。描述描述和和度撕裂的病因。度撕裂的病因。进行修复技术操作的演示。进行修复技术操作的演示。对对和和度撕裂的并发症进行讨度撕裂的并发症进行讨论论History会会阴阴撕撕裂裂修修复复可可追追溯溯至至希希波波克克拉拉底底年年代代在在过过去去的的100100年年，会会阴阴撕撕裂裂的的发发生生率率增加增加与会阴侧切术使用同步增加与会阴侧切术使用同步增加在过去在过去5050年，会阴撕裂修补技术仅有年，会阴撕裂修补技术仅有很少改变很少改变 相关因素I 常规侧切常规侧切正中切开旁正中侧切正中切开旁正中侧切脚蹬位分娩脚蹬位分娩产床，截石位产床，截石位手术助娩手术助娩产钳吸引器产钳吸引器医生处理分娩经验医生处理分娩经验相关因素 第第产程延长产程延长初产初产枕横或枕后位枕横或枕后位麻醉：局部或硬膜外麻醉：局部或硬膜外孕妇年轻孕妇年轻 使用催产素使用催产素 球海绵体肌、球海绵体肌、会阴深横肌会阴深横肌会阴浅横肌会阴浅横肌肛提肌内侧肌肛提肌内侧肌纤维（切口过纤维（切口过大过深时）大过深时）会阴切开损伤肌肉会阴阴道裂伤修复术会阴阴道裂伤修复术会阴裂伤撕裂的分类撕裂分度撕裂分度 描述描述度度会阴体或阴道粘膜浅表撕裂会阴体或阴道粘膜浅表撕裂度度阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂织撕裂度度不全不全撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂完全完全肛门扩约肌完全断裂肛门扩约肌完全断裂度度完全性完全性度撕裂伴直肠粘膜撕裂度撕裂伴直肠粘膜撕裂I度裂伤 会阴部皮肤及阴道黏膜撕裂，未达肌层，出血不多II度裂伤 会阴撕裂深达会阴体肌层，累及阴道后壁，常沿两侧阴道沟向上延伸，重者达阴道穹窿，导致阴道后壁呈舌状撕裂，解剖结构模糊，出血较多。III度裂伤 会阴阴道撕裂累及肛门括约肌。肛门括约肌包膜及部分（不是全部）肛门括约肌撕裂为III度不完全裂伤，肛门括约肌完全撕裂为III度完全裂伤。IV度裂伤 会阴阴道裂伤累及阴道直肠隔及直肠前壁，导致直肠黏膜撕裂。会阴阴道裂伤分类13会阴撕裂四度新分类 I度：度：仅阴道粘膜上皮损伤仅阴道粘膜上皮损伤14会阴撕裂四度新分类 I度：度：仅阴道粘膜上皮损伤仅阴道粘膜上皮损伤15会阴撕裂四度新分类 III度：度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体 肛门肛门内括内括约肌约肌肛门肛门外括外括约肌约肌IIIa：50%肛肛门外括门外括约肌撕约肌撕裂裂 17会阴撕裂四度新分类 III度：度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛门肛门内括内括约肌约肌肛门肛门外括外括约肌约肌IIIc：肛门内肛门内括约肌括约肌撕裂撕裂 18会阴撕裂四度新分类 IV度：度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮皮 肛门肛门内括内括约肌约肌肛门肛门外括外括约肌约肌19OASIS涉及、度会阴撕裂可导致临床症状可导致临床症状-会阴痛、性交痛以及粪失禁等会阴痛、性交痛以及粪失禁等 IIIaIIIbIIIcIV肛门肛门内括内括约肌约肌肛门肛门外括外括约肌约肌III、IV度会阴撕裂度会阴撕裂示意图示意图 2-0可吸收线间断缝合止血，恢复组织结构3-0可吸收线行会阴皮肤皮内缝合I度会阴阴道裂伤修复术阴道纱条填塞阴道后穹窿、阴道上段，上推子宫，暴露会阴阴道裂伤部位。2-0可吸收线间断缝合撕裂的会阴体肌层。2-0可吸收线缝合撕裂的阴道壁黏膜，缝合部位应超过裂口顶端0.5cm；缝合会阴皮下组织。3-0可吸收线行会阴皮肤皮内缝合。取出阴道纱条，常规行直肠指检。II度会阴阴道裂伤修复术22会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍肛门外括约肌修补方法（肛门外括约肌修补方法（2种）：种）：端端-端缝合修补端缝合修补：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合（推荐）（推荐）推荐推荐：IV度度-手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预防性应用头孢类抗生素 IIIa度度-可端端缝合 IIIb度度-可端端缝合或全层重叠缝合 肛门内括约肌肛门内括约肌-端端缝合 单股PDS缝线 修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管12h，术后口服乳果糖15mL b.i.d.