关于开展家庭医生签约服务的一些思考与建议.pdf

作者单位：214107江苏无锡市锡山区羊尖镇卫生院预防保健科（赵晓斌），社区卫生管理科（叶文娟）通信作者：赵晓斌，Email：34中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理关于开展家庭医生签约服务的一些思考与建议赵晓斌叶文娟【摘要】家庭医生签约服务是强化基层医疗卫生服务网络功能，合理分配卫生资源，实现卫生服务由治疗向健康管理方向转变的重要途径。本文对实践中遇到的问题和困难进行概述和浅析，并从优化服务政策、健全服务制度、增强服务意识、细化服务考核、明确服务目标、明晰服务责权、创新服务方式、提升服务能力、提高服务质量、扩大服务宣传、稳定服务关系、完善服务保障等多方面进行思考，提出建议，以期探索出适合中国特色的家庭医生签约服务模式。【关键词】家庭医生签约服务；家庭医生；探索家庭医生签约服务是贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，推进实施健康中国战略的重要任务，也是强化基层医疗卫生服务网络功能，合理分配卫生资源，保障群众基本医疗服务可及性的重要途径。2016年 5 月，随着国务院关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知发布1，我国开始正式实施家庭医生签约服务。几年来，面对在实践中遇到的诸多问题和困难，我们进行了一些有益的探索与思考。1优化服务政策从 2016 年 5 月七部门联合出台关于推进家庭医生签约服务的指导意见，到 2022 年六部门联合印发关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见，明确各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升 1 3 个百分点，再到设立 2035 年，签约服务覆盖率达到 75%以上的目标2，各级政府纷纷出台了相应的指导意见和执行细则，在管理机制、任务目标、考核评价等方面提供政策的保障和指导，这体现出了政府对家庭医生签约工作的重视，但是在医疗资源配置、社区卫生人才建设、医保报销、双向转诊等方面还需要出台与落地更多能确保家庭医生签约服务切实开展的配套政策与实施方案。比如壮大家庭医生队伍，必须有人社部门适当增加基层医疗卫生机构编制；稳定家庭医生队伍减少家庭医生的流失，要有激励医疗资源下沉的财政上的保障；提升基层卫生机构的能力，卫健部门要建立科学合理的家庭医生签约服务绩效考核机制。2健全服务制度在较早实行家庭医生签约服务的美国、英国、德国、澳大利亚等国家，虽然其医疗卫生服务体制和健康保险制度有一定差别，但均规定凡是享受社会医疗保险或者购买商业医疗保险的居民，都必须选择家庭医生签约，家庭医生充当了“把关者”的角色，除特殊情况外，均须要由家庭医生决定转诊，否则就享受不到免费服务，这就从制度设计上杜绝了病人在医院选择上的随意性3。现阶段，我们的签约服务尽管也想引导群众主动在基层就诊，但因为基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间医疗质量、医疗水平相差很大，但报销水平差距不太，所以签约群众更愿意跳过基层去上级医疗机构，这就从制度设计上无法保证首诊负责制度和逐级转诊制度的顺利实施，给推行家庭医生签约带来困难。国家卫健委关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见中明确了家庭医生服务主体提供的服务内容、服务对象，服务具体流程，为家庭医生签约服务制定了统一规范。但是这些规范多为原则性的要求，在推行中不具实际操作意义，约束性不强。上海等有些地方在家庭医生签约制度的实际推行过程中根据当地的实际将服务标准加以细化，制定了农村卫生202308正文.indd 342023/8/29 14:10:4635中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理家庭医生签约服务规范，对家庭医生资质和职责、签约实施、质量考核、服务标准进行了规范，防止了因地区的不同、医疗资源的多寡而造成服务出现差异性，影响居民的就医获得感，这些做法值得借鉴学习。