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慢性心力衰竭心衰的定义？心力衰竭定义3 3是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。心衰分类依据左室射血分数（简称LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。4 4心衰的常见诱因？感染：过度体力劳动或情绪激动：心律失常血容量增加治疗不当原有心脏病加重并发其他疾病 心力衰竭的诱因心衰的常见病因？心力衰竭的常见病因冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病风湿性心瓣膜病其他心脏病等等9慢性心力衰竭的辅助检查X线检查（胸片）：线检查（胸片）：超声心动图：超声心动图：血液检查：血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近开展的开展的B型脑钠肽型脑钠肽（BNP）测定）测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。放射性核素检查：放射性核素检查：冠状动脉造影冠状动脉造影/冠状动脉冠状动脉CT：心肌活检：心肌活检：BNP和NT-proBNP的新运用诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准1010急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml11慢性心力衰竭的诊断依据n n有明确器质性心脏病：有明确器质性心脏病：n n有心衰的症状和体征：有心衰的症状和体征：n n具有特异性的是：具有特异性的是：具有特异性的是：具有特异性的是：n n左心衰竭引起的呼吸困难；左心衰竭引起的呼吸困难；左心衰竭引起的呼吸困难；左心衰竭引起的呼吸困难；n n右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；n n辅助检查：辅助检查：12 慢性心力衰竭的鉴别诊断n n支气管哮喘：支气管哮喘：n n心包积液、缩窄性心包炎：心包积液、缩窄性心包炎：n n肝硬化腹水：肝硬化腹水：慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估二、心衰治疗评估1313慢性心衰患者的临床状况评估病史、症状及体征1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸1414心衰发生发展的各阶段CD阶段为临床心衰心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者1515（二）判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）1.NYHA心功能分级。级 日常活动无心衰症状；级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级 低于日常活动出现心衰症状；级 在休息时出现心衰症状。2.6分钟步行实验用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。161617慢性心力衰竭的心功能评价6分钟步行试验n n是一项简单易行、安全方是一项简单易行、安全方是一项简单易行、安全方是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性便的试验，用以评价慢性便的试验，用以评价慢性便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。心力衰竭患者的运动耐量。心力衰竭患者的运动耐量。心力衰竭患者的运动耐量。n n评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；n n评价心力衰竭治疗的疗评价心力衰竭治疗的疗评价心力衰竭治疗的疗评价心力衰竭治疗的疗效。效。效。效。n n要求患者在平直走要求患者在平直走廊尽可能快的行走，廊尽可能快的行走，测定测定6分钟步行距分钟步行距离：离：n n步行距离步行距离步行距离步行距离 150m5.0mmol/L肌酐2.5mg/dL或eGFR30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d适应证适应证1.1.所有所有EFEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证禁忌证(类，类，A A级级)。2.2.阶段阶段A A，即心衰高发危险人群，即心衰高发危险人群,应该考虑用应该考虑用ACEIACEI来预防来预防心衰（心衰（aa类，类，A A级）级）3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARB(ARB(类，类，A A级级)3333二、HF-REF的药物治疗ACEI/ARB中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k5.5mmol/L、收缩压90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量3535二、HF-REF的药物治疗ACEI/ARB适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用3636二、HF-REF的药物治疗地高辛二、HF-REF的药物治疗伊伐布雷定If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。3737特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者 在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛固酮受受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然心率仍然7070次次/分分 持续有症状（持续有症状（NYHA-NYHA-级）级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级）二、HF-REF的药物治疗中药我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来还需要开展以死亡率为水平。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月射血分数保留性心衰的诊断与治疗一舒张性心衰的诊断符合下列条件者可作出诊断：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等.射血分数保留性心衰的诊断与治疗二辅助检查超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：早期松弛受损型：表现为早期松弛受损型：表现为E峰下降和峰下降和A峰峰增高，增高，E/A减小；减小；晚期限制型充盈异常：表现为晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，峰升高，E峰减速时间缩短，峰减速时间缩短，E/A显著增大；显著增大；中期假性正常化充盈：界于以上二者之中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为间，表现为E/A和减速时间正常。和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压收缩压130/80mmHg（类，A级）优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗4343总结：要点1-3急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰22、限盐及限水：、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-proBNP对心衰诊断的排除标准3 3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物4、HF-REF的常用药物总结：要点4降低SCD总结：要点5-65 5、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）适应症的扩展）适应症的扩展 心功能由原来心功能由原来III-IVIII-IV级扩大到级扩大到II II级级6 6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了在使用了ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRAMRA后后：EFEF 仍仍 35%35%窦性心率窦性心率 70bpm70bpm 仍有症状者仍有症状者总结：要点7-87、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制心功能条件放宽由NYHAIII-IV及扩大到NYHAII级，EF35对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形LBBB图形：QRS时限130ms非LBBB图形：QRS150ms8、强调指南导向药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）以患者为中心的心力衰竭患者系统管理加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率