甲状腺功能减退症-NEW.ppt

（Hypothyroidism)1.碘化物碘化物过氧化氧化酶合成：部位合成：部位-TG-TG，原料，原料-I-I-，碘，碘泵+贮存：腺泡腔的胶存：腺泡腔的胶质：TG (TTG (T4/4/T T3 3为5/15/1）分泌：蛋白水解分泌：蛋白水解酶：TG TG+TTG TG+T3 3+T+T4 4转运：运：99%99%与血蛋白与血蛋白结合合作用：作用：T T3 3为主要活性型主要活性型 T T4 4T T3 3(50-100:1)(50-100:1)，FTFT44FTFT3 35-10:15-10:1 T T4 4为甲状腺原甲状腺原/库T T4 4大部份大部份T T3 3起作用起作用 T T3 380%80%源自源自T T4 4代代谢:肝肝脏5 5-MDI-MDI，代，代谢产物物+肾排排调节：TRH-TSH-TTRH-TSH-T3 3、T T4 4T T3 3T T4 4T T3 3T T4 4葡萄糖葡萄糖醛酸酸硫酸硫酸亲合合力力甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素的生理甲状腺激素的生理2.合成 1.1.聚碘聚碘：正常情况下，人体甲状腺每日用：正常情况下，人体甲状腺每日用 6060gg碘于甲状腺激素生物合成，碘于甲状腺激素生物合成，其其中中5050gg来来自自膳膳食食，1010gg来来自自激激 素素转化化，碘碘通通过碘碘泵从从循循环中中经主主 动转运定位于甲状腺运定位于甲状腺细胞。胞。2.2.氧化氧化过氧化物氧化物酶3.3.3.碘化碘化 HOCH2CHCOOHNH235（MIT）IIHOCH2CHCOOHNH235（DIT）I4.4.4.偶偶联 T T4 4来源来源：DIT+DITDIT+DIT偶偶联而成而成HOCH2CHCOOHNH235T3IO35IIHOCH2CHCOOHNH235T4IO35IIIT T3 3来源来源：20%20%MIT+DITMIT+DIT偶偶联而成而成 80%80%T T4 4转化化5.甲状腺分泌的T4及T3都结合于血清蛋白而循环，发挥生理效应的甲状腺激素主要是FT3和FT4，正常血液中虽然总T4的浓度远高于总T3（50100:1），但FT4与FT3之比仅510:1，生物活性T3为T4的35倍。T4与TBG亲和力高，结合紧密，而T3与TBG的亲和力低，结合疏松，故T3易进入组织发挥生物效应。T4现已倾向于被认为是激素原，需在靶组织中经5脱碘酶作用生成有代谢活性的T3。6.T3 T4 甲状腺激素调节系统环境因素（寒冷 激怒）神经化学效应器下丘脑TRH 垂体前叶TSH甲状腺反馈调节+-7.发病情况病情况 任何年任何年龄：始于胎儿：始于胎儿/新生儿新生儿呆小症呆小症 始于始于发育前儿童育前儿童幼年甲减幼年甲减 成人成人成人甲减成人甲减 发生率生率 甲减：甲减：1%1%0 02%2%0 0 老年人：老年人：18%18%0 0 亚临床：床：20%20%0 0120%120%0 0 性性别 男性男性/女性女性1/21/28 8 概 述简称甲减称甲减临床床综合征合征THTH合成分泌合成分泌/效效应8.病因、发病原理一、原一、原发性甲减：性甲减：9898（一）甲状腺（一）甲状腺组织损伤1.1.慢性自身免疫性甲状腺炎症慢性自身免疫性甲状腺炎症中老年女性多中老年女性多见。发生率：生率：1:61:68 8可可检测到自身抗体到自身抗体TGATGA、MCAMCA、TPOAbTPOAb等等每年每年5 520%20%产生甲减生甲减甲状腺甲状腺肿大：有一大：有一桥本甲炎：本甲炎：滤泡增生，泡增生，淋巴、淋巴、浆细胞浸胞浸润。