3增强服务意识在现阶段，我们尚存在着医疗资源分布的不均衡性，在基层依旧有看病难的问题，老百姓迫切需要解决的是基本医疗问题，有病能治是他们的心中所想。受此影响，相当一部分由临床医生转型而来的全科医生对家庭医生工作缺乏足够的认知，存在“重医轻防”观念，无法从“坐堂行医”的执业方式中转变过来，甚至错误地认为家庭医生工作增加了工作负担。作为核心成员的全科医生，增强他们的服务意识是开展家庭医生工作的关键。一方面通过集中学习、团队培训等形式组织家庭医生团队对政策进行学习，使其理解政策的内涵、目标和要求，开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动基层医疗卫生服务模式转变，整合基本医疗和公共卫生资源，强化基层医疗卫生服务网络功能的重要举措。另一方面要思想上明确基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务三者的关系以及自身在三者中承担的职责，进行签约服务不但不会影响基本医疗业务，相反在给签约对象服务的过程中，更能发挥各自的专科优势为签约居民提供多种医疗保健服务，是医疗服务的延伸与提高，对促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。4细化服务考核从国家层面来说，自 2016 年起就连续出台多个文件，对家庭医生服务制定了大体框架，如果没有细化的操作方法，签约服务的做法会有差异，服务水准也参差不齐，故需要细化的服务考核。专家建议，根据地区医疗资源配置，群众健康需求，制定操作性强、有指导意义的量化考核指标，这对推进家庭医生团队精细化管理，提高团队工作效率，规范签约行为，评估服务效果，促进家庭医生签约服务健康发展有重要意义。现在各地主要以签约服务数量、续签率、履约率、慢病管理率等结果性指标作为考核标准，就现阶段而言，这在督促和指导家庭医生落实签约服务工作任务，引导家庭医生为签约居民提供可及、综合、连续、有效的医疗卫生与健康管理服务上有一定的作用。但是这种考核标准缺乏签约服务质量方面的细化标准和相关制度的约束，不能反映签约居民的体验，同时缺乏标准化的薪酬激励体系，也影响了家庭医生团队签约服务质量的提高和家庭医生团队的长远发展，我们需要在制定有效和客观的考核标准方面进行更多有益的探索和研究。5明确服务目标推进家庭医生签约服务高质量发展目的是明确的，那就是在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。但实施过程中过于强调诸如“签约率、续签率”等指标的高低，甚至将其变成了衡量政府部门政绩的指标，为了达成这个目的，将本来就不富余的全科医生很大一部分精力从群众最需要的基本医疗服务中转移了过来。通过家庭医生制度促进基本公共卫生服务均等化，只能循序渐进。开展家庭医生服务一定要因地制宜，明晰目的，抓住重点，立足长远，准确把握工作节奏，稳步推进。如果不顾当地实际需要，一刀切地透支医疗资源用于完成所谓的家庭医生签约服务，而置群众的基本医疗需求于不顾，反而会适得其反，是得不到群众满意的，最终也实现不了提高居民健康水平的目的。6明晰服务责权医疗机构、家庭医生、签约对象三者是家庭医生签约服务的主体，而家庭医生为签约服务第一责任人提供签约服务。目前，多数签约服务协议书尽管内容上明确了家庭医生或其团队和签约对象应遵守的责任与义务，要求家庭医生团队应落实承诺提供的各项服务，签约对象应配合家庭医生团队，做好承诺的个人和家庭健康管理，但是对于签约双方权利义务的规定是比较宽泛的，未明确家庭医生享有哪些权利、应该履行哪些义务，甚至是将基层医疗机构的相关职责和义务与家庭医生混同。签约服务内容中包含了预约上门服务，优先转诊等看似合理，却难以实现的条款，导致签约居民在试图获得协议内服务时无法达到预期目的而对服务本身产生怀疑。协议对于签约居民权利义务的规定不具强制性，在双向转诊、医保报销、家庭病床设立等方面居民签约与否和享有的权利、履行义务没有太大差别，降低了居民对家庭医生签约服务的依从性。7创新服务方式现阶段，我国对家庭医生签约服务方式的研究尚农村卫生202308正文.indd 352023/8/29 14:10:4636中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理处于探索阶段。