至术后7-10d，术后临床随诊2-3月。23会阴会阴III撕裂新修补术方法介绍撕裂新修补术方法介绍 III度撕裂：度撕裂：肛门外括约肌修补方法（肛门外括约肌修补方法（2种）：种）：端端-端缝合修补端缝合修补：将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有 全层重叠缝合修补全层重叠缝合修补：（推荐）（推荐）将撕裂的两断端部分重叠（将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合再缝合会阴度裂伤修补术后抗生素预防感染；留置尿管5天；高热流食1天，无渣半流食3天，普食1天；术后5整天拆线，拆线前一晚口服石蜡油30ml，排便后拆线。充分暴露撕裂部位，清洁冲洗撕裂创面缝合直肠前壁 裂口内松松塞入一条无菌纱布，用细圆针和3-0可吸收线间断内翻缝合撕裂的直肠黏膜下及肌层组织，注意不要穿过直肠黏膜层，但要使黏膜对合，边缝边退出纱布；再间断内翻缝合直肠肌层（避免穿透直肠黏膜）及筋膜加固。III-IV度会阴阴道裂伤修复术26会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤解剖肛管三层结构解剖肛管三层结构直肠粘膜直肠粘膜肛门内括约肌肛门内括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌肛门肛门内括内括约肌约肌肛门肛门外括外括约肌约肌直肠粘膜直肠粘膜27会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0薇乔线间断缝合直肠粘膜薇乔线间断缝合直肠粘膜3-5针针 注意：直肠内打结 肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌直肠粘膜直肠粘膜 缝合直肠粘膜缝合直肠粘膜28会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0 PDS线线端端褥式缝合肛门肛门内括约肌3-4针针 直肠粘膜直肠粘膜肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌29会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0 PDS线全层重叠缝合肛门线全层重叠缝合肛门外括约肌外括约肌，入针处距入针处距A端端0.5cm，距，距B端端1cm（overlap）重叠重叠肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌0.5cm（A端）端）1cm（B端）端）30会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 B端边缘间断加固缝合于端边缘间断加固缝合于A端端2-3针针肛门内括约肌肛门内括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌重叠边缘肛门外括约肌重叠边缘加固缝合加固缝合B端端31会阴度撕裂的新修补术的效果前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端-端缝端缝合更有利于术后便失禁的改善合更有利于术后便失禁的改善 -Fernando RJ et al.BJOG:Int J of ob and gy,2004;111:1151.手术时机与效果手术时机与效果 -分娩后立即修补与分娩后分娩后立即修补与分娩后8-12h修补无显著性差别，但无正当修补无显著性差别，但无正当理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后72h内的修补与内的修补与14d内的修补亦无显著性差别内的修补亦无显著性差别 -Nordenstam J,Mellgren A,Altman D,et al.BJOG,2008 Jun;115(7):85732会阴、度撕裂后处理流程图医院随诊医院随诊经肛门超声及肛门内测压经肛门超声及肛门内测压无症状者无症状者症状严重症状严重大缺损大缺损/低压力低压力症状中等症状中等避免损伤避免损伤性分娩性分娩再次阴道再次阴道分娩有经验分娩有经验者操作者操作预防性会预防性会阴侧切阴侧切如产程中如产程中可能发生可能发生损伤性分损伤性分娩娩巨大儿巨大儿枕后位枕后位产程进展产程进展迟滞迟滞再次括约肌修补再次括约肌修补建议剖宫产建议剖宫产保守处理保守处理饮食指导饮食指导便秘因素（药物预防）便秘因素（药物预防）物理治疗和盆底肌肉物理治疗和盆底肌肉生物反馈治疗生物反馈治疗修复时清洁创面，仔细止血，不留死腔。