无一特。无一特发/原原发粘液水粘液水肿：滤泡萎泡萎缩、纤维化、淋巴化、淋巴细胞浸胞浸润9.2.2.暂时性自身免疫性甲炎性自身免疫性甲炎 暂时性性损伤而而滤泡泡细胞正常（淋巴胞正常（淋巴细胞胞 浸浸润）暂时性甲减性甲减 分两型分两型 无痛性甲炎无痛性甲炎50%50%，3 38 8周恢复周恢复 产后甲状腺炎：后甲状腺炎：5%5%孕孕妇发生，生，产后后 3 38 8个月出个月出现，持，持续2 28 8个月。个月。10.3.3.131131I I治治疗和和X X线外照射甲减外照射甲减 131131I I治治疗发生率：第生率：第1 1年年5%5%40%40%，每年每年0.50.52%2%递增增 可能原因可能原因：剂量量过大大，多在多在1 1年内。年内。甲状腺甲状腺细胞恢复不佳胞恢复不佳 慢性自免甲炎破坏。慢性自免甲炎破坏。X X线颈部外照射：部外照射：肿瘤患者瘤患者 照射照射剂量：量：40Gy50%40Gy50%11.6.6.甲状腺甲状腺发育不全（散育不全（散发呆小症）呆小症）母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏母体妊娠期服母体妊娠期服ATDATD：甲状腺：甲状腺发育、激素合成育、激素合成甲状腺本身生甲状腺本身生长发育缺陷育缺陷4.4.手手术后甲减后甲减 全切：全切：1 1周周TSHTSH，1 1月月临床甲减床甲减 次全切：次全切：1 12%2%甲状腺甲状腺结节切除：切除：暂时性者多性者多5.5.甲状腺浸甲状腺浸润淀粉淀粉样变、肉瘤、肉瘤样、硬皮病、白血病、硬皮病、白血病、纤维浸浸润、（木、（木样性甲炎）性甲炎）甲状腺浸甲状腺浸润，纤维化，异常物化，异常物质沉沉积12.（二）激素合成障碍（二）激素合成障碍 1.1.先天缺陷先天缺陷常染色体常染色体隐性性遗传纯合子合子重；重；杂合子合子轻可能可能环节碘碘转运障碍：甲运障碍：甲肿，吸碘率，吸碘率 碘有机化碘有机化 过氧化物氧化物酶 碘化酪碘化酪aaaa()()碘化碘化酶 甲状腺甲状腺对TSHTSH不敏感：受体缺不敏感：受体缺 陷陷2.2.碘缺乏碘缺乏/过多（多（wolff-chaikoffwolff-chaikoff效效应,碘有机化障碍）碘有机化障碍）3.ATD3.ATD：他巴：他巴唑、丙基、碳酸、丙基、碳酸锂DITDITMITMIT13.二、二、继发性甲减性甲减垂体性：前叶功能减退，外垂体性：前叶功能减退，外伤，坏死，坏死，转移移肿瘤瘤下丘下丘脑性：性：TRHTRH放放疗，外，外伤，浸浸润，肿瘤瘤14.三、全身性甲状腺激素抵抗三、全身性甲状腺激素抵抗综合征合征 （末梢性甲减）（末梢性甲减）常染色体常染色体显性性遗传 T T3 3型核受体点突型核受体点突变受体受体对T T3 3亲合力下降合力下降 临床特征床特征 轻微微 甲状腺甲状腺肿大大 甲功：甲功：TTTT3 3 ，TTTT4 4 ，FTFT3 3 ，FTFT4 4 ，TSH=/TSH=/部分病人耳部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小内翻，身材矮小 垂体及其他垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素激素抵抗，外源激素 效差效差 X X线检查：点彩：点彩样骨骨骺15.