具有代表性的有：上海市“1+1+1”模式，杭州市“医养护一体化”模式，深圳市的“契约式”全科医生团队式服务模式4。我们以居民健康状况和需求为依据，并切合本地社会资源，医疗资源探索出“基础包+个性包”的服务模式，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，并提倡创新服务模式，通过调研周边居民的健康状况和需求制定服务项目，扩大服务内容，推出个性化服务包，满足居民多元化需求。以全科医生为核心，配以社区护士、公共卫生医师组成的服务团队，根据核心成员的专业侧重点不同，提供有针对性、差异化的个性服务，公卫医师可提供预防保健、健康教育的服务，心理医师可开展心理健康服务，有中医从业经历的可提供中医药“治未病”服务，对依从性好、依赖程度高的病人可以依需建立家庭病床，开展家庭医疗和护理服务。8提升服务能力家庭医生及服务团队作为签约服务的提供者，其服务能力是签约服务能否有效推行的突破点和关键。目前从事家庭医生工作的全科医生大多是经短期培训后转岗的，其专业知识多局限于临床诊疗，对全科医学缺乏认识，缺少技能，不具备家庭医生服务的管理能力。要为社区居民及其家庭提供连续性、综合性和整体性的全科医疗服务，不仅要掌握足够的基础医学、临床医学、人文社会科学等相关知识，还必须具备社区工作、领导管理、社区健康教育、自我发展和继续医学教育等能力。所以要加强全科医师的规范化培训、通过转岗培训、定向委培等方式积极扩充家庭医生队伍。同时要有计划地开展以全科医学为重点的再教育，将其列入卫生发展规划，通过短训班、进修、脱产学习、自学、全科医生继续医学教育培训等形式，优化家庭医生的临床诊疗服务能力和全科理念、知识、技能培训体系，发挥医联体的人力资源整合优势，加强针对性、操作性强的实用技能培训，使他们的临床知识得到及时更新与提升，满足家庭医生工作的需要。9提高服务质量就目前来说，对家庭医生签约服务的绩效管理体系仍以签约率为主要考核指标，这项指标能直观反映家庭医生签约的人群覆盖情况，且易于量化，所以有的机构甚至层层加码，盲目追求签约量。但是我们的最终目的是通过签约服务实现“小病能治、大病能转、慢病能管、未病能防”，解决医疗资源不均衡的问题。所以在顶层设计有待完善、管理制度有待健全、全科力量有待加强的初级阶段，我们还是应将目光着力于提升签约服务质量，避免出现“签而不管，签而不约”的现象，根据自身综合实力和资源，从确定的重点人群、关系群众健康的关键项目开始着手，数量上不贪多，项目上不求全，提供群体细分、内容精准的服务，签约一个服务一个，服务一个满意一个。尤其是通过提供个性化签约、逐级转诊等方面的服务，让居民的个性化、多元化的健康需求得到充分满足，感受到签与不签的差别，以服务质量的提高来获得居民的获得感和满意度。10扩大服务宣传有研究显示，居民如对家庭医生签约服务缺乏足够的认知，签约意愿普遍较弱，很少存在主动签约的情况5。因此除了家庭医生在健康服务中的主动宣传外，还应构建政府、媒体、网格员、社会组织等主体共同参与的格局，通过网络、知识讲座、社区宣传讲座等多渠道宣传。一是提升居民健康素养水平的宣传，这本身就是家庭医生工作的一部分，向居民科普健康知识，教授健康技能，倡导健康的生活方式，其健康意识的提高，可以增加他们对家庭医生工作的需求，提升利用家庭医生服务的积极性，进而增强对家庭医生工作的依从性。二是通过政府、社区和家庭的协同联动，进行家庭医生签约服务相关政策的宣传，提高政策认知度。对于政府出台的家庭医生相关政策文件，及时进行正确的解读和宣传，通过社区、家庭成员内部的交流带动更多居民熟知家庭医生签约服务内容。注意信息发布的正确性，防止出现片面宣传，仅将签约服务理解为以较少的服务费获得较高的增值服务，可以利用居民的这种经济理性行为扩大签约服务的覆盖面，但更要引导签约居民转变传统就医观念，建立起对家庭医生的信任，让家庭医生成为自身健康的守护者；同时要防止错误宣传、夸大宣传，纠正居民将家庭医生理解为“私人医生”，而对签约服务期望过高的情况。通过正面教育和引导，利用典型事例的宣传等在签约前向居民详细介绍服务的内容、形式等，避免居民产生误解，突出签约服务便民、惠民、利民的特点，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。11稳定服务关系高质量的家庭医生签约服务有赖于建立相互信任的医患关系。