对合组织结构以及修复术后保持局部清洁消毒控制大便稀软通畅。II度以上会阴阴道裂伤及时应用抗菌药物预防感染等术后及时锻炼盆底肌肉对恢复盆底功能具有积极意义并发症防治充分暴露、正确识别和评价会阴阴道裂伤分度是修复的基础。裂伤创面的清洁处理，0.5%甲硝唑液、1%聚维酮碘液冲洗创面止血是修复的第一要务。组织结构对合是修复的重点。直肠为高压腔，要防止粪瘘发生：直肠壁修复缝合要密实，针距0.5cm。内翻对合，黏膜下层进、出针出针尽量靠撕裂缘，浆肌层进、出针距撕裂缘0.5cm。手术难点术后应书写完整的手术记录。包括：撕裂的详细描述和相应的分度；修复的简单步骤；修复术后完整检查结论，阴道黏膜及处女膜对合良好，无活动性出血或血肿，肛门括约肌张力存在，收缩力良好，直肠壁无缺损、无缝线暴露。撕裂修复失败或超过12小时未修复，组织水肿或有明显感染征象，3个月后再行修补术，也可尝试在水肿消退后（72小时），以促进功能康复为目的的恢复解剖结构。手术相关问题预防 避免助娩避免助娩必要时用吸引器必要时用吸引器 避免侧切避免侧切在分娩过程中保护会阴在分娩过程中保护会阴会阴随时间变化而变薄会阴随时间变化而变薄会阴热敷或使用油性物质按摩会阴会阴热敷或使用油性物质按摩会阴 修补前对撕裂进行评估对撕裂进行评估器械准备器械准备仪器仪器缝线缝线通知助手通知助手进行适当麻醉进行适当麻醉 器械 海绵海绵阴道纱条阴道纱条灌洗灌洗爱利斯钳（二只）爱利斯钳（二只）持针器持针器锋利带齿组织钳锋利带齿组织钳缝缝合合：以以3/03/0人人工工合合成成可可吸吸收收线线缝缝合合，2/02/0人工合成可吸收线缝合人工合成可吸收线缝合局部麻醉局部麻醉麻醉 进行会阴部中央麻醉进行会阴部中央麻醉局麻或会阴部阻滞或吸入局麻或会阴部阻滞或吸入麻醉药物麻醉药物利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因氯普鲁卡因氯普鲁卡因 髂腹股沟和髂腹股沟和生殖股神经生殖股神经 阴部神经阴部神经 阴蒂背部神经阴蒂背部神经 阴唇神经阴唇神经 直肠下部神经直肠下部神经 股后部皮下股后部皮下神经会阴分支神经会阴分支 尾骨和末端骶神经分支尾骨和末端骶神经分支 髂腹股沟髂腹股沟N N 生殖股神生殖股神经的生殖支经的生殖支 股后部皮下股后部皮下神经会阴分支神经会阴分支 阴蒂背部神经阴蒂背部神经 阴唇神经阴唇神经 坐骨棘坐骨棘 会阴神经会阴神经 痔下神经痔下神经 骶骨棘韧带骶骨棘韧带 会阴阻滞会阴阻滞会阴阻滞会阴阻滞 直肠粘膜 确定伤口的顶端确定伤口的顶端自自伤伤口口顶顶端端开开始始缝合缝合以以3/03/0人人工工合合成成可可吸吸收收线线连连续续或或间断缝合间断缝合避免缝合到直肠避免缝合到直肠粘膜粘膜 膈 自自后后部部缝缝合合直直肠肠阴阴道筋膜道筋膜以以2/02/0人人工工合合成成可可吸收线连续缝合吸收线连续缝合 目目的的是是减减少少死死腔腔，加强阴道直肠膈加强阴道直肠膈避免缝进直肠腔避免缝进直肠腔 括约肌 确确定定括括约约肌肌的的末端末端以以艾艾利利斯斯钳钳钳钳夹夹以以2/02/0人人工工合合成成可可吸吸收收线线缝缝合合至少至少4 4点点不要牵拉过紧不要牵拉过紧阴道自自阴阴道道顶顶端端上上开开始始使使用用人人工工合合成成可可吸收线缝合吸收线缝合 关闭处女膜环关闭处女膜环 会阴体 新新法法缝缝合合或或阴阴道道连连续缝合续缝合对缺损进行评估对缺损进行评估关闭关闭1 1或或2 2层层进行进行“冠状缝合冠状缝合”或完全缝合或完全缝合 先看第一张，可以看见肛门前侧括约肌缺损，会阴体缺如，阴道口和肛门距离非常近。病人大便控制能力下降，排便时直肠黏膜脱出，性生活满意度下降。做一个横切口。长度参照第一张照片自己思考一下。分离直肠和阴道的黏膜。找到括约肌断端，分离出来并且用钳夹住。接下来就是缝合。怎么缝就不啰嗦了。打结，肛门成形了吧。横切纵缝，这是缝完内括约肌后的样子。继续缝合肌肉和软组织。缝好了。还有皮肤没缝。那就继续。这下真的完全缝好了。最后再看看，很满意。对比一下第一张照片。