病理甲状腺甲状腺 改改变甲状腺甲状腺组织损伤：萎：萎缩，纤维化，淋巴化，淋巴 细胞浸胞浸润激素合成障碍：腺泡（增生肥大）激素合成障碍：腺泡（增生肥大）继发者：体者：体积小，上皮扁平小，上皮扁平垂体：垂体：原原发者者增大，蝶鞍增大，蝶鞍扩大，嫌色大，嫌色细胞肥大胞肥大粘液水粘液水肿：非凹陷性：非凹陷性透明透明质酸，粘多糖，酸，粘多糖，硫酸硫酸软骨素骨素其其它它组织皮肤皮肤肿胀角化：粘蛋白角化：粘蛋白+粘多糖粘多糖心心脏张力力（间质水水肿），），心包心包积液液肾脏基底膜增厚基底膜增厚蛋白尿蛋白尿肌肉肌肉平滑，骨骼肌平滑，骨骼肌肿大，大，变性性内内脏16.临床表现一、呆小症一、呆小症分型分型 散散 发 型型 地地 方方 型型病因病因 先天发育缺陷/激素合成障碍 饮食中缺碘临床床 症状较轻（智力、聋哑）较重 神经型典型典型 出生出生时三低三低:低体重，少活低体重，少活动，纳差差 新生儿黄疸持新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖不退（肝葡萄糖醛酰转 移移酶活力）活力）23月：月：类先天愚型面容（大、短、先天愚型面容（大、短、宽、小）小）生生长发育落后，骨育落后，骨龄延延迟，性，性发育延育延迟17.二、幼年型二、幼年型 2岁后后发生智力影响生智力影响轻微，生微，生长 出牙性出牙性发育延育延迟 常有多毛：肩、背、臂、腿外常有多毛：肩、背、臂、腿外侧 未未经治治疗：矮小、青春期延：矮小、青春期延迟，骨骨龄落后落后18.三、成人型三、成人型 分型：分型：临床型、床型、亚临床型床型 4060岁多多见，女性多，男性，女性多，男性/女性女性=1/4.5 多多隐匿匿,缓慢慢.手手术/131I 者例外者例外(48周后周后)最早表最早表现低代低代谢：汗少，怕冷，：汗少，怕冷，动作作缓慢，慢，嗜睡、乏力嗜睡、乏力典型：低代典型：低代谢；粘液水；粘液水肿面容；皮肤；面容；皮肤；神神经系系统；运；运动；心血管；消化；心血管；消化 系系统；内分泌；内分泌19.粘性水粘性水肿性心性心脏病病特点：心特点：心脏扩大大 心心输出量下降（出量下降（1/21/2）少有心衰少有心衰 少有心少有心绞痛（但合并冠心病者例外）痛（但合并冠心病者例外）*心包心包积液（液（30%30%，少有填塞）或多，少有填塞）或多发性性浆膜膜 腔腔积液液四、成人甲减的特殊类型20.粘液水粘液水肿贫血血 见于于3282%病人病人 正正细胞正色素：促胞正色素：促RBC生成素生成素低色素小低色素小细胞：月胞：月经失血失血/吸收不良吸收不良大大细胞抗壁胞抗壁细胞抗体胞抗体VB12/内因子叶酸内因子叶酸 3种种RBC形形态21.粘液水粘液水肿性精神病性精神病 见于于515%病人，不一定有精神病史，病人，不一定有精神病史，可出可出现于治于治疗中中 幻听、幻幻听、幻视、妄想、（粘液水、妄想、（粘液水肿狂）抑狂）抑郁、痴呆、郁、痴呆、癫痫 脑电图：低：低电压、波减慢波减慢/消失消失 机制：缺氧、缺糖，机制：缺氧、缺糖，颅内内压 22.粘液水粘液水肿性肌病性肌病 多种多多种多样，肌无力，肌无力61%，肌痛，僵硬，肌痛，僵硬，痉挛 常伴有关常伴有关节痛，僵硬，痛，僵硬，肿胀 *肌肌电图：呈肌原性改：呈肌原性改变 治治疗恢复恢复较慢慢 23.甲减性神甲减性神经病病变 神神经炎：手足麻木，感炎：手足麻木，感觉障碍，肢体障碍，肢体 痛性痛性痉挛 共共济失失调：8%（伴眼震）（伴眼震）甲状腺治甲状腺治疗缓解解 粘液水粘液水肿性昏迷性昏迷 冬季多冬季多见：感染，：感染，镇静静剂，麻醉，麻醉剂诱发 低血糖，低体温，低血低血糖，低体温，低血压（昏迷）（昏迷）24.