妊娠甲状腺疾病诊治指南课题.ppt

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读宁波市妇幼保健院舒立波1.2012年7月出版的中华围产医学杂志刊出妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会共同发布采用推荐条款和问题条款并进的模式推荐条款：目前学术界已经公认或接近公认的意见总结，并给出推荐强度。问题条款：对推荐条款的解释和阐述2.推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊C不作推荐或不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊3.一、妊娠期甲状腺相关指标参考值 1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠112周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。4.指南推荐国内三个单位建立的四个参考值中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th97.5th）试剂公司TSH（mIU/L)FT4(pmol/L)方法T1T2T3T1T2T3DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott0.03-3.600.27-3.800.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche0.05-5.170.39-5.220.60-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法5.美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南推荐：如果实验室无妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值范围，建议参考以下参考值范围：妊娠前三月0.1-2.5 mIU/L；妊娠中期三个月，0.2-3.0 MIU/L；孕晚期三个月，0.3-3.0 MIU/L。6.一、妊娠期甲状腺相关指标参考值 1-2：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th 97.5th（推荐级别A）。妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美国临床生化研究院（NACB）的标准：妊娠妇女样本量至少120例；排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；排除可见或者可以触及的甲状腺肿；排除服用药物者（雌激素类除外）。7.二、临床甲状腺功能减退症2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清 TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理（推荐级别B）。2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，证据肯定，必须给予治疗（推荐级别A）。8.二、临床甲状腺功能减退症2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.12.5 mIU/L，T2期0.23.0 mIU/L，T3期0.33.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。2-5：妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。2-6:已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到妊娠期特异参考值的上限（97.5th）血清FT4在参考值范围之内（2.5th 97.5th）（推荐级别A）。3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗（推荐级别I）。3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗（推荐级别B）。12.三、亚临床甲状腺功能减退症3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗（推荐级别B）。13.四、低甲状腺素血症4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（推荐级别B）。4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗。（推荐级别C）14.四、低甲状腺素血症中国妊娠妇女FT4参考值的第5和10百分位数值(pmol/L)试剂公司T1T2T3方法5th10th5th10th5th10thDPC13.4614.3011.6612.2110.4011.10化学发光免疫分析法Abbott12.9513.1810.4411.0310.3810.92化学发光免疫分析法Roche13.7214.0710.2510.549.579.99电化学发光免疫分析法Bayer12.1012.7010.8011.709.6010.30化学发光免疫分析法15.五、甲状腺自身抗体阳性5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性（推荐级别A）。5-2：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每46周检测一次，在妊娠2632周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗（推荐级别B）。5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别I）16.六、产后甲状腺炎（PPT）6-1:PPT在产后1年内发病，持续612个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，3050%发生PPT（推荐级别A）。6-2:PPT患者甲状腺毒症期不给予ATD治疗。受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短（推荐级别B）6-3:甲状腺毒症期之后，每12个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期（推荐级别B）。17.六、产后甲状腺炎6-4:甲减期给予L-T4治疗，每48周复查一次血清TSH（推荐级别B）。6-5:甲减期持续治疗612个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量（推荐级别C）。6-6:20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（推荐级别A）。6-7:使用L-T4不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生PPT（推荐级别D）。18.七、妊娠期甲状腺毒症 7-1：T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗（推荐级别A）。7-2：血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲状腺功能亢进诊断可以成立（推荐级别A）。SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多、过度刺激甲状腺激素产生有关，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，3060%妊娠剧吐者发生SGH。19.七、妊娠期甲状腺毒症7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（推荐级别A）。7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要在碘治疗结束6个月后妊娠（推荐级别A）。甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.32.5mIU/L水平。甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险；MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。20.七、妊娠期甲状腺毒症7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（推荐级别I）。7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（推荐级别D）。21.七、妊娠期甲状腺毒症7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限（推荐级别B）。7-8：应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每26周监测一次（推荐级别B）。应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。治疗起始阶段每24周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每46周监测一次。22.七、妊娠期甲状腺毒症7-9：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（推荐级别A）。妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：对ATD过敏；需要大剂量ATD才能控制甲亢；患者不依从ATD治疗。推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50100mg/天)行术前准备。23.七、妊娠期甲状腺毒症7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠2024周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（推荐级别B）。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：母亲有活动性甲亢；放射性碘治疗病史；曾有分娩甲亢婴儿的病史；曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢 24.七、妊娠期甲状腺毒症7-11：对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（推荐级别I）。7-12：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，2030mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用（推荐级别A）需监测婴儿的甲状腺功能。25.八、碘缺乏 2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：严重碘缺乏：尿碘5001100g有导致胎儿甲减的危险（推荐级别C）。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应，碘过量持续存在时产生碘脱逸反应。但患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，出现甲减。胎儿甲状腺需要在妊娠36周以后方能发育健全，所以碘过量容易引起胎儿甲减。28.浙江省不同人群尿碘中位数（g/L）儿童(8-10岁)成人孕妇乳母沿海城市189.7(278)160.7(118)123.3(172)139.6(182)沿海农村226.8(262)158.1(199)150.5(159)166.0(156)内陆农村347.2(150)300.9(72)211.4(92)197.4(91)以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估29.四省市（辽宁、福建、浙江、上海）合计孕妇尿碘水平150g/L的人群比例为46%，明显高于尿碘水平500g/L的比例（4%）。沿海地区孕妇碘缺乏的风险较高。在水碘含量低于150g/L的地区，如果食用不加碘食盐，碘缺乏的风险远大于碘过量的风险。以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估30.水碘含量 150g/L地区膳食碘平均摄入量（食用不加碘食盐）样本量平均摄入量(g/d)分布（%）18岁男性22860182.097.20.20.91.618岁女性25663177.097.40.20.91.5孕妇乳母850298.197.50.21.21.1以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估31.水碘含量 150g/L地区膳食碘平均摄入量（食用加碘食盐）样本量平均摄入量(g/d)分布（%）18岁男性22860588.08.13.581.47.018岁女性25663520.510.75.178.95.2孕妇乳母850704.76.98.478.46.4以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估32.浙江省沿海地区居民碘营养状况分析浙江省沿海地区居民碘营养状况分析（毛光明毛光明 等）浙江省沿海地区水碘浓度中位数为浙江省沿海地区水碘浓度中位数为5.7g/L；食用盐盐碘浓度中位数为食用盐盐碘浓度中位数为27.0 mg/kg；沿海居民尿碘中位数为沿海居民尿碘中位数为165.9g/L；尿碘尿碘9mIU/L，FT40.6ng/dL(7.7pmol/L)作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果（推荐级别A）。先天性甲状腺功能减退症（CH）的患病率约为1/30004000。CH的病因包括甲状腺发育不全（占75%）、甲状腺激素合成障碍（占10%）、中枢性甲减（占5%）、新生儿一过性甲减（占10%）。40.十、先天性甲状腺功能减退症 10-3：CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH40kg/m2）11.30岁以上妇女12.服用胺碘酮13.服用锂治疗14.碘放射造影剂暴露的妇女43.指南支持在怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标理由如下：甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。有调查显示：育龄妇女的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%、5.32%和12.96%。我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%；近年来国内外妊娠甲状腺疾病领域的多项研究显示：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；治疗手段（L-T4）经济、有效、安全。44.十一、甲状腺疾病筛查11-3：根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在妊娠前开展甲状腺功能指标筛查（推荐级别B）。45.46.