求助于信任的家庭医生，可以减少居民盲目就医带来的时间和经济上的成本，减少资源浪农村卫生202308正文.indd 362023/8/29 14:10:4637中国农村卫生 2023 年 8 月第 15 卷第 8 期健康管理费，同时家庭医生对居民健康状况的了解，有助于做出正确的判断，有利于个性化服务的定制。国外家庭医生制度顺利实施得益于多重保障和医患间的双向选择关系，我国也提倡居民自由选择家庭医生，但就我国大部分地区的现状而言，家庭医生多为政府依据行政区域选派的社区医院医生，数量严重不足，不能形成相对稳固的服务关系。同时，由于家庭医生与居民的沟通不足，使得他们对社区情况、居民健康状况都缺乏足够的了解，影响了服务质量，居民对家庭医生及其服务缺乏信任感和满意度，供需双方难以建立良好的医患关系。国家支持社会力量开展签约服务、甚至让二级医院的医生参与到家庭医生服务中来，但是这种服务距离与服务理念上的差别使得短期无法有实效。可参考我国的乡村医生制度探索立足于我国国情的家庭医生服务模式。以定向委培、社区调剂的方法充实对所辖居民社情、民情相对熟悉的全科医生，通过相对固定的基层卫生服务积累工作技能及经验，熟悉社区居民的卫生需求及变化，与社区居民形成地理、心理甚至是血缘上的亲近关系，建立乡亲加朋友式的医患关系，利用时间和距离上的优势来向居民提供连续性、综合性、协调性的家庭医生服务。12完善服务保障 完善的家庭医生服务保障有赖于健全的家庭医生签约服务保障制度，形成以政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台，多种社会资源参与的工作机制。事实上，相关部门在政策保障上并未形成合力，这给家庭医生签约制度的推行带来一定的掣肘。比如要实现“小病能治”，就需有满足诊疗的基础医疗设施和药品的保障；实现“双向转诊”等签约承诺，不能家庭医生一头热，如在制度设计上没有医保部门通过提高基层医疗卫生机构的报销比例，发挥基本医保引导作用，引导群众主动在基层就诊，服务落实上没有上级医院对家庭医生工作的认可与支持，服务手段上要没有互联网技术的保障，就很难让群众满意。除了政策保障、医疗保障外，还应有技术保障，形成创新和科技引领服务的氛围，推进“互联网+”签约服务，通过区域卫生健康信息平台建设，加快签约服务信息系统建设和应用，实现医疗机构之间、医疗机构内 HIS 系统、健康管理平台之间信息沟通与衔接，运用互联网、手机 APP 等，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等服务，提升群众对签约服务的可及性，增强其体验感。尽管目前家庭医生签约服务中存在政策和制度有待优化、家庭医生能力不足、服务意识不强，家庭医生服务质量不高、未建立良好医患关系、群众认可度有待提升等诸多的问题，但是必须认识到，家庭医生签约服务制度可以应对因慢性非传染性疾病、人口老龄化带来的挑战，实现卫生服务由治疗向健康管理方向的转变，逐级诊疗缓解卫生资源紧张问题，让医疗机构具有努力改善服务的内在动力，实现公共卫生服务的广覆盖。所以不断探索适合中国特色的家庭医生签约服务模式有着很重要的现实意义。参 考 文 献1 卫生计生委关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知 EB0L.2020-05-24.http：/wwwgovcn/xinwen/2016-06/06/content_5079984.htm2 国家卫生健康委，财政部，人力资源和社会保障部，等.关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见 Z.2022.3 常园园，徐鸿彬，乔岩，等.国外家庭医生签约服务及其对我国的启示 J.中国卫生政策研究，2020，13（5）：50.4 叶俊，陈佳豪，李翩翩，等.后疫情时代家庭医生签约服务内容和方式变化研究 J.卫生经济研究，2020，39（5）：82.5 王良晨，葛敏，江萍，等 社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究 J.中国全科医学，2018，21（4）：401（收稿：2023-04-14）（本文编辑：未来）农村卫生202308正文.indd 372023/8/29 14:10:46