实验室检查间接接证据据贫血；血；BMR；血脂；血胡；血脂；血胡萝卜素；卜素；肌肌酶；ECG；X线片片直接直接证据据甲状腺功能状况甲状腺功能状况TTTT3 3，TTTT4 4，FTFT3 3，FTFT4 4，S STSHTSH，rT T3 3抗体抗体测定：定：TGA，MCA；TPOAbTSH兴奋试验/TRH兴奋试验25.诊断与鉴别诊断与相关系与相关系统疾病疾病鉴别原原发与与继发甲减甲减鉴别（见表）表）26.原原发性和垂体性甲减的性和垂体性甲减的鉴别诊断断指指标 原原发性甲减性甲减 垂体性甲减垂体性甲减TSH 升高升高 降低或正常降低或正常FT4I 下降下降 下降下降TRH兴奋实验 反反应增增强 无反无反应甲减症状甲减症状 明明显 较轻体重体重 增加增加 减少减少皮肤皮肤 干燥、粗糙干燥、粗糙 细腻、光滑、光滑心界心界 扩大大 缩小小胆固醇胆固醇 明明显升高升高 大多正常大多正常性功能性功能 月月经多多 闭经 性器官萎性器官萎缩不明不明显 性器官萎性器官萎缩明明显 有关正常甲状腺病有关正常甲状腺病态综合征合征 27.治 疗呆小病幼年型呆小病幼年型原原则：尽早，足量，：尽早，足量，终身替代身替代方法：初生两个方案方法：初生两个方案（1）L-T4 25ug/d 37.5ug/d 50ug/d T3 5ugq8h 5ugq8h 2.5ug/d 停用停用+3天天6天天（2）单用用L-T4 25ug/d 100ug/d 儿童完全替代儿童完全替代L-T4 4ug/kg/d 1周周1月月28.成人型成人型原原则：小：小剂量开始，个体化，量开始，个体化，终身，身，尽可能用尽可能用L-T4 制制剂（见表）表）三种甲状腺制三种甲状腺制剂比比较名称名称 干甲状腺片干甲状腺片 L-T3 L-T4 （T4/T3为3-4/1）吸收（吸收（PO）30-60%90%30-90%T 1/2 1天天 6-9天天高峰高峰时间 1-3天天 3-5天天作用持作用持续 可引起短可引起短暂高高T3血症血症 5-7天天 10-15天天量量对等关系等关系 60mg 50ug 100ug29.特殊类型的甲减老年性甲减老年性甲减发病率各国病率各国报道不一（道不一（2-14%2-14%）主要原因：甲状腺自身免疫破坏主要原因：甲状腺自身免疫破坏 其它：手其它：手术，131I治治疗后，后，药物物 缺乏典型症状，常缺乏典型症状，常误为衰老，衰老，误诊或漏或漏诊 仅有有10-20%10-20%有甲减症状有甲减症状老年人的甲功老年人的甲功6060岁以上血以上血T3，T4，FT4均比均比 成年人低；成年人低；TSHTSH较成人高成人高30.治治疗应慎重慎重老年性甲减老年性甲减原因：易合并冠心病原因：易合并冠心病,其他心其他心脏病病(心心绞痛痛,心梗心梗)原原则:*:*小小剂量量,恢复慢恢复慢,一般少于一般少于1ug/kg/d1ug/kg/d *可以合用可以合用-阻滞阻滞剂，硝酸脂，硝酸脂，钙拮抗拮抗剂 *除非心衰，一般不使用洋地黄制除非心衰，一般不使用洋地黄制剂 *降脂降降脂降压有裨益。有裨益。*病程病程长、重，尤其合并昏迷，可短期、重，尤其合并昏迷，可短期补一定一定 量皮量皮质素。素。31.腺垂体功能减退（腺垂体功能减退（继发性）甲减性）甲减少少见，单一一TSHTSH缺乏者更少缺乏者更少见 原因：席原因：席汉氏氏综合征，垂体合征，垂体肿瘤，手瘤，手术，放放疗甲减症状甲减症状较轻：皮肤，体重，月：皮肤，体重，月经，性器官性器官甲功表甲功表现FTFT3 3，FTFT4 4，TSH=/TSH=/注意注意ESSESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全，前者常有其他腺垂体功能不全治治疗上先用糖皮上先用糖皮质激素，后用甲状腺素激素，后用甲状腺素32.粘液水粘液水肿的昏迷的昏迷甲状腺制甲状腺制剂：较满意者先静脉后口服：意者先静脉后口服：两个方案两个方案 L-TL-T4 1d4 1d300-500ug,2d 100ug,300-500ug,2d 100ug,3d 50ug,3d 50ug,直至口服直至口服 L-T3 25ug q8h,L-T3 25ug q8h,合用合用L-T4 L-T4 肾上腺皮上腺皮质激素：激素：100-300mg/d100-300mg/d给氧，保暖，氧，保暖，纠正水正水电酸碱失衡，抗酸碱失衡，抗 感染。感染。33.亚临床型甲减床型甲减约有有15%15%，6565岁以上老年人，女性更多。以上老年人，女性更多。缺少典型症状体征；缺少典型症状体征；甲功，甲功，FTFT4 4正常，正常，TSHTSH水平增高；水平增高；治治疗有不同有不同认识:L-T4:L-T4使用使用 主主张：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)不主不主张者：无症状者：无症状时间可能很可能很长，且有潜，且有潜 在在诱发AMIAMI，心，心绞痛，心律失常。痛，心律失常。34.妊娠合并甲减妊娠合并甲减诊断：断：早期不明早期不明显，既往有流，既往有流产、早、早产、死、死胎、胎、婴儿先天畸型，儿先天畸型，应疑疑为甲减；最可靠的甲减；最可靠的诊断断指指标是是FTFT4 4；治治疗 目的：目的：维持妊娠，有利于胎儿生持妊娠，有利于胎儿生长发育；育；原原则：尽早、量足，妊期加量；：尽早、量足，妊期加量；一般一般剂量量200-300ug/d200-300ug/d，分娩后减量；，分娩后减量；监测TSHTSH，调整整L-TL-T4 4量。量。预防妊期甲减防妊期甲减 地甲地甲肿区：妊娠晚期，每日加用区：妊娠晚期，每日加用KI20-30mgKI20-30mg；妊娠合并甲亢：妊娠合并甲亢：ATDATD量小量小+小小剂量甲状腺片，量甲状腺片，禁用禁用131I治治疗，碘，碘剂造影造影检查。35.l粘液水粘液水肿性心性心脏病病 *发生率生率30-50%*三大死亡原因之一三大死亡原因之一 *表表现在心肌，在心肌，浆膜腔，冠脉影响膜腔，冠脉影响 *心心脏扩大，大，输出量出量，HR，心包，心包积液液 X线，ECG，UCG 治治疗：一般治一般治疗LT4：小：小剂量，量，缓慢加量慢加量 并冠心病：并冠心病：谨慎，必要慎，必要ICU+吸氧吸氧 并心并心绞痛：先用痛：先用/合用合用R，CCB，硝，硝 酸酸酯36.l l 并心包并心包积液：一般反液：一般反应良好，大量可良好，大量可 穿刺穿刺 并心衰：少并心衰：少见，多，多见于合并冠心病，高血于合并冠心病，高血 压者者 洋地黄制洋地黄制剂小量，慎重小量，慎重 利尿利尿剂反反应差差37.l甲减甲减溢乳溢乳闭经综合征合征 *发生率生率252557%57%机制：机制：T3T4 TRHPRL DAPIFPRLl临床表床表现：甲减症状甲减症状 乳溢及乳溢及(或或)闭经 T3T4 TSH PRL/=l替代治替代治疗：小：小剂量开始，量开始，TRH恢复早于恢复早于PRL 疗效：效：闭经24月恢复月恢复 乳溢乳溢26月停止月停止 垂体大：数月垂体大：数月1年年38.影响甲状腺激素作用的因素与其它与其它药物的相互作用物的相互作用*新生儿，新生儿，婴幼儿肝幼儿肝肾功能功能发育不健全育不健全*老年人肝老年人肝肾功能多衰退功能多衰退*糖尿病糖尿病病人的机能状病人的机能状态*竞争与蛋白争与蛋白结合合*促促THTH与受体与受体结合使合使THTH：雌激素：雌激素*影响影响THTH吸收：考来吸收：考来烯胺（消胆胺）、豆制品胺（消胆胺）、豆制品*与肝与肝酶诱导剂合用加速合用加速THTH灭活：苯巴比妥，苯活：苯巴比妥，苯妥英妥英钠FTFT3 3FTFT4 4：安定、阿斯匹林、安妥明：安定、阿斯匹林、安妥明其它其它药物物浓度度：双香豆素、地戈辛：双香豆素、地戈辛39.正常甲状腺病态综合征（ESS）定定义 非甲状腺全身疾病，手非甲状腺全身疾病，手术/禁食禁食甲甲功功检查异常，一般异常，一般为可逆性。可逆性。临床表床表现 低低T T3 3综合症（合症（TTTT3 3,FT,FT3 3 ,TT,TT4 4,FT,FT4 4,TSH=,TSH=）*最多最多见，占住院病人，占住院病人70%70%；*全身性疾病全身性疾病TTTT3 360%60%；FTFT3 340%40%*多巴胺的病人多巴胺的病人 机制：机制：5 5-MDI-MDI活性活性/浓度度T T4 4TT3 3 T T3 3每生成率每生成率40.低低T T3 3低低T T4 4综合症合症 常常见于于ICUICU垂危病人；用多巴胺和皮垂危病人；用多巴胺和皮质 醇病人醇病人 低低TTTT3 3低低TTTT4 4（FTFT4 4=/=/）TSH=/TSH=/机制：机制：T T4 4+TBG+TBG亲合力合力（血中脂肪酸抑（血中脂肪酸抑 制物）制物）TBGTBG血血浆白蛋白白蛋白41.高高T T4 4综合症（合症（仅占占1%1%）类型：型：TTTT4 4，FTFT4 4=TT=TT3 3=/=/，FTFT3 3/TSH=TSH=可能原因：可能原因：TBGTBG肝肝脏疾病，疾病，服用避孕服用避孕药 TTTT4 4FTFT4 4：TTTT3 3、FTFT3 3、TSH=TSH=多多见于含碘造影于含碘造影剂，胺碘，胺碘酮，使，使 用肝素者；用肝素者；肝肝摄取取T T4 4/T/T4 4TT3 342.临床意床意义并不罕并不罕见 提示全身性疾病的提示全身性疾病的预后：低后：低T T3 3预后差，死后差，死 亡率增加；亡率增加；T T3 3、T T4 4均低更差；均低更差；掩盖掩盖/混淆潜在甲状腺疾病生化异常混淆潜在甲状腺疾病生化异常 甲亢病人甲亢病人FTFT3 3 、FTFT4 4，S-TSH0.3;S-TSH25-30uv/ml25-30uv/ml则原原发甲减可能性大。甲减可能性大。43.总结一般一般认为ESSESS甲状腺激素代甲状腺激素代谢是正常；是正常；机制尚不完全清楚。机制尚不完全清楚。轴系、系、TBGTBG，组织摄 取等有关取等有关积极治极治疗原原发病；病；一般一般认为ESSESS，T T3 3，T T4 4改改变，T T4 4治治疗无裨益无裨益 THANK YOU!THANK YOU!44.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用45.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！46.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求47.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field48.